第五章 重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理課件

第五章

重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握：ICU的監(jiān)測(cè)技術(shù)。熟悉：ICU的患者的護(hù)理。了解：了解ICU的設(shè)置和管理要求第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)病房

----Intensive

Care

Unit，ICU重癥監(jiān)護(hù)病房，又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。

ICU的三要素（三集中）是重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基地，它是由受到專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救措施對(duì)各種重癥患者及并發(fā)癥進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和治療的單位。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理三個(gè)集中配備人員救治對(duì)象高科技和貴重醫(yī)療儀器技術(shù)熟練的專門的醫(yī)生護(hù)士急危重病人集中ICU特點(diǎn)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理一、ICU的設(shè)置總的原則：通道寬敞、電梯便利，方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)；靠近相關(guān)科室如急診科、手術(shù)室，檢驗(yàn)科、血庫(kù)等，便于緊急檢查、治療、手術(shù)等；周圍環(huán)境相對(duì)安靜，室內(nèi)空間足夠大，便于搶救治療并減少患者之間的相互干擾；具備良好的通風(fēng)、采光、消毒條件，以利于感染的控制；各區(qū)域的建筑裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、防火、易清潔的原則。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1、床位：床位占醫(yī)院床位總數(shù)的2%~8%，使用率75%；若全年平均使用率大于85%，則應(yīng)增加床位；每床占地面積15~18m2。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（一）ICU的區(qū)域布局與設(shè)置1.病室設(shè)置：（1）床單元設(shè)置

500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU；ICU床位占全院總床位的2%-8%，有1-2個(gè)單間，便于隔離嚴(yán)重感染、傳染病或病情危重、免疫功能低下者使用多功能床并配備防褥床墊；每張床占地不小于15m2，以20m2為宜；每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳，并設(shè)有設(shè)備吊塔；室內(nèi)應(yīng)有空調(diào)、換風(fēng)機(jī)及中央管道系統(tǒng)，氧氣、負(fù)壓吸引插口2-3個(gè)。每張床的電源插孔不少于20個(gè)。并配有電源自動(dòng)轉(zhuǎn)換裝置。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（2）室溫、通風(fēng)與噪聲要求：調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度（24±1.5）℃，相對(duì)濕度50％-65％。具備良好的通風(fēng)采光，有條件的最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)。白天噪音應(yīng)控制在45dB以下，夜晚在20dB以下。（3）監(jiān)護(hù)站設(shè)置：中心監(jiān)護(hù)站：所有病床的中央地區(qū)病床：呈園型、扇型或T型2.醫(yī)療輔助區(qū)域：治療室、儀器室、出入通道（人、物流分開）、醫(yī)護(hù)辦公室、值班室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室、庫(kù)房。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3.污物處理區(qū)域：清潔室、污廢物處理室和盥洗室，設(shè)置在醫(yī)療區(qū)域的一端，避免污染醫(yī)療區(qū)域。4.醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域：休息室、更衣室、進(jìn)餐室等，與醫(yī)療區(qū)域相對(duì)隔開，避免交叉感染。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理成大急救正在接受治療的患者第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理配有單間，每床占地18-25m2第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理二、ICU的模式

ICU的模式：綜合ICU、?？艻CU、部分綜合ICU；病房設(shè)置：環(huán)形、扇形和長(zhǎng)方形；第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU概況綜合ICU

獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，受院部直接管轄，收治醫(yī)院各科室的危重病人，綜合ICU搶救水平代表全院最高水平。ICU（SICU、ECU、PICU)。分類第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU概況?？艻CU

由臨床二級(jí)科室所設(shè)立的ICU，專門為收治某個(gè)?？莆Ｖ夭T而設(shè)立的，屬于某個(gè)專業(yè)科室。對(duì)搶救本專業(yè)的危重病員有豐富的經(jīng)驗(yàn)(eg:CCU、RCU）。分類第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理?？艻CU：

CCU冠心病ICU(Coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系統(tǒng)疾病ICU(Respiratorydiseasecareunit)CPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房

CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房

IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房3.部分綜合性ICU

ECU急診ICU(emergencycareunit)PICU兒科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理危重癥監(jiān)護(hù)的分類

PICU兒科內(nèi)科ICU

CCU心內(nèi)科SICU外科ICUEICU急診KIC腎內(nèi)NIC神經(jīng)科第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理四、ICU人員組成：（一）人員編制：醫(yī)生與床位的比例為1.5-2:1；護(hù)士與床位的比例要求3-4:1，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和全世界對(duì)ICU的認(rèn)識(shí)加深，ICU護(hù)士成為ICU中最重要的角色！患者的病情變化和調(diào)整治療方案的大量信息來源于護(hù)士的臨床觀察與監(jiān)護(hù)記錄根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員。有條件的醫(yī)院還可配備設(shè)備技術(shù)與維修人員。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU護(hù)士的基本要求良好的職業(yè)道德、過硬的理論知識(shí)、熟練的操作技能、健康的身體狀況ICU護(hù)士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變（綜合）能力最強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理有效獲取知識(shí)的能力

扎實(shí)的操作動(dòng)手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)的觀察力

突出的應(yīng)變能力

情緒的調(diào)節(jié)與自控能力

2.ICU護(hù)士的素質(zhì)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU儀器設(shè)備設(shè)置監(jiān)測(cè)設(shè)備:中心監(jiān)護(hù)儀、床邊監(jiān)護(hù)儀、腦電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、床旁X線機(jī)、B超機(jī)、心電圖機(jī)等。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、支氣管鏡、急救車、急救藥物等。電子升降溫設(shè)備等其他每個(gè)床頭安置有氧氣、負(fù)壓吸引、壓縮空氣、多個(gè)電源插孔等。專用護(hù)理設(shè)備、計(jì)算機(jī)和終端設(shè)備、漏電警報(bào)和保護(hù)裝置。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理二、

ICU的管理（一）ICU的功能：綜合ICU應(yīng)具備的功能是：①心肺腦復(fù)蘇；②呼吸道管理及氧療；③持續(xù)性的生命體征監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；④緊急情況下的心臟臨時(shí)起搏；⑤對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果作出快速反應(yīng)；⑥對(duì)各臟器功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的支持；⑦完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；⑧在患者轉(zhuǎn)送過程中能進(jìn)行生命支持。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU的任務(wù)

是集中多專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)急危重病人和大手術(shù)后的病人進(jìn)行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療、護(hù)理等，防治多器官障礙綜合征的發(fā)生，控制疾病的發(fā)展，維持全身器官的正常功能和內(nèi)環(huán)境，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)，最大限度的挽救病人的生命。提高患者的存活率和生存質(zhì)量。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）ICU的收治范圍（一）收治原則：（1）各種危象、急性的可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。（2）存在各種高危因素，有生命危險(xiǎn)，經(jīng)過加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可能減少傷亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。（3）慢性器官或系統(tǒng)功能不全出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。（4）慢性消耗性疾病及腫瘤的終末期患者以及不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不屬于收治范圍。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)傷、復(fù)合傷理化因素所致危急病癥：中毒、溺水、觸電。嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛各種術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)各種原因?qū)е麓蟪鲅⒒杳?、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)、加強(qiáng)護(hù)理者。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理血氧飽和度儀顱內(nèi)壓測(cè)試儀ICU設(shè)備第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理血?dú)夥治鰞xICU設(shè)備第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

輸液泵注射泵ICU設(shè)備第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理心電圖機(jī)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理CompanyLogo冰毯機(jī)應(yīng)用適應(yīng)范圍：

