胰腺常見疾病的診斷

胰腺常見疾病的診斷胰腺正常解剖帶狀，長13-17cm，分頭、頸、體、尾。位于腹膜后，橫跨1、2腰椎之間前方，胰頭位于十二指腸圈內(nèi)，前方為網(wǎng)膜囊后壁，正后方為腹膜后大血管結(jié)構(gòu)。胰頭與頸以腸系膜上靜脈右緣為界，鉤突位于后方，體尾無明顯分界，一般認(rèn)為腹主動脈前為體，左腎前為胰尾，且與脾門相鄰肥胖體型胰腺可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu),隨著年齡增長逐漸萎縮第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CT上，由頭向尾逐漸變細(xì)，胰尾位置高，胰頭鉤突最低

實質(zhì)密度均勻，30-50HU,增強(qiáng)掃描后密度均勻增高

脾靜脈沿胰腺體尾部后緣走行，是識別胰腺的標(biāo)志第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)主胰管管徑從尾至頭逐漸增粗，與膽總管下端匯合成壺腹，共同開口于十二指腸乳頭部。CT上，主胰管直徑可達(dá)3-4mm，表現(xiàn)為細(xì)線狀低密度影副胰管較細(xì)，在主胰管上前方，大多與主胰管相通。第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天正常胰腺解剖圖第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二胰腺炎胰腺炎是一種常見的疾病，分為急性和慢性，其臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)均不相同，現(xiàn)將急性胰腺炎（單純型和壞死型）、慢性胰腺炎CT表現(xiàn)分述如下。第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）急性胰腺炎病理與臨床病因：

膽源性：結(jié)石、炎癥、狹窄酒精性：酗酒、暴飲、暴食感染性：病毒、內(nèi)、外毒素代謝性：高脂、高鈣、高糖手術(shù)后：胃腸術(shù)、膽道術(shù)等第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理特點：

各種病因→胰管內(nèi)壓升高→胰液外溢→胰蛋白酶原→胰蛋白酶→胰組織自溶→膽鹽激活脂肪酶→脂肪壞死→，胰腺輕度腫脹、充血水腫(早期)→局灶或彌漫出血、壞死→胰內(nèi)、外脂肪壞死及液體積聚→炎癥被控制→纖維包繞→假性囊腫大多為單純水腫型，少數(shù)為出血壞死型壞死性者可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床特點：起病急驟，上腹部痛，多為持續(xù)性有發(fā)熱，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀上腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張血白細(xì)胞計數(shù)、血和尿淀粉酶升高第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：

急性單純性胰腺炎少數(shù)輕型病人，可無陽性表現(xiàn)多有不同程度的胰彌漫性增大胰密度可稍低，均勻或不均勻胰腺輪廓可模糊、或少量滲液胰腺可均勻增強(qiáng)，無壞死區(qū)域第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性出血壞死性胰腺炎胰腺體積常有明顯彌漫性增大胰腺密度不均，增強(qiáng)后更明顯周圍脂肪間隙消失，邊界模糊胰外積液，小網(wǎng)膜囊積液多見

