臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

一.發(fā)熱反應

1.預防措施

(1)輸液前嚴格檢查藥液質(zhì)量與有效期。

(2)檢查輸液器外包裝有無破損、漏氣，生產(chǎn)日期和有效期。

(3)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

2.處理規(guī)范

(1)立即停止輸液或者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

(2)報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

(3)注意觀察體溫變化，寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者遵醫(yī)囑給予物理降

溫。

(4)及時報告醫(yī)院感染科、藥劑科、供應室、護理部。

(5)保留輸液器和藥液分別送供應室和藥劑科，同時取相同批號

的液體、輸液器和注射器分別送檢。

(6)患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

3.處理程序

立即停止輸液一更換液體和輸液器一報告醫(yī)生一遵醫(yī)囑給藥

一就地搶救一觀察生命體征一記錄搶救過程一及時上報一保留輸液

器和藥液一送檢

1

二.急性肺水腫

1.預防措施

(1)嚴格控制輸液速度與輸液量。

(2)年老體弱、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀

察。

范

(1)立即停止輸液或將輸液速度降至最低。

(2)及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

(3)病情允許可將患者安置為端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜

脈血液的回流，減輕心臟負擔。

(4)給予高流量吸氧，一般氧流量為6?8升/分，減少肺泡內(nèi)毛細血

管滲出，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

(5)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、擴血管藥物、平喘、強心和利尿劑。

(6)必要時進行四肢輪流結扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側肢體的止

血帶，可有效的減少靜脈回心血量。

(7認真記錄患者的搶救過程。

(8)患者病情平穩(wěn)后，要加強巡視，重點交接班。

(9)做好心理護理，安慰患者，緩解其緊張情緒。

3.皿的

立即停止輸液一通知醫(yī)生一將患者安置為端坐位，雙腿下垂

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一高流量給氧一遵醫(yī)囑用藥一必要時四肢輪扎一做好病情及搶救的

記錄

三.靜脈炎

1.預防措施

(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

(2)對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再使用。同時減慢輸液速

度，防止藥液滲出血管外。

(3)有計劃地更換輸液部位，保護靜脈。

(4)靜脈內(nèi)置管，應選擇無刺激性或刺激性小的導管，置管時間不宜

過久。

2.處理規(guī)范

(1)停止在靜脈炎部位輸液，將患者抬高并制動。

(2)可用50%硫酸鎂液濕敷每日2次，可行超短波治療。

(3)如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

3.處理程序

停止局部輸液一局部50%硫酸鎂濕敷一遵醫(yī)囑應用藥物

四.空氣栓塞

1.預防措施

(1)輸液前認真檢查輸液器質(zhì)量，排盡輸液管內(nèi)空氣。

(2)輸液過程中加強巡視，連續(xù)輸液應及時更換輸液瓶或添加藥液；

輸液完畢及時拔針。

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(3)加壓輸液時應專人看護。

2.處理規(guī)范

(1)立即通知醫(yī)生并配合搶救。

(2)協(xié)助患者取左側臥位和頭低足高臥位。左側臥位可使肺動脈的位

置處于低位，利于氣泡漂移至右心室尖部，從而避開肺動脈入口，隨

著心臟的舒縮，較大的氣泡碎成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)，逐漸

被吸收。

(3)給予高流量氧氣吸入，提高機體的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。

⑷有條件者，通過中心靜脈導管抽出空氣。

(5)密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。

(6)記錄搶救過程。

3.處理流程

立即通知醫(yī)生并配合搶救一置患者頭低足高左側臥位一給予高

流量吸氧一密切觀察病情一記錄搶救過程

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靜脈注射并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