主要用于全身降溫，應(yīng)用于各種類型的頑固性高熱不退的病人。如中樞性高熱第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理二、管理要求1.組織領(lǐng)導(dǎo)：實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室的管理工作：排班、檢查護(hù)理質(zhì)量，督促醫(yī)囑執(zhí)行情況、文件書寫等

ICU護(hù)士應(yīng)是本學(xué)科中技術(shù)最全面、應(yīng)變（綜合）能力最強(qiáng)，在臨床實(shí)踐及護(hù)理科研方面起重要作用的專職監(jiān)護(hù)人員。要善于學(xué)習(xí)，與醫(yī)生密切配合。ICU護(hù)士要求:有2-3年以上的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)過一定時(shí)間培訓(xùn)的護(hù)士，具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2.管理制度：高水平的管理水平體現(xiàn)在嚴(yán)格的工作制度上。ICU病房管理制度；出入制度、查房制度；藥品管理制度；會(huì)診制度；危重患者搶救制度；交接班制度；查對(duì)制度；消毒隔離制度；清潔衛(wèi)生制度；醫(yī)護(hù)人員教學(xué)、培訓(xùn)和考核制度；儀器使用保管保養(yǎng)制度；差錯(cuò)事故報(bào)告制度；家屬探視制度；知情同意制度等。各種護(hù)理常規(guī)以及各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。各種急救儀器設(shè)備建立檔案，完好備用狀態(tài)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3、設(shè)備、藥品的管理（一）設(shè)備的管理（1）醫(yī)護(hù)人員要熟悉各種儀器的操作，了解儀器的性能和使用的注意事項(xiàng)。（2）專人負(fù)責(zé)儀器的清潔、消毒、定期檢查和維修。一旦發(fā)生故障，要及時(shí)報(bào)告、記錄、由專人負(fù)責(zé)排除故障；搬動(dòng)機(jī)器應(yīng)先關(guān)機(jī)，防震或消除磁場(chǎng)干擾。（3）對(duì)各種儀器、設(shè)備建立檔案，登記造冊(cè)，保存說明書及維修卡。設(shè)備一律不準(zhǔn)外借或挪用。每班均要對(duì)儀器、設(shè)備進(jìn)行交接和記錄。（4）搶救儀器和藥品應(yīng)做到“五定”定人、定位、定數(shù)量、定品種、定期檢查維修以保證應(yīng)急使用。（5）注意“五防”防潮、防熱、防腐蝕、防震、防塵。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）藥品管理

（1）各藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定的基數(shù)，便于應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。（2）根據(jù)藥品種類及性質(zhì)（針劑、內(nèi)服藥、外用藥、劇毒藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥）分別放置、編號(hào)定位存放，每日清點(diǎn)，保證隨時(shí)應(yīng)用，指定專人保管。（3）定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀、變色、過期、藥瓶標(biāo)簽與合內(nèi)藥物不符、標(biāo)簽?zāi)：蛴型扛膭t不得使用（4）凡急救藥品必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，專人管理、定期檢查，編號(hào)排列，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。（5）執(zhí)行救護(hù)任務(wù)后，急救箱內(nèi)藥品由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理三、

ICU的感染管理與控制一、感染概況：ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)（呼吸道感染最常見），病人病情危重，機(jī)體抵抗力低，侵入性操作多導(dǎo)致院內(nèi)感染多發(fā)，做好感染的管理與控制工作，降低ICU院內(nèi)感染是提高搶救成功率的關(guān)鍵。（一）感染類型：1.內(nèi)源性感染：病原體來自于患者本身；2.外源性感染（交叉感染）：環(huán)境中，醫(yī)療器械用品（二）患者感染的主要原因：1.機(jī)體抵抗力減弱：2.機(jī)體解剖屏障受損：機(jī)體皮膚和粘膜的保護(hù)機(jī)制減弱，易發(fā)生感染。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3.侵入性操作多：造成皮膚黏膜損傷，為病原菌繁殖提供了基地，引起肺部感染、尿路感染、菌血癥等4.危重患者集中，容易發(fā)生交叉感染。5.抗菌素應(yīng)用不合理：大量應(yīng)用引起菌群失調(diào)與耐藥菌株生長(zhǎng)與繁殖導(dǎo)致二重感染，給治療造成極大困難。6.病原體的醫(yī)源性傳播：無菌操作不嚴(yán)格；設(shè)備儀器的消毒滅菌不徹底；空氣、物體表面、血液制品、藥物被污染；空間狹小、污物區(qū)清潔區(qū)劃分不明確，無緩沖間等，造成的環(huán)境污染也可成為感染源第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

二、ICU控制感染的管理與措施（一）工作人員管理（1）限制人員出入：（2）嚴(yán)格更衣、換鞋制度、養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣。（3）正確使用手套（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5)力求使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品，定期微生物監(jiān)測(cè)（6）醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)（消毒隔離知識(shí)和技能）。（二）患者管理1.妥善安置患者：感染患者于非感染患者分開，避免交叉感染。2.預(yù)防控制感染措施：重視患者口腔衛(wèi)生，引流液、傷口分泌物、呼吸機(jī)使用者痰液應(yīng)定期培養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理感染并及時(shí)治療。感染性疾病根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)合理使用抗菌素，創(chuàng)傷性治療和監(jiān)測(cè)如病情允許應(yīng)盡早停止。（三）探視管理：原則上取消陪伴并減少探視，探視時(shí)間每天30min左右。注意防護(hù)。（四）環(huán)境管理：定期清潔消毒、開窗通風(fēng)。每日空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)有記錄。室內(nèi)采用濕式清掃，防止塵灰飛揚(yáng)。各種鮮花/植物不應(yīng)帶入清潔區(qū)（五）物品管理：醫(yī)療儀器的清潔及消毒，患者的生活用品保持清潔定期消毒。病人轉(zhuǎn)出進(jìn)行終末消毒，特殊感染患者用品應(yīng)分開處理，敷料及時(shí)焚燒。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（六）醫(yī)療操作流程管理

各種醫(yī)療護(hù)理操作，深靜脈置管、導(dǎo)尿、氣管插管、放置各種引流管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作。保持引流通暢，引流系統(tǒng)密閉，減少頻繁更換而導(dǎo)致污染機(jī)會(huì)。每日對(duì)放置的導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，盡早拔管。（七）廢物與排泄物管理做好自身防護(hù)，防止體液接觸暴露和銳器傷醫(yī)療廢物按要求分類放置、規(guī)范化處理。（八）監(jiān)測(cè)與監(jiān)督應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，管理人員應(yīng)經(jīng)常巡視ICU監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

第二節(jié)ICU的監(jiān)測(cè)技術(shù)危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)：是指利用先進(jìn)的、精密的醫(yī)療設(shè)備對(duì)危重癥患者進(jìn)行心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、水電解質(zhì)與酸堿平衡狀況等的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)所得監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，從而有效反映出危重癥患者臟器功能和內(nèi)環(huán)境狀況，為臨床診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。達(dá)到挽救生命，治愈疾病的目的。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（36.3~37.2）肛溫37.5℃腋溫36.7℃（36.5~37.7）（36.0~37.0）一、體溫監(jiān)測(cè)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理正常體溫的生理變化晝夜：2-6時(shí)最低，14-20時(shí)最高，波動(dòng)范圍不超過1℃年齡：嬰幼兒＞成年＞老年性別：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后體溫升高其他：環(huán)境、情緒第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理舌下熱窩閉口，勿咬方法：時(shí)間：3min口溫

體溫測(cè)量的部位和方法第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理先擦干腋窩，再放體溫計(jì)水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊腋溫

