講稿粉塵與職業(yè)性肺部疾患

講稿粉塵與職業(yè)性肺部疾患第一節(jié)概述一、粉塵的來(lái)源與分類二、粉塵的理化特性及其衛(wèi)生學(xué)意義三、吸入粉塵的轉(zhuǎn)歸四、粉塵對(duì)人體的致病作用五、粉塵危害的控制第2頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)生產(chǎn)性粉塵的來(lái)源1、固體物質(zhì)的破碎加工；2、粉末狀物質(zhì)包裝、運(yùn)輸；3、可燃性物質(zhì)不完全性燃燒；4、金屬蒸氣冷凝；5、二次揚(yáng)塵。第3頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)生產(chǎn)性粉塵分類按粉塵的性質(zhì)可分為：1．無(wú)機(jī)粉塵(inorganicdust)2．有機(jī)粉塵(organicdust)3．混合性粉塵(mixeddust)

在生產(chǎn)環(huán)境中多見。第4頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、粉塵的理化特性及其衛(wèi)生學(xué)意義(一)粉塵的化學(xué)成分、濃度和暴露時(shí)間(二)粉塵的分散度(三)溶解度(四)粉塵的硬度(五)粉塵的荷電性(六)爆炸性第5頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵的分散度什么是分散度？是指物質(zhì)被粉碎的程度，

粒子分散度：以粉塵粒徑大小(

m)的數(shù)量組成百分比來(lái)表示。粒徑較小的顆粒愈多，分散度愈高。質(zhì)量分散度：以粉塵質(zhì)量組成百分比來(lái)表示。粒徑較小的顆粒占總質(zhì)量百分比愈大，質(zhì)量分散度愈高。第6頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵分散度衛(wèi)生學(xué)意義1、與粉塵在空氣中的懸浮性關(guān)系；2、與粉塵在肺內(nèi)阻留部位的關(guān)系；3、與粉塵理化活性的關(guān)系。4、質(zhì)量分散度的衛(wèi)生學(xué)意義第8頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天與粉塵在空氣中的懸浮性關(guān)系粉塵粒子分散度愈高，其在空氣中浮游的時(shí)間愈長(zhǎng)，沉降速度愈慢，被人體吸人的機(jī)會(huì)就愈多；能夠較長(zhǎng)時(shí)間懸浮在空氣中的粉塵直徑一般在15m以下?？晌诵苑蹓m(inhalabledust)；5

m以下的粒子可達(dá)呼吸道深部和肺泡區(qū)，稱之為呼吸性粉塵(respirabledust)。第9頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天空氣動(dòng)力學(xué)直徑

(aerodynamicequivalentdiameter，AED)AED是指粉塵粒子a，不論其幾何形狀、大小和比重如何，如果它在空氣中與一種比重為1的球形粒子b的沉降速度相同時(shí)，則b的直徑即可算作為a的AED。第10頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天與粉塵在肺內(nèi)阻留部位及阻留率的關(guān)系第11頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵在肺內(nèi)阻留方式和部位粉塵直徑（

m）阻留方式阻留部位10

m左右慣性碰撞上呼吸道<5

m重力沉降主要在肺泡<0.5

m重力沉降(弱)彌散作用主要在肺泡<0.1

m彌散作用肺泡第12頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天質(zhì)量分散度的衛(wèi)生學(xué)意義在塵粒數(shù)相同，質(zhì)量不等時(shí)，質(zhì)量愈高，病變愈重。可見在矽肺的發(fā)生發(fā)展中，粒子大小雖有一定意義，但進(jìn)入肺內(nèi)粉塵的質(zhì)量起著更重要的作用；換言之，質(zhì)量分散度的衛(wèi)生學(xué)意義更大。第13頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天與粉塵理化活性的關(guān)系粉塵分散度高，則其比表面積大。比表面積：?jiǎn)挝惑w積分散相所有表面積的總和。如邊長(zhǎng)1cm立方體被粉碎成邊長(zhǎng)為1

m的立方體，其比表面積從原來(lái)6cm2增加到6m2。比表面積大，則其理化活性也大。第14頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵的溶解度有毒粉塵：無(wú)毒粉塵：溶解度愈高，對(duì)人體毒作用愈強(qiáng)；溶解度愈高，對(duì)人體危害愈小。