一.靜脈炎

1.預防措施

(1)熟練掌握靜脈穿刺技術，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。

(2)根據(jù)患者年齡、血管情況選擇合適型號的輸液工具。

(3)合理選擇穿刺部位，長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位或留

置深靜脈導管；避免在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液。

(4)嚴格控制藥物的濃度和輸液速度；輸入刺激性較強的藥物時，應

選用粗大的血管或留置深靜脈導管。

(5)加強外周靜脈置管留置期間的護理；外周靜脈置管留置時間一般

不超過72小時。

2.處理方法

(1)停止在患肢靜脈輸液。

(2)將患肢抬高、制動。

(3)局部進行熱敷或熱濕敷(50%硫酸鎂或95%酒精)；

(4)可遵醫(yī)囑抹喜療妥軟膏或金黃散濕敷；必要時全身應用抗生素治

療。

(5)營養(yǎng)不良、免疫力低下的患者，應加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁

創(chuàng)傷的修復能力和局部抗炎能力。

二.液體滲出和外滲

1.預防措施

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(1)提高穿刺技術。

(2)盡量避免使用靜脈鋼針。

(3)合理選擇穿刺部位，避免在肢體屈曲的部位進行注射；需要中、

長期靜脈輸液的患者，建議使用中長靜脈導管或行深靜脈置管；輸注

易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管。

(4)最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。

(5)為不合作、意識混亂、定向力障礙的患者進行靜脈輸液時要有其

他人員協(xié)助。

(6)過度活動的患者適當固定，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

(7)輸液過程中，應定時觀察穿刺部位；若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)

回血排除滲漏。

(8)告知患者和家長輸液滲漏的癥狀，有異常及時告知醫(yī)護人員，以

便及時處理。

2.處理方法

(1)發(fā)生滲漏時立即停止原部位靜脈滴注，抬高患肢。

(2)如果滲出溶液刺激性不強時，可局部給予50%硫酸鎂濕敷或熱敷

患部，以促進滲出藥液的吸收。

(3)發(fā)生滲漏后，應注意觀察和評估滲漏部位的運動、感覺和肢端血

運等情況，并記錄在患者病歷中。

(4)發(fā)生腐蝕性藥物滲漏，撤除輸液管路之前應先確定治療方案。在

撤除管路時，應避免過重壓迫出血部位。

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(5)細胞毒藥物外滲的處理：

①立即停止輸液。

②以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。

③局部環(huán)形封閉治療：2%利多卡因lml+生理鹽水5ml+地塞米松

2.5mg,做多處皮下注射，范圍大于發(fā)生滲漏的區(qū)域。

④使用拮抗劑。

⑤局部冰敷。滲出后局部冰敷6~12小時，但草酸柏及長春堿類藥則不宜采用

冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。

⑥水皰的處理：多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱

敷，保持局部清潔并提高局部肢體，待自然吸收；直徑大于2cm的大水皰，

應在嚴格消毒后用5號細針頭在水皰的邊緣穿刺抽液使皮膚貼附，避免去表

皮。

⑦如患者滲出局部出現(xiàn)壞死時，應請外科或理療科會診，遵醫(yī)囑

進行相應處理。

⑧恢復期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復肢體功能。

三.血腫

1.預防措施

(1)提高穿刺技術。

(2)熟悉動靜脈的區(qū)別。

(3)局部隆起疑有血腫，立即停止穿刺并拔針，進行局部加壓止血。

(4)拔針后正確按壓(按壓針進血管處而不是針進皮膚處)。

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(5)拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。

2.處理方法：已形成血腫者，小血腫無需特殊處理；大血腫早期冷敷，

48小時后再用熱敷促進淤血吸收。

皮內(nèi)注射并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

一.疼痛

1.預防措施

(1)注重心理護理，向患者說明注射目的，取得配合。

(2)正確選擇溶媒對藥物進行溶解。

(3)準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。

(4)熟練掌握注射技術，準確注入藥液。

(5)針頭型號選擇正確，檢查針頭鋒利無倒鉤的針頭進行注射。

(6)注射在皮膚消毒劑干燥后進行。

2.處理方法：給予心理疏導，分散注意力。

二.局部組織反應

1.預防措施

(1)正確配制藥液，推注藥液劑量準確。

(2)嚴格執(zhí)行無菌操作。

(3)讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有

異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。

(4)詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引起機體過敏反應的藥物。

2.處理方法

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對已發(fā)生局部組織反應者，進行對癥處理，預防感染。出現(xiàn)局部皮膚

瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，用0.5%碘伏棉簽擦拭；局部皮膚有水皰者,

先用0.5%碘伏棉簽消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位

出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。

三.虛脫

1.預防措施

（1）注射前向患者做好解釋工作，消除緊張心理；詢問飲食情況，避免

在饑餓狀態(tài)下進行冶療。

（2）有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時宜采用臥位。

處理方法

（1）注射過程中隨時觀察患者情況。如有不適，及時停止注射，立即做

出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。

如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先鎮(zhèn)靜，給患者及家屬以安全感；將

患者取平臥位，保暖，給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復正常。

少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解。

四.過敏性休克

1.預防措施

（1）皮內(nèi)注射前須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素等易引

起過敏的藥物，如有過敏者則應停止該項試驗。有其它藥物過敏史或變態(tài)

反應疾病史者應慎用。

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(2)皮試觀察期間，囑患者和家屬不可隨意離開。注意觀察患者有無異

常不適反應，正確判斷皮試結果，陰性者可使用該藥，若為陽性結果則不

可使用(破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。

(3)科內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸引器等急救藥品和物品。

2.處理方法：一旦發(fā)生過敏性休克，立即按過敏性休克急救流程進行搶

救。

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皮下注射并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

一.出血

1.預防措施

(1)正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

(2)注射完畢后，重視局部按壓。按壓部位要準確、時間要充分，尤

其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間。

2.處理方法

(1)如針頭刺破血管，立即拔針、按壓注射部位。更換注射部位重新

注射。

(2)拔針后注射點少量出血者，予以重新按壓注射部位。形成皮下血

腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應的處理措施。皮下小血腫早期采用

冷敷促進血液凝固，48小時后應用熱敷促進淤血的吸收和消散。皮下

較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎；

血液凝固后，可行手術切開取出血凝塊。

二.硬結形成

1.預防措施

(1)避免應用對皮膚有刺激作用的藥物作皮下注射。

(2)注射深度和角度適宜。針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入

肌層

(3)操作前應檢查針頭是否銳利、無倒鉤。

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（4）注射點選擇要盡量分散，輪流使用，避免在同一處多次反復注射,

避免

在瘢痕、炎癥、皮膚破損處注射。

（5）注射藥量一般以少于2nli為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均

勻，以減少對局部的刺激。

（6）護理人員應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做好皮膚消毒，防止注射部

位感染。

2.處理方法：已形成硬結者，可用50%硫酸鎂濕敷或取新鮮馬鈴薯切

片外敷硬結處。

三.低血糖反應

1.臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在胰島素注射期間。皮下注射胰島素劑量過大，

注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩導致血流

加快使胰島素的吸收加快。

2.預防措施

（1）嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程，經(jīng)常

更換注射部位。

（2）對使用胰島素的患者反復進行有關糖尿病知識、胰島素注射知識

的宣教，直到患者掌握為止。

（3）準確抽吸藥液劑量。

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(4)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，把握進針深度，避免誤入肌肉組織。如對

體質(zhì)消瘦、皮下脂肪少的患者，應捏起注射部位皮膚并減小進針角度

注射。

(5)避免注入皮下小靜脈血管中。推藥前要回抽，無回血方可注射。

(6)注射后勿劇烈運動、按摩、熱敷、日光浴、洗熱水澡等。

(7)注射胰島素后，密切患者情況。

3.處理方法：

(1)如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，口服糖水等易吸收的碳水化

合物。

(2)嚴重者可遵醫(yī)囑靜脈推注25?50%葡萄糖。

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肌內(nèi)注射并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