兩腎前筋膜、腎周筋膜可增厚炎癥可擴(kuò)展到大網(wǎng)膜上部或胸腔病灶有氣泡提示產(chǎn)氣桿菌感染假性囊腫多為單房，囊壁均勻第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天蜂窩織炎和假囊腫兩者病理基本相同，組織成分有炎性浸潤，胰分泌液，壞死組織和陳舊出血。病變周圍組織反應(yīng)形成假包膜稱為假囊腫。假囊腫邊界清，蜂窩織炎邊界模糊。CT表現(xiàn)為密度低而不均勻的軟組織影。第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天膿腫病變晚期嚴(yán)重的合并癥，死亡率高達(dá)40%，CT鑒別假囊腫和膿腫有一定困難，最可靠的征象是局部出現(xiàn)“氣泡”。30-50%有此征象。第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天出血少量出血常存在，有時可發(fā)生大出血危及生命。CT判斷新鮮出血，亞急性應(yīng)用MRI第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎CT分級標(biāo)準(zhǔn)（了解）GrandA:正常胰腺GrandB：彌漫性或局灶性胰腺腫大，包括輪廓不規(guī)則，密度不均勻，胰管擴(kuò)展，胰頭內(nèi)小積液，不伴胰周積液GrandC：胰體內(nèi)異常伴胰周模糊，條片狀密度等表現(xiàn)，胰周脂肪組織炎性改變GrandD：單一、界限不明確的積液或蜂窩組織炎GrandE：胰腺或鄰近區(qū)域有兩處或兩處以上的境界不清的積氣或積液第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性單純性胰腺炎第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性單純性胰腺炎第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎，十二指腸水腫第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性壞死性胰腺炎第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性壞死性胰腺炎蜂窩組織炎第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天急性壞死性胰腺炎小網(wǎng)膜囊膿腫，產(chǎn)氣菌感染第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天112915311285301129108第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）慢性胰腺炎病理與臨床病理特點：可分酒精性和梗阻性兩大類，均為胰腺纖維化，體積縮小，小葉結(jié)構(gòu)喪失；晚期胰腺萎縮，酒精性：小導(dǎo)管和主導(dǎo)管均擴(kuò)張，內(nèi)有蛋白類物質(zhì)或栓子，見胰管結(jié)石和胰體鈣化梗阻性：主導(dǎo)管常見有中度擴(kuò)張，小導(dǎo)管正常，上皮完整，管內(nèi)無堵塞且很少鈣化第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床特點：①上中腹部疼痛，飲酒和飽餐可誘發(fā)或加重②體重減輕，長期消化不良、腹瀉第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)胰腺體積正常、縮小或增大鈣化，約27%-65%，形態(tài)多樣，沿胰腺管分布胰管擴(kuò)張，呈串珠樣改變，且擴(kuò)張程度比胰腺癌輕，擴(kuò)張的胰管內(nèi)也可見結(jié)石上述后兩者顯示對慢性胰腺炎診斷具有特征性第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎急性發(fā)作可出現(xiàn)局部軟組織塊，因此診斷慢性胰腺炎合并胰腺癌非常困難。第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷主要和胰腺癌：二者均可引起胰頭呈分葉狀增大，強(qiáng)化不明顯，但胰頭癌引起胰管擴(kuò)展多較光滑和規(guī)則或呈截斷狀，擴(kuò)張較明顯，平均7.2mm；慢性胰腺炎平均5mm，多呈不規(guī)則串珠樣。胰腺癌鈣化少見。慢性胰腺炎晚期所致胰腺萎縮，與糖尿病晚期所致胰腺改變相鑒別，CT不易鑒別，主要結(jié)合病史第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎-胰腺萎縮第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎胰腺多發(fā)性鈣化第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎胰管擴(kuò)張第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天10385851156186第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二胰腺腫瘤胰腺腫瘤分類外分泌性腫瘤胰腺癌

多起源于胰管上皮、少起源于腺泡細(xì)胞胰腺囊腺瘤漿液性囊腺瘤(小囊性腺瘤，良性腫瘤)

黏液性囊性瘤(大囊性腺瘤，惡變傾向)胰腺囊腫真性囊腫、假性囊腫第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌性腫瘤功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤包括

β細(xì)胞瘤胰島素瘤非β細(xì)胞瘤胃泌素瘤胰多肽瘤生長抑素瘤胰高血糖素瘤舒血管腸肽瘤無功能性胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）胰腺癌病理與臨床病理特點：

胰頭癌最多，胰體癌次之，而胰尾癌最少胰頭癌易侵犯膽總管而引起阻黃而被發(fā)現(xiàn)多源于胰管上皮細(xì)胞，極少源于腺泡上皮富有纖維組織質(zhì)地堅硬，為少血供的腫瘤胰頭癌常直接侵犯膽總管下段、十二指腸胰體癌常侵犯腹腔動脈以及腸系膜上動脈胰尾癌常侵犯脾門，胰腺癌易轉(zhuǎn)移到肝臟胰腺癌易淋巴轉(zhuǎn)移到胰周及后腹膜淋巴結(jié)第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床特點：

多發(fā)生于40歲以上的中老年腹脹、腹痛、納差、體重減輕胰頭癌可早期出現(xiàn)梗阻性黃疸胰體、尾癌多因腫塊就診發(fā)現(xiàn)第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺外形、大小、位置有很大變異。不能以大小判斷病變，注意比例關(guān)系。如果出現(xiàn)不規(guī)則分葉或或不對稱局部隆起，則為異常。鉤突腫瘤表現(xiàn)為失去正常平直的三角形而變?yōu)橥庑温⊥?。全胰腺癌可表現(xiàn)為全胰腺不規(guī)則腫大。老年人，胰腺外形不小，輪廓僵直，密度增高，則疑胰腺癌。第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：