現(xiàn)在認(rèn)為，只要有足夠的濃度和吸入時(shí)間，任何難溶粉塵都能引起塵肺。第15頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵的荷電性高分散度的粉塵常帶有電荷。一般認(rèn)為荷電塵版易被阻留在肺內(nèi)，并能影響細(xì)胞的吞噬速度。第16頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天粉塵的爆炸性可氧化的粉塵如煤、面粉、糖、硫磺、鉛、鋅等，在適宜的濃度下(如煤塵35g／m2；面粉、鋁、硫磺7g／m3；糖10．3g／m3)，一旦遇到明火、電火花和放電時(shí)，即會(huì)發(fā)生爆炸。國(guó)內(nèi)外粉塵爆炸事故經(jīng)常發(fā)生，僅紡織行業(yè)不完全統(tǒng)計(jì)，日本1952一1970年共發(fā)生l77起。我國(guó)1981一1987年發(fā)生6起，造成重大傷亡和損失。第17頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、吸入粉塵的轉(zhuǎn)歸(一)人體對(duì)粉塵的清除(二)塵細(xì)胞中粉塵的轉(zhuǎn)歸第18頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)人體對(duì)粉塵的清除1、氣管清除粘液纖毛系統(tǒng)清除能力強(qiáng)，速度快，24h內(nèi)完成。2、肺清除肺泡巨噬細(xì)胞吞噬作用清除能力弱，速度慢。人體通過(guò)各種清除功能，排出進(jìn)入呼吸道的97％～99％的粉塵，約1％一3％塵粒沉積在體內(nèi)。第19頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)塵細(xì)胞中粉塵的轉(zhuǎn)歸1、粉塵被消化吸收；2、粉塵導(dǎo)致塵細(xì)胞崩解壞死。第20頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、粉塵對(duì)人體的致病作用1．呼吸系統(tǒng)疾病

(1)塵肺

(2)粉塵沉著癥

(3)有機(jī)粉塵引起的肺部病變

(4)呼吸系統(tǒng)腫瘤

(5)粉塵性支氣管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支氣管哮喘等。2．局部作用3．中毒作用

第22頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺定義：長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所致的以肺組織廣泛膠原纖維化為主的全身性疾病。分類：

1)矽肺(silicosis)2)硅酸鹽肺(silicatosis)3)炭塵肺(carbonpneumoconiosis)4)混合性塵肺(mixeddustpneumoconlosls)5)金屬塵肺(metallicpneumoconiosis)第23頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、粉塵危害的控制綜合防塵措施的八字方針：革?護(hù)水?管密?教風(fēng)?查第24頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)游離二氧化硅粉塵和矽肺一、矽塵及矽塵作業(yè)二、矽肺發(fā)病情況及主要影響因素三、矽肺病理改變和發(fā)病機(jī)制四、矽肺臨床表現(xiàn)與診斷五、矽肺患者的處理第25頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）游離二氧化硅類型1、結(jié)晶型：硅氧四面體排列規(guī)則，如石英、鱗石英。2、隱晶型：硅氧四面體排列不規(guī)則，主要有玉髓、瑪瑙、火石和石英玻璃3、無(wú)定型：硅藻土、硅膠和蛋白石、石英熔煉產(chǎn)生的二氧化硅蒸氣第26頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）游離二氧化硅自然分布在自然界游離二氧化硅分布很廣，在16km以內(nèi)的地殼中約占25％，在95％的礦石中均含有數(shù)量不等的游離SiO2。石英花崗巖沙子99.9%約80%60~80%第27頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見矽塵作業(yè)礦山、興修道路、水利工程等采掘作業(yè)；在石粉廠、玻璃廠、耐火材料廠等生產(chǎn)過(guò)程的原料破碎、研磨、篩分、配料等工序；鑄造車間的原料粉碎、配料、鑄型、打箱·、清砂、噴砂等生產(chǎn)過(guò)程第28頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺發(fā)病情況是主要塵肺類型（46．8％），危害嚴(yán)重；接觸較低濃度二氧化硅粉塵多在15～20年后才發(fā)病?！八侔l(fā)型矽肺”(acutesilicosis)1~2年發(fā)病“晚發(fā)型矽肺”(delayedsilicosis)