方法：時(shí)間：7-10min第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理肛溫：接近中心溫度，臨床應(yīng)用較多，但易受糞便影響。

方法：時(shí)間：3min適用：嬰幼兒、昏迷

潤(rùn)滑，將肛表水銀端插入3~4cm，手扶第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理食管溫度：電極放在咽喉部或食管的下端鼻咽部：測(cè)得腦部的體溫。耳膜：側(cè)溫電極放在外耳道內(nèi)鼓膜上，與腦溫接近。平均皮膚溫度：反映末梢循環(huán)狀態(tài)。通過臨床長(zhǎng)期觀察，大腿內(nèi)側(cè)皮膚溫度與平均皮膚溫度非常接近，故現(xiàn)在常規(guī)將皮膚溫度探頭置于大腿內(nèi)側(cè)。皮膚溫度易受環(huán)境溫度的影響，在穩(wěn)定的環(huán)境溫度下進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測(cè)十分重要。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理紅

外

線

溫

度

儀體溫監(jiān)測(cè)的方法第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)的方法連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫設(shè)備第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理溫度監(jiān)測(cè)探頭

食道溫度探頭(帶食道聽診器)皮膚溫度探頭鼓室溫度探頭

帶溫度探頭的Foley

導(dǎo)尿管通用型溫度探頭56第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

監(jiān)測(cè)和護(hù)理體溫護(hù)理（監(jiān)測(cè)）體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。有否并發(fā)癥的發(fā)生，一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在34～35℃之間，若低于30℃，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。每30分鐘測(cè)溫一次。物理降溫的實(shí)施使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫速度以1～1.5℃/h為宜，3～4小時(shí)即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)，應(yīng)避免病人凍傷。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理危重病人與體溫變化（一）體溫過高發(fā)熱使神經(jīng)肌肉興奮性↑，導(dǎo)致病人煩躁、譫妄、幻覺和驚厥，發(fā)熱使代謝↑，加重機(jī)體消耗，對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎功能都有不利影響。（二）體溫過低在低溫狀態(tài)下，應(yīng)急反應(yīng)、免疫和造血、循環(huán)呼吸以及肝、腎功能都發(fā)生明顯障礙，低溫對(duì)機(jī)體極為不利，應(yīng)注意觀察。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（三）臨床意義正常情況下，溫差應(yīng)小于2℃，連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度和中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否減少或改善的有價(jià)值的指標(biāo)，對(duì)于判斷預(yù)后、療效；輔助、指導(dǎo)臨床診斷；預(yù)防醫(yī)療失誤以及對(duì)病人進(jìn)行治療有很重要的意義。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

（一）護(hù)理觀察臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①心律、心率、心音變化；動(dòng)脈血壓變化；②呼吸困難和發(fā)紺的程度，有無氣促、氣急、胸痛、咯血等癥狀；③意識(shí)和表情；④尿量顏面、口唇、肢端的色澤及溫度。（二）心電監(jiān)測(cè)

目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別和確診各種心律失常。意義：

1、持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷致命性心律失常及其先兆；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心肌梗死。

2、指導(dǎo)臨床抗心律失常治療

3、指導(dǎo)其他可能影響心電活動(dòng)的治療

4、監(jiān)測(cè)和處理電解質(zhì)紊亂

5、估計(jì)起搏器功能；

6、手術(shù)前后監(jiān)護(hù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理監(jiān)測(cè)種類：心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和心電圖監(jiān)測(cè)儀、動(dòng)態(tài)ECG儀、遙控ECG監(jiān)測(cè)儀。床旁監(jiān)護(hù)儀還有“回憶”和“凍結(jié)”的功能方便定期進(jìn)行分析。1、應(yīng)用范圍：心電圖：主要反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng)，對(duì)各種類型的心律失常和傳導(dǎo)阻滯，具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，特異性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和實(shí)用的方法。心電監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)閱讀長(zhǎng)時(shí)間記錄的常規(guī)體表心電圖。為操作簡(jiǎn)便，通常采用簡(jiǎn)化的心電圖導(dǎo)聯(lián)來代替體表心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1.

床邊心電監(jiān)護(hù)儀ICU病房應(yīng)配有多功能床邊監(jiān)護(hù)儀。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由中央監(jiān)護(hù)儀和床邊監(jiān)護(hù)儀組成。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號(hào)可以通過導(dǎo)線、電話線或遙控輸入中心監(jiān)護(hù)儀。中心或床邊心電圖監(jiān)測(cè)具有以下功能：①顯示、打印和記錄心電圖波形及心率數(shù)字。②一般都設(shè)有心率上下限報(bào)警的視聽裝置。報(bào)警同時(shí)可記錄和打印。③圖像凍結(jié)功能，可使心電圖波形顯示停止，以供仔細(xì)觀察和分析。④數(shù)小時(shí)至24小時(shí)的趨向顯示和記錄。⑤通過阻抗法原理，胸部安置的心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)電極在監(jiān)測(cè)心電圖的同時(shí)可獲得呼吸活動(dòng)曲線及呼吸頻率。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2．動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀（Holter心電監(jiān)測(cè)儀）可通過胸部皮膚電極描記日常活動(dòng)者24小時(shí)1～2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖，然后將記錄磁帶進(jìn)行快速回歸分析，把異常心電圖和日?；顒?dòng)的量、時(shí)間及出現(xiàn)的自覺癥狀相聯(lián)系，便于在動(dòng)態(tài)中觀察ECG，了解一些不易察覺的短暫異常。主要用于冠心病和心律失常的診斷，也可用于監(jiān)測(cè)起搏器功能，尋找暈厥原因及觀察應(yīng)用抗心律失常藥物的效果。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3．遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀該監(jiān)測(cè)儀不需用導(dǎo)線與心電監(jiān)護(hù)儀相連，患者隨身可攜帶一個(gè)發(fā)射儀器，遙控半徑一般為750px，中心臺(tái)可同時(shí)監(jiān)測(cè)4～6個(gè)病人。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理多功能監(jiān)護(hù)儀能對(duì)病人進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感覺器官一時(shí)不能察覺或來不及察覺的危急情況，使病人得到及時(shí)搶救，在降低死亡率、減少并發(fā)癥、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量上發(fā)揮了確切的功效。顯示器——直接觀察實(shí)時(shí)心電信號(hào)、呼吸波、心跳及呼吸頻率、體溫、血氧飽和度。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理心電監(jiān)測(cè)的導(dǎo)聯(lián)選擇與連接方法第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理心電電極的位置與連接推薦的電極的位置對(duì)角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理心電圖描記導(dǎo)聯(lián)和電極安放位置第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理正常心電圖第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床患者的觀察與治療提供數(shù)字依據(jù)，是重癥監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要手段。

分類:分為無創(chuàng)傷和有創(chuàng)傷二大類。適應(yīng)癥：各種危重患者包括:HR、BP、動(dòng)脈血壓、CVP、肺動(dòng)脈壓和CO（心輸出量）的監(jiān)測(cè).（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)脈搏、血氧飽和度無創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈插管

