食管癌教學(xué)查房

教學(xué)查房病例匯報(bào)

心胸外一科2021/3/29星期一1患者基本情況姓名：楊建新性別：男性年齡：57歲民族：漢族住院號(hào)：1093997012017.10.26以“間歇性上腹部疼痛伴反酸、燒心2月余”為主訴入院2021/3/29星期一2

患者自訴于2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間歇性疼痛，可耐受，伴反酸、燒心感，未感惡心、嘔吐等，自行口服西咪替丁片（劑量不詳），起初有效癥狀緩解，10余天后感效果不佳，遂停藥。為明確病情于2017年10月20日前往石河子市人民醫(yī)院就診，予以患者住院治療，完善胸部CT示：1.兩肺散在纖維索條灶；2.兩肺門及縱隔散在鈣化淋巴結(jié)；3.食管裂孔疝，食管下端、賁門區(qū)壁不均勻增厚、異常強(qiáng)化，符合食管下端-賁門癌可能，胃底結(jié)構(gòu)顯示欠清，不除外胃底受累可能，另食管下端及賁門區(qū)周圍多發(fā)淋巴結(jié)，肝胃間隙及腹膜后少許小淋巴結(jié)；4.左腎小囊腫。予以患者奧美拉唑靜滴，癥狀未見緩解。今患者為求進(jìn)一步診療，遂就診我院門診，以“賁門惡性腫瘤”收住入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，飲食差，睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o變化患者基本情況2021/3/29星期一3

實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、心臟彩超、腹部彩超無特殊異常。

2021/3/29星期一4①顱腦CT平掃未見異常。②食管下段、賁門區(qū)腫瘤，并周圍淋巴結(jié)腫大。③右肺上葉尖段小鈣化灶。④右肺上葉尖段、右肺下葉背段、左肺下葉后底段多發(fā)小結(jié)節(jié)。⑤兩肺下葉后外帶局限性肺纖維化。⑥主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化。⑦左腎囊腫。胸腹部增強(qiáng)CT2021/3/29星期一52021/3/29星期一62021/3/29星期一72021/3/29星期一82021/3/29星期一92021/3/29星期一10

于2017年11月02日全麻生效后取右側(cè)臥位，取左后外側(cè)切口約15cm，沿第7肋間進(jìn)胸，于左肺下葉可觸及一約0.2cm*0.2cm包塊，切除后送術(shù)中冰凍，病檢回示考慮良性病變。打開并懸吊膈肌，斷下肺韌帶，探查腫瘤位于賁門部，大小約5*4cm。游離胃大小彎側(cè)，斷胃左及胃短動(dòng)脈，保留血管弓，距腫瘤5cm直線切割器斷食管、胃，殘端予以包埋，25號(hào)吻合器將胃及食管吻合，吻合口周圍包埋，術(shù)中冰凍回示為中分化腺癌，兩側(cè)斷端未見癌殘留。放置胃管及十二指腸營養(yǎng)管一根，10號(hào)線間斷縫合膈肌，于左側(cè)腋中線置引流管一根，逐層關(guān)胸，術(shù)畢。術(shù)后給予抗感染、止咳化痰、止酸、輸血及白蛋白等對(duì)癥治療。目前恢復(fù)良好，已轉(zhuǎn)至普通病房。

2021/3/29星期一11食管惡性腫瘤的流行病學(xué)新疆高發(fā)哈薩克族高發(fā)2021/3/29星期一12食管癌病因1）.化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2).生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）.維生素類缺乏：VitA、B2、C等5).飲食習(xí)慣不良：煙、酒、熱食熱飲等6).遺傳易感因素2021/3/29星期一13食管癌病理2021/3/29星期一14食管癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散2.淋巴轉(zhuǎn)移：食管旁淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)——頸部淋巴結(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腎上腺2021/3/29星期一15食管癌臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、異物感、可無癥狀進(jìn)展期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）、嘔吐、胸背疼痛、體重下降晚期表現(xiàn)：1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀2021/3/29星期一16食管癌診斷1.病史2.X線食管鋇餐檢查