脫離矽塵作業(yè)若干年后發(fā)病第29頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響矽肺發(fā)病的主要因素游離二氧化硅含量、二氧化硅類型粉塵濃度分散度接塵時(shí)間(接塵工齡)混合性粉塵的聯(lián)合作用防護(hù)措施接觸者個(gè)體因素第30頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同二氧化硅類型致纖維化作用不同類型致纖維化能力：結(jié)晶型>隱晶型>無(wú)定型不同石英變體致纖維化能力：鱗石英>方石英>石英>柯石英>超石英第31頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合性粉塵的聯(lián)合作用協(xié)同作用：拮抗作用：氟、砷、鉻等煤、氧化鋁等第32頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺病理改變基本病變矽結(jié)節(jié)和彌漫性間質(zhì)纖維化病理發(fā)展過(guò)程病理分型結(jié)節(jié)型、彌漫性間質(zhì)纖維化型、矽性蛋白沉積型和團(tuán)塊型(進(jìn)行性大塊纖維化型)第33頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種觀點(diǎn)：1、石英顆粒表面的羥基活性基團(tuán)(硅烷醇基團(tuán))成氫鍵；2．生成自由基和過(guò)氧化氫，參與生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，引起膜損傷。3．細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡。4．石英損傷巨噬細(xì)胞后，釋出活性因子。這些因子參與刺激成纖維細(xì)胞增生，或網(wǎng)織纖維及膠原纖維的合成。5．石英作用于肺泡工型上皮細(xì)胞，使其變性腫脹、崩解脫落，當(dāng)肺泡Ⅱ型細(xì)胞不能及時(shí)修復(fù)時(shí)，基底膜受損松解，暴露間質(zhì)，激活成纖維細(xì)胞增生。6．石英引起巨噬細(xì)胞損傷及功能改變，啟動(dòng)免疫系統(tǒng)。第34頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺臨床1．癥狀與體征2．X線胸片表現(xiàn)3．肺功能改變實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥6.診斷第36頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺癥狀與體征胸悶、氣短胸痛心悸咳嗽、咯痰肺氣腫第37頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺X線胸片表現(xiàn)

(1)圓形小陰影

(2)不規(guī)則形小陰影

(3)大陰影

(4)胸膜改變

(5)肺氣腫

(6)肺門和肺紋理改變第38頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天圓形小陰影是矽肺最常見和最重要的一種X線表現(xiàn)形態(tài)。病理基礎(chǔ)為矽結(jié)節(jié)。按直徑大小可分為p(<1.5mm)、q(1.5～3.0mm)、r(3.0～l0mm)三種類型。吸人粉塵中游離二氧化硅含量與小陰影致密度有關(guān)。早期多分布在兩肺中下肺區(qū)第39頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)則形小陰影多為接觸游離二氧化硅含量較低粉塵的矽肺患者的X線胸片表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)主要是肺間質(zhì)纖維化。按其寬度可分為s(<1.5mm)、t(1.5～3.0mm)、u(3.0～l0mm)三種類型。多見于兩肺中、下區(qū)。第40頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天大陰影指其長(zhǎng)徑超過(guò)l0mrn的陰影，為晚期矽肺的重要X線表現(xiàn)。多在兩肺上區(qū)。周圍多有肺氣腫帶。第41頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺門和肺紋理改變?cè)缙诜伍T陰影擴(kuò)大，密度增高，有時(shí)可見淋巴結(jié)增大，包膜下鈣質(zhì)沉著呈蛋殼樣鈣化，肺紋理增多或增粗變形。晚期肺門上舉外移，肺紋理減少或消失。第42頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能改變?cè)缙诨颊叻喂δ芨淖儾幻黠@，與X線胸片影像表現(xiàn)不一致。病變進(jìn)展并發(fā)肺氣腫時(shí)，肺活量明顯降低第43頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿等常規(guī)檢查結(jié)果多屬正常范圍，無(wú)特殊意義。多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從免疫學(xué)和生物化學(xué)角度，對(duì)血清銅藍(lán)蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白、尿羥脯氨酸、支氣管肺泡灌洗液中蛋白、磷脂、纖維粘蛋白等進(jìn)行了大量的研究，試圖尋找早期診斷的輔助指標(biāo)，但其臨床實(shí)用價(jià)值有待深入研究。第44頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥肺結(jié)核最常見肺部感染自發(fā)性氣胸肺心病第45頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2002）本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍

X射線胸片表現(xiàn)分期

記錄方法第46頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天X射線胸片表現(xiàn)分期1、無(wú)塵肺(0)a)0：X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)。

b)0+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為I者。2、一期塵肺(Ⅰ)a)Ⅰ：有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅰ+：有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。3、二期塵肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅱ+：有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，但尚不夠診斷為Ⅲ者。4、三期塵肺(Ⅲ)a)Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。

b)Ⅲ+：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上肺區(qū)面積者。第47頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于1987年11月5日衛(wèi)防字第60號(hào)《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》中所列的12種塵肺，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺。第48頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺X射線分期根據(jù)X射線胸片影象學(xué)改變的程度，將塵肺分為：一期塵肺(Ⅰ)、二期塵肺(Ⅱ)、三期塵肺()，“0”為無(wú)塵肺。各期內(nèi)分別增加的0+、Ⅰ+、Ⅱ+、Ⅲ