有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓血乳酸混合靜脈血氧飽和度

免疫功能紊亂期第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1、心率（HR）（1）正常值:成人安靜時(shí)HR在60-100次/分.（2）臨床意義判斷心輸出量=每搏輸出量(SV)×(HR)HR>160/分-心室舒張期縮短-心室充盈不足-SV減少-CO減少.HR＜50/分-心搏次數(shù)減少-CO減少.計(jì)算休克指數(shù)=HR/SBP(正常0.5，當(dāng)=1時(shí)提示失血量占血容量的20％—30％，>1時(shí)提示失血量占血容量的30％—50％。估計(jì)心肌耗氧（MV02）：HR×SBP的乘積反應(yīng)了MV02情況，正常值12000。若>12000，心肌負(fù)荷增加，MV02增加。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2、動(dòng)脈血壓（1）影響血壓的因素包括五方面：CO、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。血壓能反應(yīng)循環(huán)功能，但不是唯一指標(biāo)。因?yàn)榻M織灌注壓取決于血壓和周圍血管阻力兩個(gè)因素，若血管收縮，阻力增高，血壓雖高而組織血流卻減少。故判斷循環(huán)功能不能單純追求較高的血壓，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理SBP：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓

DBP：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓

MAP：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注的指標(biāo)

MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)

正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響。知識(shí)鏈接P46動(dòng)脈插管測(cè)壓

循環(huán)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)意義第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（2）測(cè)量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):自動(dòng)化無創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)便適應(yīng)癥廣動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法：有創(chuàng)測(cè)壓方法

(1)動(dòng)態(tài)測(cè)定SBP.DBP和MAP,以利判斷心功能

(2)便于測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于血管痙攣、休克、CBP病人可靠

缺點(diǎn)：形成血腫、血栓。動(dòng)脈穿刺常用部位:橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理預(yù)防動(dòng)脈栓塞形成的措施：注意無菌操作。減少動(dòng)脈損傷。連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗。套管針不宜太粗。末梢循環(huán)欠佳時(shí)，應(yīng)立即拔出套管針。導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過4天。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為5cmH2O－12cmH2O（0.49-1.0kpa）CVP由四部分組成：右心室充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓、靜脈外壁壓、靜脈毛細(xì)血管壓因此CVP的大小與血容量、靜脈張力和右心功能有關(guān)。不能反映左心功能。是評(píng)估右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

左鎖骨下靜脈置管循環(huán)監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理正常值臨床意義

CVP<5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷；應(yīng)減慢或停止輸液，給以強(qiáng)心利尿劑治療。CVP>20cmH20提示充血性心力衰竭。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析在臨床上對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系中心靜脈壓血壓提示意義降低降低

有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常

容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性低

嚴(yán)重心功能不全或心包壓塞正常降低心功能不全或血容量不足可予補(bǔ)液試驗(yàn)CVP正常值：5-12cmHg第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動(dòng)CVP測(cè)壓第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

圖8：cvp的測(cè)定裝置測(cè)壓：①轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。②調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。③調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理嚴(yán)重創(chuàng)傷各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。需要長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。需接受大量快速輸血補(bǔ)液的病人。CVP監(jiān)測(cè)2.適應(yīng)癥第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理肝素液配置：肝素100mg/支加入0.9%生理鹽水1000ml中，相當(dāng)于12．5IU/ml。將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排盡管內(nèi)空氣后備用。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理CVP測(cè)壓注意事項(xiàng)

（1）正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動(dòng)脈或軟組織。（2）調(diào)節(jié)零點(diǎn)將換能器或玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間腋中線水平（右心房）。（3）確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)通暢無疑血和空氣,管道無扭曲等。（4）加強(qiáng)管理,嚴(yán)格無菌操作。每日消毒。（5）對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的病人，測(cè)壓時(shí)應(yīng)暫停使用呼吸機(jī)。（6）測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理中心靜脈壓并發(fā)癥與防治(1)感染：CVP置管后感染率約為2％--10％。穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)護(hù)理，每日稀肝素沖管。(2)出血和血腫：穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈易致血腫，應(yīng)作局部壓迫。(3)其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包填塞和神經(jīng)損傷。因此，預(yù)防措施的關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理4、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(漂浮導(dǎo)管應(yīng)用)

將漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）經(jīng)靜脈（如右頸內(nèi)、股靜脈）→上腔或下腔靜脈→右房→右室→肺動(dòng)脈主干→左或右肺動(dòng)脈分支→肺小動(dòng)脈，即肺動(dòng)脈插管（PAC）。通過該導(dǎo)管可測(cè)CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（又稱PCWP）是評(píng)估左心前負(fù)荷和右心后負(fù)荷的指標(biāo)，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，來評(píng)價(jià)心、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。從而指導(dǎo)臨床。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理應(yīng)用電極導(dǎo)管可進(jìn)行心臟電生理研究、行心內(nèi)臨時(shí)起搏、供經(jīng)中心靜脈及肺動(dòng)脈用藥途徑，是心臟病和休克患者診斷和治療、病情觀察和療效考核的較為準(zhǔn)確的方法之一第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理Swan－Ganz導(dǎo)管的作用測(cè)量肺動(dòng)脈壓氣囊充氣時(shí)測(cè)量肺動(dòng)脈嵌壓測(cè)量右心房壓力（中心靜脈壓）通過溫度稀釋法測(cè)量心輸出量通過光纖法測(cè)量混合血氧飽和度（SvO2），第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理漂浮導(dǎo)管應(yīng)用第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管全長(zhǎng)110cm，每

10cm有一刻度，氣囊距導(dǎo)管頂端約lmm，可用0．8～lml的空氣或二氧化碳?xì)獬涿洠涿浐蟮臍饽抑睆郊s

13mm，導(dǎo)管尾部經(jīng)一開關(guān)連接一lml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，此為雙腔心導(dǎo)管。三腔管是在距導(dǎo)管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監(jiān)測(cè)。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測(cè)定，此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理臨床意義：正常值6-12mmHg。

>18mmHg，說明左心功能不全、急性心源性肺水腫；

<6mmHg，表示體循環(huán)血量不足；

12<PAWP<18mmHg，是診斷急性肺損傷和ARDS的重要指標(biāo)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理肺小動(dòng)脈契壓監(jiān)測(cè)適用癥：ARDS、循環(huán)功能不穩(wěn)定病人、急性心肌梗死、區(qū)分心源性肺水腫。指導(dǎo)治療和觀察治療效果。并發(fā)癥防治：心律失常、氣囊破裂、血栓形成和栓塞、肺栓塞、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、肺出血和肺動(dòng)脈破裂、感染。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理5、心排出量（CO)的監(jiān)測(cè)心排出量：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理臨床意義:正常值：4-8L/minCO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，可判斷心臟功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，診斷心力衰竭和低心排綜合征、估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)治療(輸血、補(bǔ)液、心血管用藥、通過CO計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù))。方法：有創(chuàng)溫度稀釋法測(cè)定。無創(chuàng)有心肌阻抗血流圖,超聲心動(dòng)圖等.第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理方法也稱作溫度稀釋法，測(cè)量原理是由鎖骨下靜脈插入漂浮導(dǎo)管，進(jìn)入右心房、右心室到肺動(dòng)脈。導(dǎo)管前端有溫度傳感器，經(jīng)導(dǎo)管向右心房注入一定量的冷生理鹽水或5％葡萄糖水，一般抽取10ml4℃滅菌冰鹽水，在10s內(nèi)恒速推入，以提高準(zhǔn)確性。臨床上可采用連續(xù)測(cè)量3次求其平均值，血液和生理鹽水或葡萄糖水混合后發(fā)生溫度變化，分別測(cè)量出指示劑在右心房和肺動(dòng)脈的溫差和傳導(dǎo)時(shí)間，得到心排血量計(jì)算描記－時(shí)間溫度曲線的面積，從而計(jì)算心排血量及其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