一.局部硬結、感染

1.預防措施

(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，嚴格消毒隔離原則。

(2)對長期肌內(nèi)注射者，應交替使用注射部位，并用細長針頭，避免

或減少硬結的發(fā)生。

(3)兩種及以上藥物同時注射時，注意配伍禁忌。

(4)注射遵循“兩快一慢伴勻速注射”的原則。

(5)注射難溶解的藥物，應充分震蕩搖勻，藥物完全溶解后再注射。

(6)注射刺激性強的藥物時應做深部肌肉注射。

2.處理規(guī)范

(1)如出現(xiàn)硬結，可采用熱敷、理療等處理。

(2)如出現(xiàn)感染時，配合醫(yī)生處理及應用抗感染藥物

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1.預防措施

(1)協(xié)助患者取舒適體位，肌肉放松。進針時避開疤痕、硬結。

(2)注射時一手繃緊局部皮膚，一手持注射器，中指固定針栓。

(3)切勿將枕頭全部刺入，防止針梗從根部銜接處折斷，難以取出。

(4)躁動、小兒等患者要注意做好制動，防止斷針。

2.處理規(guī)范

(1)立即囑患者保持原位不動，固定局部組織，防止斷針移位。

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(2)盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出。

(3)如斷端全部埋入肌肉，立即請外科醫(yī)生處理。

三.周圍神經(jīng)損傷

1.預防措施

(1)充分暴露注射部位以方便操作。

(2)定位要準確，避免損傷神經(jīng)。為兒童注射時，進針點準確外，應

注意進針深度和方向。

2.處理規(guī)范

(1)在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射痛，應考慮注入

神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進針方向或停止注射。

(2)發(fā)生后可行理療、熱療，促進炎癥消退和藥物吸收，同時遵醫(yī)囑

使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復。

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輸血操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范

一.預防措施

1、認真鑒定血型及交叉配血試驗，護士執(zhí)行操作首先做到三查七對。

2、以輸同型血為原則。

3、血庫的血存儲不得超過21天，不要加溫，護士取血的過程中不要

過度震蕩，以免造成溶血。

4、為了預防輸血反應，在輸血的前15min內(nèi)速度要慢，每分鐘約20~

30滴，如無輸血反應，可按醫(yī)囑進行輸血。一般每分鐘60?90滴，

或在60?90min內(nèi)輸完400ml血。庫血取來后最好在室溫下放置30min

為宜，因有輕度輸血反應暫停輸血后，如放置超過4h的剩余血，不

應再輸給患者，因其可能被細菌污染。

5、患者在輸血的過程中，護理人員應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、

尿量、反應，是否有煩躁不安、腰痛等癥狀。

6、避免快速輸入庫存冷血，要嚴格掌握輸血量，避免過量，嚴重貧血

及易發(fā)生過敏的患者，在輸血前首先靜脈滴入地塞米松10mg,皮下

注射鹽酸異丙嗪50mg預防或在輸血前半小時口服苯海拉明。

二.處理規(guī)范

1、立即停止輸血，更換輸液器，改輸生理鹽水。

2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

3、若為一般過敏反應，情況好轉者可繼續(xù)觀察并做好記錄。

4、填寫輸血反應報告卡，上報檢驗科。

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5、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送檢驗科。

6、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。

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鼻飼并發(fā)癥預防與處理規(guī)范

一.窒息

1.預防措施

(1)操作時動作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過程出現(xiàn)嗆咳、呼吸

困難、口唇紫組等立即停止插管。

(2)鼻飼時應抬高床頭30°,病情允許時可采用半臥位。鼻飼完畢維持

體位30分鐘，避免搬動患者。

(3)鼻飼時先確定胃管在胃內(nèi)方可予鼻飼。注意鼻飼速度要緩慢均勻，

避免過快。

(4)每次鼻飼量不超過200ml,間隔時間不少于2小時。

(5)密切監(jiān)測胃潴留量，當＞150ml時，應通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。

(6)鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)

盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。

(7)每日口腔護理2次，及時清潔口腔分泌物。

2.處理規(guī)范

(1)如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位,

快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。

(2)當患者神志不清，呼吸心跳停止時，應立即進行胸外心臟按壓、氣

管插管、人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用

藥。

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(4)及時采取腦復蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護腦細胞，遵醫(yī)囑給