+只是為更好地進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和健康監(jiān)護(hù)，不是獨(dú)立的一個(gè)期別。第49頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺區(qū)劃分方法將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野各分為上、中、下三個(gè)肺區(qū)。第50頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄方法閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小。胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時(shí)，將其字母符號(hào)分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時(shí)，將主要的小陰影的字母符號(hào)寫在斜線上面，次要的且有相當(dāng)數(shù)量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q，s/p，q/t等。第51頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天密集度指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說(shuō)明作用。讀片時(shí)應(yīng)首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。第52頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天四大級(jí)分級(jí)0級(jí)：無(wú)小陰影或甚少，不足1級(jí)的下限。1級(jí)：有一定量的小陰影。2級(jí)：有多量的小陰影。3級(jí)：有很多量的小陰影。第53頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天十二小級(jí)分級(jí)密集度在四大級(jí)的基礎(chǔ)上再把每級(jí)劃分為三小級(jí)，即0/-，0/0，0/l；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+。第54頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、矽肺患者的處理(一)治療(二)塵肺致殘程度鑒定(三)患者安置原則第55頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天矽肺患者的治療目前尚無(wú)使發(fā)生膠原纖維化的組織逆轉(zhuǎn)的方法。常見抗矽藥物：克矽平(P204)、檸檬酸鋁、漢防己甲素、羥基哌喹、磷酸哌喹等。支氣管肺泡灌洗術(shù)（Broncho—alveolarlavageBAL）其它第56頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺致殘程度鑒定塵肺致殘程度共分為5級(jí)，由重到輕依次為：

1．二級(jí)塵肺Ⅲ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。

2．三級(jí)①塵肺Ⅲ期；②塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)；③塵肺I、Ⅱ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核。

3．四級(jí)①塵肺Ⅱ期；②塵肺工期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。

4．六級(jí)塵肺I期伴肺功能輕度損傷。

5．七級(jí)塵肺I期，肺功能正常。第57頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺安置原則1．塵肺診斷一經(jīng)確診，不論期別，都應(yīng)及時(shí)調(diào)離接塵作業(yè)。不能及時(shí)調(diào)離的，必須報(bào)告當(dāng)?shù)貏趧?dòng)、衛(wèi)生行政主管部門及工會(huì)。

2．傷殘程度輕者(六級(jí)、七級(jí))，在調(diào)離接塵作業(yè)后，可安排在非接塵作業(yè)區(qū)從事勞動(dòng)強(qiáng)度不大的工作。

3．傷殘程度中等者(四級(jí))，可安排在非接塵作業(yè)區(qū)做些力所能及的工作，或在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。

4．傷殘程度重者(二級(jí)、三級(jí))，不擔(dān)負(fù)任何工作，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。第58頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三節(jié)硅酸鹽塵與石棉引起的肺部疾患一、硅酸鹽與硅酸鹽肺特點(diǎn)二、石棉粉塵與石棉肺三、石棉粉塵與肺部腫瘤第59頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天硅酸鹽硅酸鹽(silicates)是由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)合水組成的礦物總稱。常見有石棉、云母、滑石、水泥等。分類：天然和人造纖維狀和非纖維狀纖維是指縱橫徑比>3：1的塵粒。

可呼吸性纖維(respirablefibers)：直徑<3

m、長(zhǎng)度≥5

m的纖維；

非可呼吸性纖維(non-respirablefibers)：直徑≥3

m、長(zhǎng)度≥5

m的纖維。第60頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天硅酸鹽肺特點(diǎn)

長(zhǎng)期吸入硅酸鹽塵所致塵肺，統(tǒng)稱硅酸鹽肺。1．病理：主要為彌漫性肺間質(zhì)纖維化，可見含鐵小體。2．x線胸片：表現(xiàn)以不規(guī)則小陰影并交織呈網(wǎng)狀為主。3．癥狀和體征：出現(xiàn)較早而明顯。4．并發(fā)癥：多見。但肺結(jié)核合并率較矽肺低。第61頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉粉塵與石棉肺(一)石棉的種類(二)接觸機(jī)會(huì)(三)石棉的理化特性及其意義(四)石棉纖維的吸入與歸宿(五)肺組織中的石棉纖維與石棉小體(六)影響石棉肺發(fā)病的因素(七)石棉肺的病理改變與發(fā)病機(jī)制(八)臨床表現(xiàn)、診斷和處理(九)預(yù)防第62頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉的種類第63頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉污染的來(lái)源石棉在開采和使用過(guò)程中產(chǎn)生的大量粉塵是石棉污染的主要來(lái)源。石棉消耗量的70％是用于建筑材料。如石棉瓦、無(wú)機(jī)纖維隔熱板、石棉樹脂地板磚、噴涂材料等。由于石棉建材的大量使用，在建造，尤其是在拆毀房屋時(shí)會(huì)引起一時(shí)性的大氣污染。交通繁忙地區(qū)，汽車制動(dòng)器的磨損也可引起大氣中石棉含量增加。我國(guó)某些地區(qū)居民用含有青石棉的粘土、礦石做石棉滬、燒磚、刷墻、修房屋、鋪路，由于石棉制品的廢棄、表面暴露石棉的磨損、自然風(fēng)化脫落，造成了較大范圍內(nèi)石棉的污染。第64頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天生產(chǎn)性接觸機(jī)會(huì)1、主要是石棉加工和處理；2、其次是石棉礦的開采與選礦。第65頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉的理化特性及其在發(fā)病學(xué)上的意義粒徑大?。?/p>

