DD和FDP檢測的臨床意義

D-二聚體和FDP檢測

的臨床實(shí)踐2021/3/29星期一1血栓與止血□本質(zhì)：血液凝固。□生理性的血液凝固：止血（有限）?！醪±硇缘难耗蹋貉ǎㄊЭ兀?。□涉及臨床各個(gè)專業(yè)。□發(fā)病率高、致死和致殘率高?！鯇?shí)驗(yàn)室檢查的目的：（1）早期監(jiān)測（2）早期診斷（3）有效預(yù)防（4）及時(shí)治療2021/3/29星期一2平衡：多系統(tǒng)間的相互制約□血管內(nèi)皮系統(tǒng)□凝血系統(tǒng)□抗凝血系統(tǒng)□纖維蛋白溶解系統(tǒng)□血小板系統(tǒng)□血液流變系統(tǒng)2021/3/29星期一3增高降低DD0~1μg/ml正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療動(dòng)、靜脈血栓溶栓治療外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡2021/3/29星期一4增高降低FDP0~5μg/ml動(dòng)、靜脈血栓溶栓治療（監(jiān)控）外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療2021/3/29星期一5血栓風(fēng)險(xiǎn)性疾病□深靜脈血栓、肺栓塞□DIC□惡性腫瘤、白血病□外科手術(shù)后□肝臟疾?。ūl(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌）□腎臟疾?。I病綜合征）□心血管疾病（ACS、CHF、AF、PCI、CABG）□卒中□溶栓治療□妊娠期□血栓性血小板減少性紫癜□

……2021/3/29星期一6臨床常見的血栓類型靜脈血栓動(dòng)脈血栓微血栓2021/3/29星期一7纖溶和纖溶亢進(jìn)□血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化的過程，謂之“纖維蛋白溶解”（纖溶）?！趵w溶活性異常增強(qiáng)，謂之“纖溶亢進(jìn)”。□纖溶亢進(jìn)又分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。2021/3/29星期一8原發(fā)性纖溶亢進(jìn)□僅有纖溶酶的大量生成?！蹩煞譃楂@得性和先天性。□獲得性：（1）嚴(yán)重肝臟疾?。ㄊ窃l(fā)性纖溶最常見的原因）（2）某些蛇毒有直接激活纖溶作用或蛋白水解酶活性。（3）羊水栓塞時(shí)，可纖溶增強(qiáng)，顯著出血。（4）去除原發(fā)?。ㄕT因）和抗纖溶治療?！跸忍煨裕海?）α2AP缺乏（2）纖溶酶原活化物增多（t-PA增高、u-PA增高）。2021/3/29星期一9原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（1）

□腺癌（前列腺癌、胰腺癌）、急性早幼粒細(xì)胞白血病等，腫瘤細(xì)胞可釋放纖溶酶原活化物（u-PA）。u-PA2021/3/29星期一10原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（2）□前列腺、胰腺、子宮、卵巢、胎盤、肺、甲狀腺等組織中含較豐富的t-PA，這些器官發(fā)生腫瘤、創(chuàng)傷或進(jìn)行手術(shù)時(shí)，t-PA釋入血液誘發(fā)纖溶?！趺谀蛏车绖?chuàng)傷和手術(shù)時(shí)，u-PA入血引起纖溶。2021/3/29星期一11原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（3）□低血壓及休克時(shí)，血流淤滯和組織缺氧。（1）促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。（2）血管內(nèi)皮損傷時(shí)，釋放PAI，抑制纖溶。2021/3/29星期一12繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)□

原因：血栓、高凝狀態(tài)。□階段1：凝血活性增強(qiáng)，凝血酶大量生成，促進(jìn)纖維蛋白大量生成（血栓形成）?！蹼A段2：凝血酶大量形成激活纖溶系統(tǒng)功能，纖溶酶生成，引起纖溶亢進(jìn)，D-二聚體顯著升高。2021/3/29星期一13纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）□在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)可以降解產(chǎn)生不同分子量的碎片X、Y、D，E以及其他一些碎片，總稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)，主要反映纖維蛋白溶解功能?！踉l(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP均增高。□血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）?！醢籽』熣T導(dǎo)期后出血性血小板增多癥。□尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。