三、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸監(jiān)測(cè)概念呼吸監(jiān)測(cè)的主要目的是對(duì)患者的呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸功能狀態(tài)、呼吸障礙的類型與嚴(yán)重程度作出判斷，了解危重患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化，便于病情觀察和調(diào)整治療方案及對(duì)呼吸治療的有效性做出合理的評(píng)價(jià)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理呼吸功能監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)護(hù)中極重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)時(shí)，病人的通氣功能、氧的傳遞、血流動(dòng)力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力是四項(xiàng)最基本的內(nèi)容。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理呼吸功能的監(jiān)測(cè)意義呼吸監(jiān)測(cè)的最終目的是防止低氧血癥和高碳酸血癥。將血?dú)夥治雠c肺功能測(cè)定相互結(jié)合用于呼吸監(jiān)測(cè)具有重要的實(shí)用價(jià)值,也是一個(gè)需要加以重視的問題。能夠在床邊測(cè)定的指標(biāo)最適合于危重患者的監(jiān)測(cè)。正常成人12-18次/min,新生兒40次/min,如果成人呼吸頻率<6/min或>35次/min均提示呼吸功能障礙。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

呼吸運(yùn)動(dòng)的變化反映了呼吸中樞功能、呼吸肌功能、胸廓的完整性、肺功能、循環(huán)功能的好壞.

1.呼吸頻率(RR):是呼吸功能監(jiān)測(cè)的最基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,反映患者通氣功能及呼吸中樞的興奮性.指每分鐘呼吸的次數(shù)。正常成人呼吸頻率12-18次/分.

2.呼吸節(jié)律：常見的呼吸節(jié)律改變，如哮喘性呼吸、潮式呼吸間斷呼吸、抑制性呼吸。(一)呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）呼吸功能測(cè)定1．肺容量的監(jiān)測(cè)

（1）潮氣量（VT）指平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體量。成人潮氣量400-500ml(約5-7ml/kg),臨床上VT增加:多見于中樞神經(jīng)性疾病，酸血癥所致的過度通氣；VT降低:多見于間質(zhì)性肺水腫、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1．肺容量的監(jiān)測(cè)（2）肺活量（VC）正常肺活量為30-80ml/kg，臨床上VC<15ml/kg即為氣管插管、氣管造口或應(yīng)用呼吸機(jī)指征.VC>15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指征之一。臨床上任何引起肺實(shí)質(zhì)損害的疾??；胸廓活動(dòng)度減低、膈肌活動(dòng)受限制或肺擴(kuò)張受限制的疾病均可使VC降低。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（3）功能殘氣量(FRC)

是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量，可衡量肺泡是否通氣過度，正常值約為40ml/kg,其比值20一30％．FRC有氣體緩沖作用，使肺泡氧分壓在呼吸周期中保持相對(duì)恒定，限制性肺疾患使FRC↓。體位改變會(huì)影響FRC

的值。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2、通氣功能監(jiān)測(cè)（1）每分鐘通氣量（V或VE）：平靜呼吸時(shí)每分鐘吸入或呼出的氣量。正常值男性6.6L/min，女性4.2L/min。一般地說超過10升／分為通氣過度，低于3升／分為通氣不足。

（2）每分肺泡通氣量（VA）：在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量.

正常值70ml/s.當(dāng)潮氣量不足時(shí)，機(jī)體為了維持PaCO2在正常范圍內(nèi)，必須增加呼吸頻率予以代償，但由于呼吸頻率增快，無效腔量增加，呼吸做功也明顯增加，反而使VA減少。可見對(duì)肺換氣而言，淺而快的呼吸是不利的。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（3）最大通氣量（MVV）：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常值：男性104L/分，女性82.5L/分。（4）用力肺活量（FVC）亦稱時(shí)間肺活量，為深吸氣后再用最快是速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量。正常值1秒率88%，2秒率96%，3秒率99%。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理生理無效腔：是指口、鼻、咽、喉、氣管、支氣管等，無氣體交換的呼吸道空間。成人約150ml。

生理無效腔（Vd/Vt（潮氣量））臨床意義：

Vd/Vt的比值有助于了解死腔通氣量，協(xié)助肺血管疾病診斷和評(píng)價(jià)。

適用范圍：

①肺栓塞、休克等肺血流量減少性疾病。

②肺氣腫、肺結(jié)核、肺囊腫等肺血管床破壞性疾病。

③機(jī)械通氣時(shí)呼吸監(jiān)護(hù)。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理(四)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)與酸堿平衡監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪桥R床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌驇椭_定酸堿平衡，確定氧合作用（動(dòng)脈PO2可以幫助我們了解氣體交換的效率）診斷和確立呼吸衰竭的嚴(yán)重程度（PCO2可以幫助我們了解病人通氣情況）指導(dǎo)治療，比如對(duì)COPD患者進(jìn)行氧療或無創(chuàng)通氣治療時(shí)或?qū)μ悄虿⊥Y酸中毒患者進(jìn)行治療時(shí)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理血液氣體分析有助于對(duì)呼吸狀態(tài)進(jìn)行全面而精確的分析，評(píng)價(jià)治療效果，并參考調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。血液氣體分析已成為ICU病房常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。而酸堿失衡是多種疾病發(fā)展的共同通道，因此血?dú)夥治雠c酸堿參數(shù)監(jiān)測(cè)，對(duì)早期診斷，早期治療均極為重要。

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)

測(cè)量參數(shù)——四個(gè)參數(shù)組1.pH/血?dú)猓簆H、pCO2

、pO2

2.血氧：tHb、sO2、FO2Hb、FCOHb、FMetHb3.電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-

、Ca2+

4.代謝物：Glu、Lac、Bil衍生參數(shù)——測(cè)量參數(shù)計(jì)算或估計(jì)得到默認(rèn)參數(shù)——體溫37℃，吸氧量FiO221%，RQ0.86等第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理一、血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)

1．動(dòng)脈血酸堿值（PH）

代表體液或細(xì)胞外液的氫離子濃度。正常值范圍：

7．35-7.45(平均7．40)。臨床意義：

PH>7．45，表示堿中毒(堿血癥)；

PH<7．35，表示酸中毒(酸血癥)。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2.動(dòng)脈血CO2分壓(PaC02)

指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的CO2分子所產(chǎn)生的張力。正常值范圍：35—45mmHg,

平均40mmHg．臨床意義：PaC02反映肺泡通氣量，是一個(gè)呼吸性的酸堿指標(biāo)．當(dāng)過度通氣時(shí)，C02排除增多，PaC02↓提示呼吸性堿中毒；通氣不足時(shí)，C02潴留，PaC02↑提示呼吸性酸中毒．是診斷Ⅱ型呼衰必備的條件。

血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3.動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值范圍：80—100mmHg意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度;診斷呼吸衰竭;診斷酸堿失衡的間接指標(biāo).90—60mmHg輕度缺氧

60—40mmHg中度缺氧

40—20mmHg重度缺氧根據(jù)此指標(biāo)判斷缺氧程度要考慮年齡因素，PO2=102一0.33×年齡血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理4．動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)是指血液中血紅蛋白在一定氧分壓下與氧結(jié)合程度的百分比，即血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)．由Pa02．氧離曲線．氧和血紅蛋白量決定．可以反映肺功能狀態(tài)。正常值范圍：Sa02為96％—100％．PaO2和SaO2反映機(jī)體呼吸功能狀態(tài)及缺氧的程度，有利于判斷病情及指導(dǎo)給氧治療．血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理5、動(dòng)脈血氧含量指每升動(dòng)脈全血中含氧的mmol數(shù)或每分升動(dòng)脈血含氧的ml數(shù)。它是紅細(xì)胞和血漿中含氧量的總和，包括HbO2中結(jié)合的氧和物理溶解氧兩部分。正常范圍：8.55～9.45mmol/dl(16～20ml/dl)