直閃石>鐵石棉>溫石棉>青石棉硬直或柔軟：蛇文石類柔軟，閃石類硬直。纖維長(zhǎng)短：化學(xué)成分：溫石棉富含氧化鎂，易溶解，因而在肺內(nèi)清除比青石棉和鐵石棉快。第66頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉纖維的吸入與歸宿大多通過(guò)截留(interception)方式沉積。直而硬的閃石類纖維截留于肺泡、并易引起胸膜損傷。軟而彎曲的溫石棉纖維多在呼吸細(xì)支氣管以上部位沉積。直徑<3

m的纖維易進(jìn)入肺泡。長(zhǎng)度<5

m的纖維可被完全吞噬；一根長(zhǎng)纖維可由兩個(gè)或多個(gè)細(xì)胞同時(shí)吞噬。大部分由粘液纖毛系統(tǒng)排出，部分經(jīng)由淋巴系統(tǒng)廓清，部分滯留于肺內(nèi)，還有部分可穿過(guò)肺組織到達(dá)胸膜。第67頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺組織中的石棉纖維與石棉小體石棉小體(asbestosbody)

系石棉纖維被巨噬細(xì)胞吞噬后，由一層含鐵蛋白顆粒和酸性粘多糖包裹沉積于石棉纖維所形成；鐵反應(yīng)呈陽(yáng)性，故又稱含鐵小體(ferruginousbody)。形狀一般多為30～50

m，粗2～5

m，金黃色，典型者呈啞鈴狀、鼓槌狀，分節(jié)或念珠樣結(jié)構(gòu)，軸心為石棉絲。意義吸人石棉的標(biāo)志。喪失致纖維化的能力。第68頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第71頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響石棉肺發(fā)病的因素除纖維塵濃度、接觸時(shí)間(工齡)、接觸者個(gè)體差異等因素外，較特殊的有：石棉種類直而硬的閃石類纖維致病力大于柔軟而易彎曲的溫石棉纖維。纖維粗細(xì)、長(zhǎng)短纖維越細(xì)、越長(zhǎng)，則致病力越強(qiáng)。第73頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺的病理改變石棉肺的病變特點(diǎn)是肺間質(zhì)彌漫性纖維化及胸膜斑形成。纖維化以兩肺下區(qū)為重。石棉纖維主要沉積于呼吸細(xì)支氣管及其相鄰的部位，誘發(fā)纖維化性呼吸細(xì)支氣管肺泡炎。胸膜斑(局限性胸膜增厚)主要在壁層形成，最常見部位為胸壁下后的外側(cè)面和基底部。第74頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺的發(fā)病機(jī)制(1)物理作用：即機(jī)械刺激作用。(2)細(xì)胞毒性：其表面的鎂離子及其正電荷與巨噬細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)相互作用，使細(xì)胞膜的通透性增高。第75頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺的癥狀和體征與矽肺相似，但自覺癥狀較早而明顯。石棉肺特征性的體征是雙下肺區(qū)出現(xiàn)捻發(fā)音，只在吸氣期間聞及。若持續(xù)性胸痛或頑固性胸水，應(yīng)考慮并發(fā)肺癌或惡性胸膜間皮瘤。第76頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能改變石棉肺早期肺功能損害是由于肺硬化而導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，表現(xiàn)為肺活量(VC)漸進(jìn)性下降，而第一秒用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)變化不大，這是石棉肺患者肺功能損害的特征。第77頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺X線胸片變化主要的是肺部不規(guī)則小陰影和胸膜變化。不規(guī)則小陰影早期多在兩肺下區(qū)近肋膈角處出現(xiàn)密集度較低的不規(guī)則小陰影，隨著病情進(jìn)展而增多增粗，呈網(wǎng)狀并逐漸擴(kuò)展至肺中區(qū)，但很少到達(dá)肺上區(qū)。胸膜斑分布多在雙下肺側(cè)胸壁6～10肋間，不累及肺尖和肋膈角，不發(fā)生粘連。第78頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第79頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第80頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2002）1、無(wú)塵肺(0)a)0：X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)。