予患者腦細胞活性劑、脫水劑等。

(5)在搶救過程中要觀察誤吸患者意識、面色、呼吸等情況。

二.鼻飼管堵塞

1.預防措施

(1)應用柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。

(2)牛奶不要與果汁同時喂服。

(3)鼻飼前后應用溫開水20-30ml沖洗管道，避免堵塞。

2.處理規(guī)范

(1)在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，

使之再通。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可強行沖入。

(2)如沖洗不通時，給予重新置管。

三.鼻飼管脫出

1.預防措施

(1)留置鼻飼管后，用膠布固定管道外漏部位于鼻翼、臉頰部，別針固

定鼻飼管遠端于枕邊。

(2)意識不清或躁動患者，必要時給予約束帶約束兩上肢，使用約束帶

前要向家屬解釋目的。

(3)搬動或翻動患者時做好管道管理，防止胃管脫出。

(4)做好患者及家屬指導工作，使其配合，避免自行拔管。

(5)加強巡視，認真交接鼻飼管留置情況。

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2.處理規(guī)范

（1）鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。

（2）鼻飼管全部脫出時應重新插管。

（3）對于食道等手術患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時通知醫(yī)師，根據(jù)

醫(yī)囑謹慎插管，不能盲目試插。

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口腔護理操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

一.窒息

1.預防措施

（1）操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉

球在口腔，操作結束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留

物。

（2）對于清醒病人，操作前詢問有無假牙；昏迷病人，操作前仔細檢查

牙齒有無松、脫，假牙是否活動等。如有活動假牙，操作前取下存放于冷

水杯中。

（3）對于興奮、躁動的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操

作時，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應采取側位，棉球不宜

過濕以防誤吸。

2.處理規(guī)范：如病人出現(xiàn)窒息，應迅速有效清除吸入的異物，及時解除

呼吸道梗阻。

二.吸入性肺炎

1.預防措施

（1）為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側，防止

漱口液流入呼吸道。

（2）進行口腔護理的棉球要擰干，不應過濕；昏迷病人不可漱口，以免

引起誤吸。

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2.處理規(guī)范：已出現(xiàn)肺炎的病人,應根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。

并結合相應的臨床表現(xiàn)采取對癥處理。

三.口腔粘膜損傷

1.預防措施

（1）為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是放、化療病人，不要

使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。

（2）正確使用開口器，應從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關緊閉者不

可使用暴力使其張口。

（3）選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強對口腔黏膜的觀察。

2.處理規(guī)范

（1）發(fā)生口腔黏膜損傷者，應用朵貝爾溶液。

（2）如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時

用2%利多卡因噴霧止痛或將洗必泰漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每

日3-4次。

四.惡心、嘔吐

1.預防措施：

（1）擦洗時動作要輕柔。

（2）擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。

2.處理規(guī)范：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止吐藥物。

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清潔灌腸操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范

一.腸道痙攣或出血

1.預防：

(1)正確選用灌腸溶液，溫度適當(39~41℃)。

(2)觀察病人生命體征及關注病人主訴。

(3)肛管插入輕柔，插入7?10cm,勿插入過深。

2.處理

⑴及時報告醫(yī)生。

⑵如發(fā)生脈速，面色蒼白，出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急時，應立即停

止灌腸。

⑶遵醫(yī)囑給予治療藥物。

二.腹壓升高

1.預防：

(1)密切觀察病情變化。

⑵轉移患者注意力。

⑶注意灌腸液流入速度(一般流速1000ml/分鐘，需10~16分鐘)。

2.處理:

⑴灌腸中途如有腹脹或便意時，囑深呼吸及放松腹部肌肉。

⑵降低灌腸筒的高度，以減慢流速或暫停片刻。

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三.損傷腸黏膜

1.預防：

⑴掌握好灌腸溶液的量、溫度、濃度、流速和壓力。

⑵動作要輕柔，如插入受阻，可退出少許旋轉后緩緩插入。

2.處理：

⑴立即停止灌腸。

⑵保護受損黏膜。

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導尿操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范