CaO2降低表示缺氧，當(dāng)＜15m1(V01)％表示呼吸衰竭，貧血時(shí)CaO2降低，但SaO2與PaO2可正常。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

5、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)和實(shí)際碳酸氫根(AB)：是全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（T37℃、PaCO2mmHg）所測(cè)得的血漿HCO-3含量。

正常范圍：22—27mmol／L

平均24mmol／L．意義：AB>SB,說明高碳酸血癥；

AB<SB說明低碳酸血癥。

SB是判斷代謝因素的指標(biāo)，在代酸中毒時(shí)↓

在代堿中毒時(shí)↑血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

6．剩余堿(血)：是指在37度，Hb完全氧合的情況下，將全血標(biāo)本滴定至pH=7.4時(shí)，所需加入的酸或堿的量．用酸滴定的量，BE以正值表示；用堿滴定的量，BE以負(fù)值表示．意義：BE不受呼吸的影響，可以反映血中量較正常增高或減少的程度，為一單純反映代謝性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)．正常值±3mmol/L臨床可據(jù)此決定補(bǔ)堿量．BE>3表示代謝性堿中毒；BE<-3表示代謝性酸中毒。血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理7．緩沖堿(BB)：指血液中具有緩沖作用的陰離子總和．血漿緩沖堿主要是HC03-，其次是血漿蛋白，全血緩沖堿還包括血紅蛋白及磷酸鹽．正常范圍：45—55mmol／L。

意義：BB↑為代謝性堿中毒,或呼酸代償。

BB↓為代謝性酸中毒,或呼堿代償。血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

酸堿失衡分析的三要素：pH、PaCO2、HCO3-。根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥。根據(jù)HCO3-與PaCO2變量關(guān)系，確定有無復(fù)合性酸堿失衡。代償?shù)臅r(shí)間。代償?shù)南薅取Ｋ釅A失衡判斷方法第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同

酸中毒

呼吸性

pH

↓

PaCO2

↑

酸中毒

代謝性pH

↓

PaCO2

↓

堿中毒

呼吸性

pH

↑

PaCO2

↓

堿中毒

代謝性

pH

↑

PaCO2

↑第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理(一)單純型1.代謝性酸中毒2.代謝性堿中毒3.呼吸性酸中毒*4.呼吸性堿中毒*(二)二重混合型1.呼酸+代酸*2.呼酸+代堿3.呼堿+代酸*4.呼堿+代堿5.高AG型代酸+代堿酸堿失衡的種類：(三)三重混合型1.呼酸+高AG型代酸+代堿2.呼堿+高AG型代酸+代堿第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

AG（陰離子間隙）指血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子（UC）的差值。正常值是12±2mmol/L。AG可增高也可降低，但增高意義較大，多以AG>16mmol/L作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的界限。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

實(shí)際病例的血?dú)庠\斷

例1：肺部感染，pH7.290，PaCO260.3mmHgBE<-0.5mmol／L，AB28.2mmol／L，SO289.5%，PO263.8mmHg

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理表示急性呼吸性酸中毒,輕度缺氧.第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理例2：胸外科術(shù)后，pH7.627、PaCO217.9mmHg、BE1mmol／L，AB18mmol／L第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理表示急性呼吸性堿中毒.第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理例3慢性呼吸衰竭機(jī)械通氣后

pH7.649PaCO226mmHg、

BE10mmol／LAB27.7mmol／LSO2100%PO276.8mmHg第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒.第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理一、計(jì)算AG：判定是否有AG↑型代酸

AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，當(dāng)AG>17，提示有代酸二、HCO3-與PaCO2的變化方向

（一）HCO3-與PaCO2呈反向變化，則判定為雙發(fā)，且不需要經(jīng)代償公式計(jì)算。

（二）HCO3-與PaCO2呈同向變化，則需要判斷原發(fā)、繼發(fā)因素，且需要經(jīng)代償公式計(jì)算。

1、pH改變方向

2、HCO3-與PaCO2的變化方向或變化百分率

3、患者病史第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析是否準(zhǔn)確，以及最終是是否正確處理患者的關(guān)鍵因素。一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果，比沒有結(jié)果更糟糕！第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理完整填寫化驗(yàn)單--

注明體溫患者體溫對(duì)測(cè)定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測(cè)量值校正到患者的實(shí)際溫度（測(cè)量室的穩(wěn)定為37度）

PaO2PaCO2

pH體溫高于37℃時(shí)，體溫每

1℃

7.2%

4.4%

0.015體溫低于37℃時(shí)，體溫每

1℃

7.2%不明顯不明顯第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

四、腦功能的監(jiān)測(cè)腦功能的監(jiān)測(cè)能反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，尤其是昏迷病人，對(duì)于早期診斷顱內(nèi)血腫，鑒別原發(fā)與繼發(fā)腦干損傷，有效的治療顱內(nèi)壓升高和判定預(yù)后等方面具有重要的臨床意義。一、護(hù)理觀察意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）格拉斯哥評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)估。瞳孔（單或雙側(cè)散大、縮小、不等大）語言（失語、失讀、失寫）；生命體征：第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理腦神經(jīng)（12對(duì)）；運(yùn)動(dòng)（肌張力、肌萎縮、癱瘓、抽搐、震顫）、感覺（疼痛）、反射（生理、病理反射）、腦膜刺激征（頸部有無抵抗、克氏征是否陽(yáng)性），通過上述檢查可了解大腦和腦干的功能狀態(tài)，以及腦功能障礙的部位、性質(zhì)和程度，顱內(nèi)外疾病對(duì)腦功能障礙的相互關(guān)系。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

顱內(nèi)壓系指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上的壓力，

在正常生理情況下，顱內(nèi)三大內(nèi)容物腦組織、腦脊液和血液，其總?cè)萘渴墙诤愣ú蛔兊模虼?，顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)的調(diào)節(jié)就成為腦血流量和腦脊液之間的平衡，其中一個(gè)體積增加，需要另一個(gè)體積縮減來協(xié)調(diào)。當(dāng)某種原因?qū)е嘛B內(nèi)容物增加而不能用其它部分減少來代償時(shí)，就可引起顱內(nèi)壓增高。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1.正常成人平臥時(shí)顱內(nèi)壓為10-15mmHg。

輕度增高15-20mmHg；中度增高20-40mmHg；重度增高>40mmHg。

2、測(cè)壓方法：開放性和閉合性兩種；部位：腦室內(nèi)測(cè)壓；硬膜外測(cè)壓；腰部蛛網(wǎng)膜下腔測(cè)壓；纖維導(dǎo)管顱內(nèi)測(cè)壓；

3、影響顱內(nèi)壓的因素：PaCO2；PaO2，其它方面：BP、CVP、T第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（1）腦脊液增加：腦脊液分泌增加、腦脊液循環(huán)受阻以及腦脊液吸收障礙都會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液增多，顱內(nèi)壓增高。（2）動(dòng)脈二氧化碳分壓：二氧化碳是控制腦血流的主要內(nèi)在因素。有直接擴(kuò)張血管的效應(yīng)，彌散到細(xì)胞內(nèi)較氧為快。二氧化碳進(jìn)入腦細(xì)胞后使其pH發(fā)生改變，這很可能是它使腦血管擴(kuò)張的基本原理。二氧化碳分壓每上升0.13kPa（1mmHg）時(shí)，腦血流量約增加2ml。二氧化碳分壓下降時(shí)，腦血管收縮力增加，腦血流量減少。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（3）腦血流量腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓—平均顱內(nèi)壓