b)0+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為I者。2、一期塵肺(Ⅰ)a)Ⅰ：有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅰ+：有總體密集度1級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。3、二期塵肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅱ+：有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，但尚不夠診斷為Ⅲ者。4、三期塵肺(Ⅲ)a)Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm。

b)Ⅲ+：?jiǎn)蝹€(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過(guò)右上肺區(qū)面積者。第81頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺致殘程度鑒定塵肺致殘程度共分為5級(jí)，由重到輕依次為：

1．二級(jí)塵肺Ⅲ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。

2．三級(jí)①塵肺Ⅲ期；②塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)；③塵肺I、Ⅱ期合并活動(dòng)性肺結(jié)核。

3．四級(jí)①塵肺Ⅱ期；②塵肺工期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級(jí)。

4．六級(jí)塵肺I期伴肺功能輕度損傷。

5．七級(jí)塵肺I期，肺功能正常。第82頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天塵肺安置原則1．塵肺診斷一經(jīng)確診，不論期別，都應(yīng)及時(shí)調(diào)離接塵作業(yè)。不能及時(shí)調(diào)離的，必須報(bào)告當(dāng)?shù)貏趧?dòng)、衛(wèi)生行政主管部門及工會(huì)。

2．傷殘程度輕者(六級(jí)、七級(jí))，在調(diào)離接塵作業(yè)后，可安排在非接塵作業(yè)區(qū)從事勞動(dòng)強(qiáng)度不大的工作。

3．傷殘程度中等者(四級(jí))，可安排在非接塵作業(yè)區(qū)做些力所能及的工作，或在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。

4．傷殘程度重者(二級(jí)、三級(jí))，不擔(dān)負(fù)任何工作，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)期活動(dòng)。第83頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺并發(fā)癥(1)肺感染肺內(nèi)非特異性感染是石棉肺的主要并發(fā)癥(2)肺心病(3)肺氣腫(4)癌癥石棉纖維致惡性腫瘤，特別是肺癌和胸、腹膜惡性間皮瘤發(fā)病遠(yuǎn)高于普通人群和其它塵肺患者。第84頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉肺的預(yù)防預(yù)防石棉肺和石棉有關(guān)疾病的關(guān)鍵在于消除石棉纖維粉塵。職業(yè)接觸限值：石棉纖維及含有10%以上石棉的粉塵PC-TWAPC-STEL總塵0.8mg/m31.5mg/m3纖維0.8f/ml1.5f/ml第85頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、石棉粉塵與肺部腫瘤石棉纖維在肺中沉積可導(dǎo)致肺癌和惡性間皮瘤。估計(jì)世界上總數(shù)約40萬(wàn)重度石棉接觸工人中，至少16萬(wàn)(35％～44％)將預(yù)期死于與石棉有關(guān)的癌癥(非石棉接觸的人群死于癌癥的預(yù)期值僅8％～9％)。其中，約25％死于肺癌，7％～10％死于胸或腹膜間皮瘤，8％～9％死于消化道癌。第86頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉粉塵所致腫瘤(一)肺癌(二)間皮瘤第87頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉粉塵所致肺癌石棉誘發(fā)肺癌發(fā)病潛伏期一般是15～20年。影響石棉誘發(fā)肺癌的因素：1、石棉粉塵接觸量2、石棉纖維類型3、工種4、吸煙習(xí)慣5、肺內(nèi)纖維化程度第88頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸煙對(duì)石棉的致癌的協(xié)同作用第89頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉的致癌作用的機(jī)制①石棉纖維的特殊物理性能；②吸附于石棉纖維的多環(huán)芳烴物質(zhì)；③石棉中混雜的某些稀有金屬或放射性物質(zhì)；④吸煙等因素的協(xié)同作用。第90頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉粉塵所致間皮瘤在一般人群中，間皮瘤極為罕見。在石棉作業(yè)人群中，間皮瘤約占總死亡率的10％。間皮瘤的潛伏期多數(shù)是在首次接觸石棉后的