一.感染

1.預防

(1)實施導尿術時嚴格無菌操作。

(2)鼓勵患者多飲水，自然沖洗尿路。

(3)保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞。

(4)避免誤入陰道。

(5)集尿袋不得超過膀脫高度，防止尿液返流。

2.處理

(1)遵醫(yī)囑給予抗菌素治療。

(2)囑患者每天攝取足夠的水分，使尿量維持在2000ml以上。

(3)保持尿道口清潔，做好會陰護理。

二.虛脫及血尿

1.預防：

(1)防止患者膀胱高度膨脹。

(2)實施導尿術時動作輕柔。

(3)密切觀察患者臉色、神志等。

2.處理：

(1)導尿第一次放尿量應〈1000ml。

(2)適當補充能量。

(3)報告醫(yī)生，有血尿者積極尋找原因，及時處理。

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三.黏膜損傷

1.預防：

(1)操作動作要輕柔。

(2)用無菌液體石蠟油潤滑導尿管。

(3)選擇型號合適的導尿管。

2.處理：

(1)報告醫(yī)生，做好患者心理護理。

(2)保護受損黏膜。

(3)做好會陰護理。

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住院患者應用化療藥物出現(xiàn)外滲的預防與處理規(guī)范

1.預防措施

(1)首選中心靜脈途徑給藥，取得患者配合。

(2)教會患者切勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。

(3)叮囑患者盡量減少去衛(wèi)生間、就餐等軀體移動，注意輸液肢體的活

動，避免注射針頭移位，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流造成藥

物外滲。

(4)詢問患者輸注化療藥物時有無疼痛、腫脹的感覺，

(5)掌握化療藥物的相關知識：化療藥物刺激性的分類，外滲的相關因

素；外滲的預防及處理方法。

(6)掌握化療給藥的注意事項：

(7)15?30min巡視患者1次，檢查注射部位有無回血及外滲現(xiàn)象。對

于發(fā)泡性藥物要專人床邊守護，密切觀察至用藥完畢。

(8)嚴格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、

輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。

(9)合理使用靜脈血管，左右臂交替使用，對強刺激藥物宜選用前臂

靜脈，忌在手背及腕部注藥。

2.處理規(guī)范

(1)發(fā)現(xiàn)化療藥物出現(xiàn)外滲應立即停止化療藥物的輸注，并報告醫(yī)生和

護士長。

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(2)護士應及時了解化療藥物的名稱、劑量、輸注的方法，評估患者藥

物外滲的穿刺部位、面積、外滲藥物的量、皮膚的顏色、溫度、疼痛的性

質(zhì)。

(3)護理人員準確評估外滲藥液損失量，如損失量超過原藥液量的10%,

在重新輸注時應遵醫(yī)囑補足損失量。

(4)出現(xiàn)化療藥物外滲時應立即遵醫(yī)囑做皮下封閉。

(5)護士應每天嚴密觀察患者皮膚藥物外滲處的情況，如：皮膚顏色、

溫度、彈性、疼痛的程度等情況，做好護理記錄。

(6)局部選用33%硫酸鎂濕敷：紗布浸硫酸鎂溶液，以不滴液為宜；濕

敷面積應超過外滲部位外圍2-3cm,濕敷時間應保持24h以上。

(7)外敷時，注意保持患者衣物、床單的清潔、干燥。

(8)患者自感外滲部位有燒灼感時，遵醫(yī)囑用冷敷。禁止使用任何方式

的熱敷。

(9)因藥物外滲局部有破潰、感染時，應報告醫(yī)生及時給予清創(chuàng)、換藥

處理。

(10)抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。下肢藥液外滲

時，應讓患者臥床休息，床尾抬高150。上肢藥液外滲，可用繃帶懸吊上

肢，盡量減輕肢體負擔。

(11)外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域及遠心端再行各種穿刺注射。

(12)護士在整個化療藥外滲處理過程中，要關心體貼患者，做好心理護

理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。

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氧氣吸入操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范