腦血流與腦灌注壓成反比，顱內(nèi)壓增高或血壓下降都使腦灌注壓降低，顱內(nèi)壓降低時(shí)腦灌注壓增加，腦血管阻力也增加。

4、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓改變,幫助診斷，早期予以處理。可有效地降低了顱內(nèi)高壓，減少了并發(fā)癥的產(chǎn)生，對(duì)提高患者日常生活能力、改善預(yù)后有積極意義。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

（2）指導(dǎo)治療和判斷病情，通過顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有助于觀察各種降壓治療的效果和評(píng)估預(yù)后。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

三、腦電圖監(jiān)測(cè)腦電圖是通過腦電圖描記儀將腦自身微弱的生物電放大記錄成為一種曲線圖，以幫助診斷疾病的一種現(xiàn)代輔助檢查方法.通過腦電活動(dòng)的波形、波幅、頻率的變化，了解大腦的功能狀態(tài)。當(dāng)腦組織發(fā)生病理或功能改變時(shí)，這種曲線即發(fā)生相應(yīng)的改變，從而為臨床診斷、治病提供依據(jù)。通過腦電圖監(jiān)測(cè)可以判定腦早期的缺血、缺氧，幫助局限性病變定位，對(duì)某些疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估都有著重要的價(jià)值。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（四）腦血流圖監(jiān)測(cè)腦血流圖自動(dòng)分析診斷系統(tǒng)，是利用電阻變化的原理，描記隨心臟跳動(dòng)而變化的腦血流波動(dòng)圖形。腦血流圖比較能夠客觀地反映腦血管的血流供應(yīng)狀況，緊張度和血管的彈性變化，對(duì)判斷腦血管病有一定的參考價(jià)值。非常適合于腦血管的病理、生理研究及臨床疾病的診斷。腦部占位病變、腦血管瘤、腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足、血管性頭痛以及其他影響血液回流功能的各種疾患的鑒別診斷及療效觀察，病情預(yù)后判斷等。Doppler血流測(cè)定：直接反映病變部位的狹窄程度第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理.腦電阻(REG)檢查廣泛應(yīng)用于臨床，判斷腦血管和腦功能狀態(tài)，有一定的臨床意義。一般認(rèn)為頭部阻抗波2/3來自顱內(nèi)血流，1/3來自顱外血流。故REG變化主要受顱內(nèi)動(dòng)脈血流的影響。它主要反映腦血管的血流充盈度，動(dòng)脈壁彈性和血流動(dòng)力學(xué)變化。2.Doppler血流測(cè)定為非創(chuàng)傷性的監(jiān)測(cè)方法，只需將探頭置于所測(cè)部位，即能以聲音反映或用熒光屏顯示局部血流情況。由于檢測(cè)手段和方法不斷改進(jìn)。目前發(fā)展的Doppler超聲彩色顯像定量血流儀，對(duì)受檢動(dòng)脈呈彩色顯像，直接反映病變部位和狹窄程度。其它腦功能監(jiān)測(cè)方法還有地形圖，腦誘發(fā)電位及CT、磁共振等。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

五、腎功能監(jiān)測(cè)腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，通過持續(xù)和間斷地監(jiān)測(cè)腎功能，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理腎臟方面的并發(fā)癥尤為重要。檢查血清肌酐和尿素含量，記錄每小時(shí)或24小時(shí)尿量，結(jié)合尿比重、pH值及蛋白定量來判斷當(dāng)日腎功能.第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理尿量

尿量是監(jiān)測(cè)腎功能變化最直接的指標(biāo)，能較好地反映腎臟的血流灌注情況，因而可間接反映心排血量的變化。正常成人24小時(shí)尿量約1000-2000ml,平均1500ml。少尿：？無尿：？是腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml。夜間尿量>750ml；腎功能不全的早期表現(xiàn)。最高尿比重低于1.018，提示腎臟濃縮功能不全。電解質(zhì)失衡的觀察：血清鉀濃度高于5.5mmol/L為高鉀血癥，是急性腎衰竭少尿期的主要表現(xiàn)之一，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖、心率的變化。腎功能監(jiān)測(cè)第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理[參考值]正常人尿量為1000～2000ml／24h，平均1500ml。24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml稱少尿；24小時(shí)尿量少于l00ml稱為無尿；是腎衰竭的診斷依據(jù)。24小時(shí)尿量多于2500ml／24h,稱多尿。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（二）腎濃縮-稀釋功能：主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能。正常值：晝夜尿量之比為3-4：1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml；最高尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)＜0.009；尿比重及滲透壓

尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化。腎功能正常時(shí)，血容量不足的早期征象表現(xiàn)為尿比重和滲透壓的升高.正常尿比重1.015-1.025，一般尿比重與尿量成反比，若尿比重1.010左右，則提示腎功能嚴(yán)重障礙。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理(三)血清尿素氮（BUN）

血尿素氮（BUN）：可判斷腎小球?yàn)V過功能。正常值2.9-6.4mmol/L。

臨床意義：（1）BUN高于正常，有效腎單位的60%-70%已受損害，故不能作為腎功能早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（2）對(duì)尿毒癥的診斷有特殊的價(jià)值，BUN增高的程度與病情嚴(yán)重程度成正比。（3）腎衰竭時(shí)BUN持續(xù)升高，氮質(zhì)血癥時(shí)

>15mmol/L。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（四）血肌酐的測(cè)定（Scr）血肌酐：正常值83-177umol/L。肌酐是肌肉的代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出體外?！崾灸I小球?yàn)V過功能減退。（五）尿/血滲透壓比：

尿滲透壓測(cè)量的意義同尿比重，臨床上血、尿滲透壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，計(jì)算兩者的比值，用以反映腎小管濃縮稀釋功能，正常值：尿滲透壓：600-1000mOsm/L,血滲透壓280-310mOsm/L，尿/血滲透壓正常比值2.5±0.8；反映腎小管濃縮功能指標(biāo)，功能性腎衰時(shí)尿滲透壓升高；急性腎衰竭時(shí)，兩者比值<1.1第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理(六)內(nèi)生肌酐清除率

單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，叫內(nèi)生肌酐清除率。正常值：成人80-100ml/min。在尿量固定的情況下，內(nèi)生肌酐清除率反映了腎小球的濾過功能的敏感指標(biāo)。1）內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)低于參考值的80％以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退；

2）Ccr↓50～70ml/min，腎功能輕微損害；3）Ccr↓31～50ml/min,為腎功能中度損害；4）Ccr↓30ml/min以下，為腎功能重度損害；5）Ccr↓6～10ml/min，為晚期腎功能不全；6）Ccr低于5ml/min，為腎功能不全終末期。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理（七）酚紅排泄率：反映腎小管的排泄功能，正常成人15分鐘排泄率20-50%，60分鐘排泄率50-70%，120分鐘排泄率55-85%.臨床意義：測(cè)定規(guī)定時(shí)間內(nèi)腎臟對(duì)酚紅的排泄，反應(yīng)腎臟的排泌功能。腎功能損害，15分鐘排泄量低于12%以上，2小時(shí)總量低于55%，而又無腎外因素，表示有腎功能不全。2小時(shí)總量低于40-55%，輕度；低于25-39%，中度；低于11-24%重度；0-10%為及嚴(yán)重?fù)p害。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理六、消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（一）護(hù)理觀察：注意患者有無惡心、嘔吐、黃疸、腹痛、腹瀉及腸鳴音異常等情況。觀察胃液顏色、性質(zhì)、大便的量、性狀、及顏色。（二）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血膽紅素、白蛋白、球蛋白、肝臟酶系、肝功能、胃液、大便潛血試驗(yàn)及胃腸功能的監(jiān)測(cè)，尤其是胃粘膜內(nèi)測(cè)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸功能變化，指導(dǎo)治療，對(duì)評(píng)價(jià)療效和預(yù)后有重要作用。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理正常參考值血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜40U/L，肝細(xì)胞受損時(shí)轉(zhuǎn)氨酶活性隨之升高