15～40年期間發(fā)生。惡性間皮瘤發(fā)生與石棉類型有關(guān)，閃石類比蛇紋石類致癌性強(qiáng)；第91頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天石棉纖維誘發(fā)惡性間皮瘤的機(jī)制一般認(rèn)為主要是物理作用而非化學(xué)致癌，石棉纖維的粒徑最為重要。粒徑<0．25

m，長(zhǎng)度>5

m，致惡性間皮瘤作用最強(qiáng)；石棉具有較強(qiáng)的致惡性間皮瘤潛能，可能與其纖維性狀和多絲結(jié)構(gòu)，容易斷裂成巨大數(shù)量的微小纖維富集于胸膜有關(guān)。石棉纖維的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。第92頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于石棉禁用的問(wèn)題1986年1月23日美國(guó)環(huán)保局(EnvironmemtProtectionAgency，EPA)就石棉使用的方針發(fā)表聲明，指出石棉地板、墻壁、屋頂、石棉水泥管和石棉隔熱服等5個(gè)方面應(yīng)立即停止使用，l0年后在采礦和石棉進(jìn)口等方面也將全部停止。第93頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第四節(jié)煤塵、煤矽塵與煤工塵肺概念發(fā)病情況病理臨床表現(xiàn)與診斷第94頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念單純性煤塵與煤肺：煤炭開采過(guò)程中產(chǎn)生的含有5％以下游離二氧化硅的煤塵稱為單純性煤塵。長(zhǎng)期吸人煤塵可引起肺組織纖維化，稱為煤肺。煤矽塵與煤矽肺：大部分煤礦工人接觸的是煤矽混合塵，煤矽肺是最常見的一種類型。煤工塵肺(coalworkers’pneumoconiosisCWP)

是煤肺和煤矽肺的總稱。第95頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病情況煤肺發(fā)病工齡多在20～30年以上，病情進(jìn)展緩慢，危害較輕。煤矽肺發(fā)病工齡多在15～20年，病變發(fā)展較快，危害較重。第96頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)煤工塵肺發(fā)病情況截止1996年底，煤工塵肺總例數(shù)為209239例，占全國(guó)塵肺總例數(shù)的39．8％，僅次于矽肺。有關(guān)數(shù)據(jù)表明我國(guó)塵肺呈明顯的上升趨勢(shì)，煤炭系統(tǒng)最顯著；根據(jù)預(yù)測(cè)，每年有1萬(wàn)余例新病例發(fā)生。第97頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它國(guó)家情況第98頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天煤工塵肺病理1．煤斑又稱煤塵灶2．肺氣腫3．煤矽結(jié)節(jié)4．彌漫性纖維化5．大塊纖維化(PMF)第99頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天煤斑（煤塵灶）煤塵細(xì)胞在終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡和血管周圍聚集，并有一定數(shù)量的成纖維細(xì)胞、網(wǎng)織纖維和少量膠原纖維，形成煤斑（煤塵灶）。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2～5mm，圓或不規(guī)則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，呈網(wǎng)狀或條索狀分布。煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變，是病理診斷的基礎(chǔ)指標(biāo)。第100頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺氣腫游離煤塵和煤塵細(xì)胞在Ⅱ級(jí)呼吸性細(xì)支氣管周圍堆積形成灶周肺氣腫，是煤工塵肺的又一病理特征。也可見到煤塵纖維灶所在的呼吸性細(xì)支氣管膨大，形成小葉中心性肺氣腫。第101頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．煤矽結(jié)節(jié)肉眼觀察煤矽結(jié)節(jié)呈類圓形或不規(guī)則形，2～5mm或略大，色黑、質(zhì)實(shí)、肺切面上稍向表面凸起。鏡下觀察由膠原纖維、網(wǎng)狀纖維與煤塵、煤塵細(xì)胞構(gòu)成。第102頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．彌漫性纖維化肺間質(zhì)可見彌漫性的煤塵沉著和煤塵灶的形成，在小血管、細(xì)支氣管周圍、肺泡間隔、小葉間隔和胸膜下纖維增生，逐漸形成彌漫性纖維網(wǎng)架和粗細(xì)不等的條索，構(gòu)成肺間質(zhì)彌漫性纖維化。第103頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．大塊纖維化又稱進(jìn)行性塊狀纖維化(progressivemassivefibrosisPMF)由煤斑、煤矽結(jié)節(jié)、彌漫性纖維化等病變進(jìn)展而來(lái)的一種類似疤痕組織的黑色硬塊。直徑大于10mm，多見于兩肺上、中葉，右肺更常見。第104頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天煤工塵肺癥狀、體征和肺功能改變