1胰局部腫大胰腺外形因局部隆起或腫塊變形平掃腫塊密度與正常胰腺等密度較大腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死則見低密度增強(qiáng)掃描時瘤灶密度增加不明顯胰頭癌?？梢娨润w尾部萎縮表現(xiàn)胰頭鉤突癌表現(xiàn)為三角形態(tài)消失體、尾癌腫塊內(nèi)常見低密度壞死

胰腺周圍正常低密度脂肪層消失。第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2胰導(dǎo)管阻塞

腫瘤遠(yuǎn)端的主胰管擴(kuò)張，甚至形成潴留性囊腫少數(shù)鉤突癌發(fā)生在導(dǎo)管開口下，無主胰管擴(kuò)張3膽總管阻塞胰頭癌常早期侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞梗阻近端膽總管、膽囊、及肝膽管均可見擴(kuò)張胰管、膽總管均受累則可見所謂的“雙管征”第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4侵犯胰周血管胰腺與血管之間的脂肪間隙消失腫塊包繞血管，血管形態(tài)不規(guī)則血管內(nèi)有癌栓形成甚至完全阻塞第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天5侵犯周圍臟器

胰腺癌易侵犯十二指腸、胃竇后壁、結(jié)腸、大網(wǎng)膜十二指腸及結(jié)腸受累，顯示局部腸管壁增厚、僵硬胃竇后壁受累則增厚，且胃與胰腺的脂肪間隙消失侵犯大網(wǎng)膜致大網(wǎng)膜混濁、增厚形成“餅狀大網(wǎng)膜”常同時有腹膜種植性轉(zhuǎn)移，而合并有大量腹水征象6腫瘤轉(zhuǎn)移征象a.血行轉(zhuǎn)移肝臟常見b.淋巴轉(zhuǎn)移腹腔動脈及腸系膜上動脈第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷慢性胰腺炎：鈣化多見，可有胰頭局限性增大，但密度均勻，形態(tài)規(guī)則，無惡性侵犯的表現(xiàn)，有反復(fù)發(fā)作的病史，血尿淀粉酶高胰腺內(nèi)分泌腫瘤：有內(nèi)分泌癥狀有特征，發(fā)病早，瘤體小，增強(qiáng)時明顯強(qiáng)化起源于間質(zhì)的腫瘤：如海綿狀血管瘤、囊狀淋巴瘤等，一般較胰腺導(dǎo)管上皮癌體積大胰腺轉(zhuǎn)移瘤：尸檢率3%，以黑色素瘤、乳腺癌及肺癌多見，需結(jié)合臨床病史第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰頭癌第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰頭癌伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌：包繞周圍血管并肝轉(zhuǎn)移第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰體尾癌第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰尾癌第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰尾癌伴肝轉(zhuǎn)移第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺癌：門靜脈海綿樣變第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天11637061154434（病理胰頭癌）1156965第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）胰腺囊性腫瘤病理與臨床病理特點：

分為漿液性囊腺瘤和粘液性囊性腫瘤漿液性者多見于體尾部，老年女性多粘液性者包括粘液性囊腺瘤和囊腺癌漿液性者較少見，而粘液性者更多見漿液性者多較小，而粘液性者多較大漿液性者為良性，粘液性者多為惡性兩者均多發(fā)生于體尾部、中老年女性第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床特點：漿液性囊腺瘤多一般無癥狀粘液性囊性腫瘤可有腹痛、腹瀉、惡心，嘔吐，消瘦，平均病程18個月。第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：

漿液性囊腺瘤

腺瘤包膜光滑、菲薄，呈多房蜂窩樣水樣密度，有時見條狀或放射狀鈣化囊小，囊實性。中心有放射狀排列的纖維索條。

粘液性囊性腫瘤

腫瘤多為大單囊，也可幾個大囊組成囊壁厚薄不均、囊內(nèi)有線狀菲薄分隔囊壁可見壁結(jié)節(jié)、殼狀或不規(guī)則鈣化囊壁及壁間隔可有輕度增強(qiáng)。惡性者囊壁常較厚，可見壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺囊腺瘤第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺漿液性囊腺癌第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺囊性癌伴肝轉(zhuǎn)移第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰尾部囊性癌第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胰腺粘液性囊腺癌第61頁,共70頁，2024年2月25