3.內(nèi)窺鏡檢查

4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查2021/3/29星期一17日本食管協(xié)會(huì)（JES）第11版食管癌

TNM分期簡介目前存在國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(huì)（UICC/AJCC）的TNM分期系統(tǒng)與JES的分期系統(tǒng)。長期以來，日本對(duì)消化道腫瘤的臨床研究和診治都有很多獨(dú)到的地方。此次主要介紹JES于2017年1月在《Esophagus》雜志刊出最新的第11版日本食管癌分類（TNM分期系統(tǒng)）。1.食管的分段UICC/AJCC主要依據(jù)奇靜脈弓和下肺靜脈作為區(qū)分胸上、中、下段的解剖標(biāo)志。而JES依據(jù)氣管分叉和食管裂孔等劃分。JES將食管分為頸段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。2021/3/29星期一18Ce：從食管入口到胸骨上切跡；Te：從胸骨上切跡到食管裂孔的上緣；胸上段食管（Ut）：從胸骨上切跡到氣管分叉；胸中段食管（Mt）：從氣管分叉到食管胃交界部進(jìn)行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：從氣管分叉到食管胃交界部進(jìn)行等分后，下面一段的胸腔內(nèi)部分；Ae：從食管裂孔上緣到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖學(xué)食管胃交界部向上下各2cm的區(qū)域。腹段食管也被包括在這個(gè)區(qū)域。2021/3/29星期一192

腫瘤所在位置

UICC/AJCC第8版依據(jù)腫瘤中點(diǎn)所在位置來定其所在段，而JES建議首先考慮依據(jù)腫瘤浸潤最深處所在位置，當(dāng)浸潤最深處不確定時(shí)可以考慮依據(jù)腫瘤中點(diǎn)所在位置。2021/3/29星期一203

食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)JES依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置來定N分期，而UICC/AJCC依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目來定N分期。在日本，三野淋巴結(jié)清掃是一種被廣泛應(yīng)用的術(shù)式。2021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一232021/3/29星期一242021/3/29星期一25早期X線表現(xiàn)1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影2021/3/29星期一26內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高80%2021/3/29星期一27鑒別診斷（早期）1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張2021/3/29星期一28鑒別診斷

賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤2021/3/29星期一29食管癌的治療1.手術(shù)治療2.放射治療3.化學(xué)治療4.其他2021/3/29星期一30外科治療仍然是食管癌治療的支柱1.切除胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括頸、胸、腹等區(qū)域。手術(shù)通常采用經(jīng)右胸的胸腹食管切除和三野淋巴結(jié)清掃。決定食管切除的長度時(shí)，一定要考慮殘段食管殘留癌的可能性和淋巴結(jié)清掃的程度。癌殘留可能由于黏膜內(nèi)播散、上皮內(nèi)播散、脈管浸潤或黏膜內(nèi)轉(zhuǎn)移。腫瘤浸潤深度增加，黏膜下播散也會(huì)升高，有報(bào)道T2腫瘤可以沿黏膜下播散30mm。目前還沒有切除長度的標(biāo)準(zhǔn)。因而，確定切除長度需要依據(jù)：術(shù)前內(nèi)鏡檢查、食管造影、術(shù)中切緣快速冰凍、術(shù)中大體病理觀察（可以結(jié)合碘染色）。2021/3/29星期一312.淋巴結(jié)清掃胸段食管癌通常伴有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括頸胸腹等區(qū)域。可以通過超聲、CT、MRI和PET評(píng)估腫瘤位置、大小、浸潤深度等之后，再?zèng)Q定淋巴結(jié)清掃范圍。根治性外科通常是要頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃。經(jīng)縱隔徑路可以被用來替代經(jīng)頸行頸段食管旁的淋巴結(jié)清掃（101）。