血清總膽紅素正常值為3.4～17.1μmol/L，溶血性黃疸時(shí)總膽紅素雖增高，但小于85μmol/L，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)總膽紅素增高一般也不超過170μmol/L，梗阻性黃疸時(shí)總膽紅素可達(dá)510μmol/L以上。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理七、血液系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)（一）護(hù)理觀察：注意患者有無貧血、出血傾向，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦出血、皮膚瘀斑等，注意有無發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大。（二）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板檢測(cè)、出凝血時(shí)間等。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

第三節(jié)ICU患者的護(hù)理

一、ICU的收治與治療一、ICU收治程序病人來源:主要來自院內(nèi)住院患者,少數(shù)來自急診科.收治程序：病源科室提出申請(qǐng)，ICU醫(yī)師會(huì)診后，病情符合轉(zhuǎn)入條件的，患者及家屬同意后方可轉(zhuǎn)入。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

ICU病人來源和收治程序急診病人急診科ICU病房手術(shù)室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外院重癥病人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥、中毒大面積燒傷等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸消化等）小兒科產(chǎn)科外科第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU治療原則:ICU醫(yī)生對(duì)治療負(fù)主要責(zé)任,聽取?？漆t(yī)生意見,把原發(fā)病處理交給專業(yè)醫(yī)生.ICU醫(yī)生主要任務(wù):解決威脅患者生命的主要問題,全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持。監(jiān)護(hù)是手段，治療才是目的。兩個(gè)原則：1、黃金時(shí)段的救治；2、救治的及時(shí)性是搶救成功的第一要素。避免機(jī)體從全身炎癥反應(yīng)綜和征轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗥鞴俟δ苷系K綜合征。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理一級(jí)監(jiān)護(hù)：適用于經(jīng)過積極治療，已脫離危險(xiǎn)的恢復(fù)期和大手術(shù)后的病人。監(jiān)測(cè)包括常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目；二級(jí)監(jiān)護(hù)：適用于具備一個(gè)臟器衰竭的指征；包括常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目；三級(jí)監(jiān)護(hù)：適用于兩個(gè)以上臟器衰竭的指征，病情重，死亡率較高；包括常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目；二、ICU監(jiān)護(hù)級(jí)別第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

三、病人轉(zhuǎn)入的護(hù)理

病人的接受（1）

接受前準(zhǔn)備

接受患者前應(yīng)常規(guī)做好搶救準(zhǔn)備，包括除顫儀及急救車。監(jiān)護(hù)儀：接通電源，檢查是否工作正常。呼吸機(jī)：接通氣源，電源，管道，常規(guī)設(shè)置參數(shù)。連接模擬肺至少運(yùn)行30分鐘，檢查是否工作正常，報(bào)警裝置是否靈敏。術(shù)后患者應(yīng)提前準(zhǔn)備好引流袋。急診或其它病區(qū)患者提前準(zhǔn)備引流袋及導(dǎo)尿包。

準(zhǔn)備與靜脈置管所需用品（導(dǎo)管，肝素液，利多卡因，消毒）床邊配備聽診器。

（2）接受程序簡(jiǎn)要詢問病人性別、年齡、體重、診斷和病情、入室時(shí)間、是否需要呼吸機(jī)及其他特殊搶救設(shè)備。

1、給予吸氧，氣管插管或切開者接機(jī)械通氣，連接SPO2監(jiān)測(cè)

第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2.

接受病人時(shí)最危險(xiǎn)的情況是轉(zhuǎn)入時(shí)病人已處于或即將發(fā)生呼吸心跳驟停，因此必須首先觀察患者意識(shí)，面色，觀察胸闊運(yùn)動(dòng)，如出現(xiàn)紫紺，胸闊運(yùn)動(dòng)微弱，應(yīng)考慮嚴(yán)重缺氧，無氣管插管患者應(yīng)立即面罩加壓給氧，連接SPO2監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)備緊急氣管插管，帶氣管插管患者應(yīng)立即檢查氣道通暢。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理3、

觸摸兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，如搏動(dòng)微弱或摸不到再順序檢查頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈，股動(dòng)脈波動(dòng)微弱或摸不到提示血壓過低。

4、

帶氣管插管患者連接呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)SPO2，觀察SPO2波形，數(shù)值，固定氣管插管。

5、連接監(jiān)測(cè)儀及換能器，顯示心電圖，心率，血壓，中心靜脈壓。

6、聽血壓和雙呼吸音，觀察神志，瞳孔。

7、連接輸液及推注泵。

8、連接引流管，尿管，系約束帶。

9、測(cè)體溫（首選口溫或肛溫）

10、抽取血尿標(biāo)本。

11、與轉(zhuǎn)送人員詳細(xì)交談

，了解病情及前期治療情況。與家屬交代病情及ICU的管理制度。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理四、護(hù)理評(píng)估1、神經(jīng)狀況：神志、瞳孔大小對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺，昏迷程度評(píng)分等。2、循環(huán)狀況：血壓、脈搏、皮膚色澤、肢端溫度、心電圖；3、呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律、深度、血?dú)夥治觯?、體液狀況：水電解質(zhì)、酸堿平衡狀況、血糖、現(xiàn)有靜脈通路、液體、藥物種類、用量、速度；5、體溫、藥物過敏史、專科護(hù)理要求；6、引流情況：各種引流管的固定、通暢情況、量、性質(zhì)。7、其他：飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、心理狀況等。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理五、心理護(hù)理隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和以人的健康為中心的整體護(hù)理觀的確立，心理護(hù)理已成為整體護(hù)理的核心內(nèi)容。掌握病人心理活動(dòng)規(guī)律，滿足病人的心理需要，有效實(shí)施心理護(hù)理，是護(hù)士的重要工作。危重病人病情重、病情變化快、并發(fā)癥多，其心理變化與一般患者有所不同，加上患者個(gè)體差異，他們對(duì)疾病的反應(yīng)所表現(xiàn)的心態(tài)也不盡相同。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理1、改善醫(yī)患關(guān)系：

（1）增強(qiáng)病人自尊多與病人溝通，關(guān)心詢問病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)感受，引導(dǎo)病人說出不適及擔(dān)憂的問題。①護(hù)士在接班前主動(dòng)介紹自己的名字，下班交班后和病人告別，以表示對(duì)病人的尊重。②護(hù)理操作之前要稱呼病人全名。③保護(hù)病人的隱私權(quán)和尊嚴(yán)。

A.在治療及護(hù)理操作過程中盡量減少暴露病人身體。

B.采取任何治療或護(hù)理措施時(shí)，須向病人解釋目的及過程。第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理2.消除病人心理變化因素針對(duì)導(dǎo)致患者心理變化的因素和心理變化的表現(xiàn)，采取不同的護(hù)理措施，予以鼓勵(lì)和安慰，使患者以樂觀的態(tài)度接受治療。對(duì)于性格開朗、堅(jiān)強(qiáng)、樂觀的患者，以適當(dāng)?shù)姆绞綄⒉∏槿鐚?shí)告知，做好患