表現(xiàn)類似矽肺，但進(jìn)展較慢。第105頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天煤工塵肺X線胸片表現(xiàn)(1)圓形小陰影以此種影像為主者較多見，多為p類和q類，類圓形小陰影最早出現(xiàn)于右中肺區(qū)，然后向左中、下肺區(qū)擴(kuò)展，左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn)較晚。(2)不規(guī)則形小陰影呈網(wǎng)狀或蜂窩狀，致密度不高，以此種影像改變?yōu)橹髡咻^少見。(3)大陰影多在兩肺上、中區(qū)出現(xiàn)，左右對(duì)稱。第106頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天ThischestX-rayshowscoalworker’slungs.Therearediffuse,small,lightareasonbothsides(1to3mm)inallpartsofthelungs.第107頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天Thispictureshowscomplicatedcoalworkerspneumoconiosis.Therearediffuse,small,lightareas(3to5mm)inallareasonbothsidesofthelungs.Therearelargelightareaswhichruntogetherwithpoorlydefinedbordersintheupperareasonbothsidesofthelungs.DiseaseswhichmayexplaintheseX-rayfindingsincludecomplicatedcoalworkerspneumoconiosis(CWP),silico-tuberculosis第108頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第109頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

煤工塵肺按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2002）進(jìn)行診斷和分期。處理方法同矽肺。第110頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天第五節(jié)有機(jī)粉塵及所致肺部疾患一、棉塵病二、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎第111頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天棉塵病(byssinosis)概念職業(yè)接觸發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷與處理原則第112頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天棉塵病概念棉塵病是由于長(zhǎng)期吸入棉、麻、軟大麻等植物性粉塵引起，多在周末或放假休息后再工作時(shí)發(fā)生，以支氣管痙攣、氣道阻塞為主的疾病，又稱“星期一熱”，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性通氣功能損害，但肺部病理并無(wú)類似塵肺的纖維化改變。第113頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天職業(yè)接觸前紡車間的清棉、開棉及梳棉工中棉塵病的患病率較高，而輔助工及清掃地道廢花的清潔工受到棉塵影響受大。除紡織廠外、軋花廠、絮棉廠的各工序及亞麻和軟大麻的處理過(guò)程中，也均有棉塵病的發(fā)生。第114頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天棉塵病發(fā)病機(jī)制①組織胺釋放學(xué)說(shuō)②內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)③細(xì)胞免疫反應(yīng)假說(shuō)第115頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織胺釋放學(xué)說(shuō)棉塵病的表現(xiàn)之一為支氣管痙攣，研究發(fā)現(xiàn)棉塵的水溶性提取物可使組織釋放組織胺的量增加．引起支氣管平滑肌痙孿。給脈鼠吸入棉塵提取物n—甲?！锥酋！装滨！交彼?FMLP)的氣溶膠后，呼吸道中的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(AM)及過(guò)氧化物釋放增加，因此認(rèn)為FMLP可能是棉塵病的重要致病因子。組織胺釋放學(xué)說(shuō)可以解釋棉塵病的急性期癥狀．但不能解釋棉塵病的進(jìn)展和慢性期效應(yīng)。第116頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室研究均有報(bào)道，棉塵病的急性癥狀發(fā)生率與內(nèi)毒含量及革蘭氏陰性茵活茵數(shù)呈劑量反應(yīng)關(guān)系；急性肺功能下降的比例隨著內(nèi)毒素濃度的升高而增大，尤以FEV1(一秒鐘用力呼氣容積)的下降最明顯。內(nèi)毒素也可被肺泡AM吞噬，被吞噬后的內(nèi)毒素可進(jìn)一步活化AM，使AM產(chǎn)生一系列的生物學(xué)效應(yīng)。內(nèi)毒素還可通過(guò)補(bǔ)體旁路激活補(bǔ)體，增強(qiáng)細(xì)胞啟動(dòng)的反應(yīng)，故認(rèn)為補(bǔ)體系統(tǒng)可能參與棉塵病的免疫反應(yīng)。第117頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫反應(yīng)假說(shuō)棉塵浸出液激活肺泡巨噬細(xì)胞，使AM分泌各種介質(zhì)，包括溶酶體酶、前列腺素、趨化因子、白細(xì)胞三烯、血栓素及血小板活化因子等，后三者均為支氣管收縮劑，其中尤以血小板活化因子，是目前所發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈的支氣管痙孿物質(zhì)。第118頁(yè),共131頁(yè)，2024年2月25日，星期天棉塵病臨床表現(xiàn)患者在休息24h或48h后，第一天上班(星期一)，接觸棉塵數(shù)小時(shí)后，產(chǎn)生胸部緊束感、氣急或咳嗽、發(fā)熱、畏寒、惡心、乏力等癥狀，多在工作的第二天后癥狀減輕乃至消失。晚期可出現(xiàn)慢性氣道阻塞性癥狀、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張