肺栓塞癥的診斷與治療

肺栓塞癥的診斷與治療肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟艙綜合征(economyclasssyndrome，ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210A基因突變

抗凝血酶III缺乏

蛋白C缺乏

蛋白S缺乏第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天VTE常見獲得性危險因素

高齡

動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變

肥胖

真性紅細(xì)胞增多癥

管狀石膏固定患肢VTE病史

近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)

急性感染

抗磷脂抗體綜合癥

長時間旅行

腫瘤

妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管

第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別 DVT（％）致命PTE（％）普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響反射機制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。

由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學(xué)改變。第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心血管體征心動過速右心擴大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的吸收時間作者吸收時間

1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%（3月內(nèi)）第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一組43例CPA證實者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進行進一步檢查第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計755251第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題

通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。

第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天不同診斷方法的敏感性與特異性

（以肺動脈造影對照）SCT90（70~100%）92（76~100%）Hansell,段以上SCT87%95%MayoEBCT79%97%Teigen核素顯像65%94%MayoV/Q20%52%Teigen方法敏感性特異性附注

第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天247例肺動脈造影結(jié)果診斷病人數(shù)%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438專家對造影解釋不一致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。MRI核素靜脈造影第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞的臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天危險分層與治療策略圖肺栓塞血流動力學(xué)異常 血流動力學(xué)正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長期抗凝第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴容問題正性肌力藥物的應(yīng)用第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療優(yōu)點：（1）溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；（3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無肺動脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險大于獲益。

第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓時機掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用rt-PA起病3-5天與0-2天的病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素。第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天常用三種溶栓藥物（SK、UK、rt-PA）的效果與安全性問題

①三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內(nèi)可獲相同的療效。②2小時輸注rt-PA與12或24小時輸入UK和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。③三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。④顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－－溶栓前準(zhǔn)備進行常規(guī)化驗：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動脈血氣。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時測定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓方案實施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床2周左右，直到INR達到目標(biāo)值后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天溶栓前溶栓后抗凝后第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時機：臨床疑診PTE時開始使用禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行目標(biāo)：APTT達到并維持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板第58頁,共64頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素UFH與LMWHs比較

普通肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)多糖鏈混合物短多糖鏈分子量5000~30000D4000~6500D半衰期0.5~1小時2~4小時結(jié)合率與血漿蛋白，內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合率低，生物結(jié)合，減弱抗凝活性利用率高，劑量效應(yīng)預(yù)測性佳干擾血小板較為明顯較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向較大較小APTT監(jiān)測