2021/3/29星期一14D-二聚體的形成□病理因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化?！跹龎K形成：經(jīng)交聯(lián)后的纖維蛋白凝塊形成?！趵^發(fā)纖溶亢進(jìn)：溶解血栓凝塊，產(chǎn)生D-二聚體。2021/3/29星期一15靜脈血栓的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測2021/3/29星期一16靜脈血栓形成血流淤滯血管內(nèi)皮損傷促凝物質(zhì)入血獲得性抗凝血缺陷遺傳性抗凝血缺陷2021/3/29星期一1718指南推薦的診斷策略：Wells可疑PTE診斷流程+2021/3/29星期一18靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素（美國ACCP血栓治療指南－第8版）老年人肥胖靜脈血栓栓塞病史外科手術(shù)、創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷或下肢損傷）制動(dòng)癌癥/癌癥治療期間妊娠期、產(chǎn)后、抗磷脂綜合癥的篩查口服避孕藥/激素治療急性發(fā)作的內(nèi)科疾病、SLE腸道感染性疾病中心靜脈置管和靜脈壓力增加遺傳性易栓癥（基因缺陷）2021/3/29星期一19靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素（美國ACCP血栓治療指南－第9版）

風(fēng)險(xiǎn)因素分值活動(dòng)性癌癥3靜脈血栓栓塞病史（不含上肢靜脈血栓）3

制動(dòng)3

遺傳性、獲得性易栓癥、高凝狀態(tài)3

近期（1m內(nèi)）的創(chuàng)傷或/手術(shù)2

老年人（≥70歲）、心衰、急性心肌損傷和缺血性卒中1感染性疾病和風(fēng)濕性疾病1

肥胖（BMI≥30）、激素治療1

2021/3/29星期一20Wells診斷PE評(píng)估□

DVT臨床表現(xiàn)及體征顯著□心律>100/min□

近期有手術(shù)/制動(dòng)□此前曾經(jīng)發(fā)生PE或DVT□

咳血□癌癥□僅符合1項(xiàng)，進(jìn)行D-Dimer測定。陰性，排除PE?！跞缬小?項(xiàng)，則需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。ACCP-82021/3/29星期一21不同類型手術(shù)的血栓風(fēng)險(xiǎn)分層血栓風(fēng)險(xiǎn)患者范圍預(yù)防選項(xiàng)低度風(fēng)險(xiǎn)可活動(dòng)患者的較小手術(shù)可完全活動(dòng)患者的中等手術(shù)

無特殊的預(yù)防措施早期的積極活動(dòng)中度風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)普通外科手術(shù)開放性婦科手術(shù)泌尿外科手術(shù)LMWH

或低劑量肝素或磺達(dá)肝癸鈉高度風(fēng)險(xiǎn)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊索損傷LMWH

或磺達(dá)肝癸鈉或華法林（INR2.0-3.0）2021/3/29星期一22外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測□術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時(shí)間相關(guān)?！?/p>

DVT可在術(shù)后3d～2w內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測?！跏中g(shù)損傷造成的D-二聚體增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高。手術(shù)類型D-Dimer峰值時(shí)間恢復(fù)正常的上限時(shí)間腹壁和小型皮外手術(shù)（除外大面積燒傷）多數(shù)正?！骨粌?nèi)手術(shù)5-7d<30d腹膜后手術(shù)、肝臟手術(shù)5-7d<40d整形外科手術(shù)5-7d<50dCABG手術(shù)10-14d<3mo2021/3/29星期一23非手術(shù)患者□>50%的有癥狀的血栓栓塞事件和>70%的致死性肺栓塞發(fā)生于非手術(shù)患者中?！?/p>

對(duì)于部分有血栓風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科住院患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难A(yù)防是重要的?！酢吨改稀罚簯?yīng)用LMWH、低劑量肝素和磺達(dá)肝癸鈉的預(yù)防性治療對(duì)于內(nèi)科患者是有效的。2021/3/29星期一24內(nèi)科急癥和ICU□《指南》：（1）對(duì)于因急性內(nèi)科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸疾病、制動(dòng)并有一個(gè)或多個(gè)其他血栓風(fēng)險(xiǎn)因素（活動(dòng)性癌癥、VTE病史、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腸感染等），建議密切實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測和預(yù)防。（2）對(duì)于進(jìn)入ICU的患者，建議常規(guī)評(píng)價(jià)其VTE風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)多數(shù)患者進(jìn)行密切監(jiān)測和常規(guī)血栓預(yù)防。2021/3/29星期一25惡性腫瘤與靜脈血栓□惡性腫瘤對(duì)于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實(shí)體瘤或白血病都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。□文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并發(fā)血栓最為常見?！跖R床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。ArmandTrousseau2021/3/29星期一26D-二聚體增高□肺部占位...性質(zhì)未定□D-二聚體：5700μg/L□LMWH：0.4ml，7d，D-二聚體4300μg/L□停LMWH，2d，D-二聚體7100μg/L□肺栓塞...診斷：小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移2021/3/29星期一27高凝狀態(tài)總是早于癌癥表現(xiàn)的原因□