2021/3/29星期一322.1胸上段食管癌（Ut）上胸段食管癌通常伴有頸段和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因而，淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括頸部。胸骨正中劈開或胸骨上端部分劈開可能更有助于清掃頸胸交界區(qū)的淋巴結(jié)。雖然Ut向下縱隔和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，但也建議三野清掃，其中腹腔區(qū)域要包括胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。2021/3/29星期一332.2.胸中段食管癌（Mt）胸中段食管癌相對(duì)來說，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更易累及頸胸（上中下縱隔）腹三個(gè)區(qū)域。由于除了頸段食管旁淋巴結(jié)，頸部其它區(qū)域淋巴結(jié)少有累及，故有建議可以經(jīng)胸路徑清掃頸部淋巴結(jié)（頸段食管旁）即可。當(dāng)術(shù)前評(píng)估，經(jīng)胸徑路清掃頸部淋巴結(jié)可能不足夠時(shí)，加一個(gè)頸部徑路清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)直到甲狀腺上極就是很重要的。特別是101L淋巴結(jié)的清掃，鎖骨上淋巴結(jié)104組也是同樣。2021/3/29星期一342.3.胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在縱隔和腹部，頸部轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低。最佳的淋巴結(jié)清掃方法仍在討論中：有主張頸部淋巴結(jié)是經(jīng)胸徑路，還有主張加一個(gè)經(jīng)頸路徑。由于胸下段表淺癌的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，有觀點(diǎn)認(rèn)為這時(shí)候淋巴結(jié)清掃范圍可以縮小，頸部淋巴結(jié)可以不做清掃。2021/3/29星期一353.重建及吻合重建路徑胸前皮下、胸骨后、后縱隔是三個(gè)可用的路徑，近來，有更多的高位胸內(nèi)吻合，同時(shí)后縱隔路徑最常被使用。胃是最常用的代食管器官。當(dāng)患者接受過胃切除手術(shù)或同時(shí)患胃癌時(shí)，可以采用結(jié)腸、回結(jié)腸或空腸移植。吻合可以分為頸部吻合和胸內(nèi)吻合。吻合位置可以根據(jù)腫瘤位置、代食管的器官和重建路徑來確定。胸內(nèi)吻合與高風(fēng)險(xiǎn)的胸內(nèi)吻合口并發(fā)癥有關(guān)。吻合技術(shù)包括手工吻合和器械吻合。胸內(nèi)吻合通常采用環(huán)形吻合器。由于吻合口瘺和吻合口狹窄對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量影響，所以對(duì)每例患者選擇最適當(dāng)?shù)奈呛戏椒ǚ浅Ｖ匾?021/3/29星期一36挽救性手術(shù)（salvagesurgery）

日本第10版食管癌分類將挽救性手術(shù)定義為針對(duì)根治性放化療后的殘余癌或復(fù)發(fā)癌進(jìn)行切除。它包括食管切除、淋巴結(jié)清掃、內(nèi)鏡切除等。另外，內(nèi)鏡治療之后的殘余癌或復(fù)發(fā)癌的手術(shù)，也可以被看作挽救性手術(shù)。挽救性手術(shù)指征是由腫瘤因素和患者特點(diǎn)決定的。腫瘤因素包括根治性切除的可能性和長期預(yù)后，患者因素包括患者身體狀況對(duì)手術(shù)的耐受力，重要器官的功能等。挽救性手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于單純手術(shù)或接受過術(shù)前化放療（放療劑量小于50Gy)的患者。報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎發(fā)生率為9%～62%，吻合口瘺發(fā)生率14%～39%。2021/3/29星期一37

需要特別留意的是，挽救性手術(shù)后由于組織缺血引起的并發(fā)癥，如氣管壞死、穿孔和胃壁壞死等發(fā)生率也顯著高于常規(guī)手術(shù)。據(jù)報(bào)道，挽救性手術(shù)的住院期間死亡率達(dá)7%～22%，顯示出該手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。在準(zhǔn)備行挽救性手術(shù)前，高并發(fā)癥發(fā)生率和高住院死亡率需要被充分考慮。至于術(shù)后生存率，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后5年生存率25%～35%。只有得到治愈性切除的患者，才有可能長期生存。實(shí)踐中，非治愈性切除率可能達(dá)到所有患者的12%～50%。由于非治愈性切除的預(yù)后很差，所以術(shù)前一定要充分評(píng)估。2021/3/29星期一38常見術(shù)后并發(fā)癥1.吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥2.吻合口狹窄3.乳