血管生長（1）腫瘤組織生長依賴于腫瘤內(nèi)部血管形成。（2）管腔通透性強(qiáng)，腫瘤的代謝產(chǎn)物大量入血。（3）內(nèi)皮細(xì)胞薄且更新快，易損傷。□

血路轉(zhuǎn)移（1）腫瘤細(xì)胞釋放TF激活凝血和血小板系統(tǒng)。（2）腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹。使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識(shí)別和殺滅，有利于腫瘤細(xì)胞血路轉(zhuǎn)移。□

高凝狀態(tài)的出現(xiàn)總是早于癌癥表現(xiàn)。□實(shí)驗(yàn)室檢查

D-二聚體↑、FDP↑、FⅧ↑、FⅦ↑、FIB↑、vWF

↑2021/3/29星期一28項(xiàng)目應(yīng)用范圍口服避孕藥特征：D-Dimer、FDP隨用藥顯著增高。年齡：>35y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥。抗磷脂綜合癥早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗(yàn)：D-Dimer

、FDP

增高、

APTT延長、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期D-Dimer、FDP：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險(xiǎn)。位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-Dimer↑

、FDP↑、vWF↑、AT↓婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)2021/3/29星期一29低年齡組的血栓風(fēng)險(xiǎn)□患者：男，37歲□檢查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動(dòng)后加劇，伴發(fā)熱，腹痛。體溫38.3℃?？┭?，有暗紅色血塊?！醪∈罚?2歲腦梗塞，27歲下肢靜脈血栓形成。□實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體8700μg/L?！跤跋駥W(xué)診斷：肺栓塞、腸系膜靜脈血栓、腎靜脈血栓、腹主動(dòng)脈栓塞。項(xiàng)目（1）（2）AT:A87.6％83.8％vWF:Ag252.4％291.2％PC:A81.8％83.4％PS:A5.4％6.1％2021/3/29星期一30動(dòng)脈血栓的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測2021/3/29星期一31D-二聚體與動(dòng)脈血栓靜脈血栓：排除診斷動(dòng)脈血栓：病情監(jiān)測D-二聚體對(duì)于心血管疾病的價(jià)值正在被重新認(rèn)識(shí)目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。2021/3/29星期一32動(dòng)脈血栓形成血管內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞/泡沫細(xì)胞血小板活化炎性介質(zhì)趨化因子血流動(dòng)力學(xué)異常粥樣斑塊破裂凝血系統(tǒng)2021/3/29星期一332021/3/29星期一34動(dòng)脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷□血管狹窄：<50％，缺血癥狀不顯著。□血管狹窄：50％~70％，缺血癥狀顯著?！跹塥M窄：>70％，PCI和CABG的適應(yīng)癥。□內(nèi)皮細(xì)胞損傷→膠原暴露→釋放vWF→血小板活化□粥樣斑塊損傷→TF進(jìn)入血液□激活凝血系統(tǒng)→血栓形成□繼發(fā)纖溶亢進(jìn)：D-dimer、FDP↑□2型DM時(shí)，更為明顯。2021/3/29星期一35急性冠脈綜合征□機(jī)制：粥樣斑塊崩解，TF釋放，凝血活化，血栓形成。□心絞痛和NSTEMI患者：D-二聚體、FDP正?；颉！鮏TEMI患者：D-二聚體、FDP↑↑?！鯌?yīng)用D-二聚體的時(shí)機(jī)？2021/3/29星期一36D-Dimer、FDP在ACS的變化特征□根據(jù)臨床表現(xiàn)（1）不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）（2）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）□根據(jù)冠脈造影結(jié)果（1）右冠狀動(dòng)脈（RCA）（2）左回旋支（LCX）（3）左前降支（LAD）□根據(jù)狹窄病變累及血管數(shù)量（1）1支（2）2支（3）3支2021/3/29星期一37PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化□

恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。□

PCI術(shù)后D-dimer、FDP降低。□缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。□循環(huán)重建的標(biāo)志?！踹B續(xù)監(jiān)測以評(píng)估預(yù)后。□監(jiān)測D-dimer反彈現(xiàn)象。2021/3/29星期一38PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化□未實(shí)現(xiàn)血管再通，血漿D-dimer、FDP增高?！醪糠纸邮躊CI并在治療后恢復(fù)了冠脈流量的MI患者，很快又顯示心肌灌注異常，梗死面積增加，D-dimer、FDP水平增高，左心室功能減弱?！醮婊盥式档?。□常見原因：行PCI術(shù)本身加重血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)高凝狀態(tài)（特別是置入多個(gè)冠脈支架）。2021/3/29星期一39D-二聚體、FDP與冠脈搭橋術(shù)□評(píng)估術(shù)后恢復(fù)灌注情況□橋血管再栓塞風(fēng)險(xiǎn)□評(píng)估再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)：□持續(xù)高凝狀態(tài)□圍手術(shù)期持續(xù)抗栓治療□

D-dimer、FDP峰值時(shí)間長□長期監(jiān)測（>3mo）2021/3/29星期一40治療后D-dimer、FDP增高的原因□PCI過程中血管損傷嚴(yán)重□

PCI術(shù)造成夾層□依靠側(cè)枝循環(huán)維持生存□大右冠區(qū)域□恢復(fù)灌注過快□CABG術(shù)后抗凝不足□再灌注損傷2021/3/29星期一41慢性心力衰竭血栓風(fēng)險(xiǎn)□血流動(dòng)力學(xué)的異常：低心輸出量引起血流動(dòng)力學(xué)異常，心腔擴(kuò)張，血液在外周血管床上淤滯。左心衰竭：肺循環(huán)淤血和心排出量降低。右心衰竭：體循環(huán)淤血。全心衰竭?！跹鼙趽p傷：血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞從血管壁脫落，進(jìn)而使循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量增加。內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂。□血液成分異常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag↑↑。（1）與病情相關(guān)的指標(biāo)：D-Dimer、vWF:Ag、FDP（2）與死亡率相關(guān)的指標(biāo)：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT2021/3/29星期一42D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用□腔隙性腦梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常見□心源性腦栓塞患者：D-Dimer、FDP增高常見。2021/3/29星期一43腦血栓形成腦血栓栓塞腦動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）2021/3/29星期一44DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）□特點(diǎn)1：血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，形成廣泛微血栓?！跆攸c(diǎn)2：早期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，Antithombin大量消耗。□特點(diǎn)3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（D-Dimer↑、FDP↑），出血風(fēng)險(xiǎn)增加?！踉l(fā)?。簢?yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應(yīng)、ARDS、化學(xué)中毒……?！踅獬∫蚴侵委煶晒Φ年P(guān)鍵。2021/3/29星期一45一般認(rèn)為：PLT/FDP/DD和ATIII應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)指標(biāo)FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)ATIII變化可以用來判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）2021/3/29星期一46DIC實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目變化特征血小板計(jì)數(shù)（PLT）<100×109/L，或進(jìn)行性下降纖維蛋白原（FIB）<1.5g/L或>4.0g/L，或進(jìn)行性下降D-dimer、FDP進(jìn)行性增高vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要連續(xù)監(jiān)測?？鼓富钚裕ˋT:A）降低，不需要連續(xù)監(jiān)測，為DIC早期標(biāo)志物。

FⅧ活性（FⅧ:A）<50%游離蛋白抗原（FPS:Ag）在重癥感染時(shí)，最為敏感。2021/3/29星期一47膿毒癥與DIC膿毒癥患者止凝血系統(tǒng)的改變vWF:Ag↑AT:A↓PC:A↓TPS:ANormalFreePS:A↓D-dimer\FDP↑□

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)各種微生物及其他刺激原在細(xì)胞、器官和器官系統(tǒng)水平上的全身炎癥和高代謝反應(yīng)?！?/p>

引發(fā)DIC和多器官功能衰竭。2021/3/29星期一48DIC（1）：AMI項(xiàng)目結(jié)果單位WBC8.6×109/LRBC5.93×1012/LHGB168g/LPLT86↓×109/LPT24.7↑secAPTT52.1↑secFIB80↓

mg/dlD-Dimer3