一.無效吸氧

1.臨床表現(xiàn)

(1)患者自感空氣不足，呼吸給力，胸悶，煩躁，不能平臥

(2)查體：呼吸急促，胸悶，缺氧癥狀無改善，氧分壓下降，口唇及指甲

發(fā)組，鼻翼煽動等，護理頻率，節(jié)律，深度均發(fā)生改變。

2.預防(1)檢查氧氣裝置，管道是否漏氣，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

(2)吸氧前及吸氧中隨時檢查吸氧管的通暢性。吸氧管要妥善固定，避

免脫落，移位。

(3)根據(jù)患者的病情遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。

(4)對氣管切開的患者，采用氣管套管供給氧氣。

(5)及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢

(6)吸氧過程中，嚴密觀察患者缺氧癥狀有無敢刪，并定時檢測患者的

血氧飽和度。

3.處理措施

一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應的處理措施，恢復有效

的氧氣供給。

二.氣道黏膜干燥

1.臨床表現(xiàn)

(1)刺激性咳嗽，無痰或痰液粘稠，不易咳出。

(2)部分患者有鼻1?或痰中帶血。

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2.預防及護理措施

⑴及時補充濕化瓶內(nèi)的濕化液，對發(fā)熱患者，及時做好對癥處理。對有

張口呼吸習慣的患者，做好解釋工作，爭取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻

前庭黏膜對空氣有加濕的功能，減輕氣道黏膜干燥的程度，對病情嚴重者,

可用濕紗布覆蓋口腔，定時更換。

（2）根據(jù)患者缺氧情況調(diào)節(jié)氧流量，吸氧濃度控制在45%以下。

（3）對于氣道黏膜干燥者，給予超聲霧化吸入。

（4）保持舒適，潔凈的環(huán)境，室溫維持在18到20度，濕度維持在50%

至U60%o

三?氧中毒

1.臨床表現(xiàn)

⑴一般情況下連續(xù)吸純氧6H后，患者即可有胸骨后灼熱感，咳嗽，惡心,

嘔吐，煩躁不安，面色蒼白，胸痛；吸純氧1到4天后?？砂l(fā)生進行性護

理困難，有時可出現(xiàn)視力或精神障礙

2.預防及護理措施

（1）嚴格掌握吸氧指征，停氧指征，選擇恰當?shù)慕o養(yǎng)方式

（2）嚴格控制吸氧濃度，一般吸氧濃度不超過45%,根據(jù)氧療情況

及時調(diào)整吸氧流量，濃度和時間，避免長時間高流量吸氧

（3）對氧療患者做好健康教育，告誡患者吸氧過程中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧

流量

（4）吸氧過程中，經(jīng)常行血氣分析，動態(tài)觀察氧療效果

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(5)一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)中毒，立即降低吸氧流量，并報告醫(yī)生，對癥處

理

四.晶狀體后纖維組織增生

1.臨床表現(xiàn)

(1)視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性和脫離,

繼發(fā)性白內(nèi)障，斜視，弱視最后出現(xiàn)不可逆的失明

2.預防及護理措施

(1)對新生兒，尤其是早產(chǎn)低體重兒，勿長時間，高濃度吸氧，吸氧濃

度小于40%

(2)對于曾長時間高濃度吸氧后出現(xiàn)視力障礙的患兒，應定期行眼底檢

查。

(3)已發(fā)生晶體后纖維組織增生者，應盡早行手術治療

五.腹脹

1.臨床表現(xiàn)

(1)患者煩躁腹脹明顯，腹壁張力大，呼吸急促，表淺，胸式呼吸減弱,

口唇發(fā)組，脈搏細速，嚴重者危及生命。

2.預防及護理措施

(1)正確掌握鼻導管的使用方法。插管不宜過深，成人在使用單鼻孔吸

氧時鼻導管插入的深度以2cM為宜。新生兒采用鼻導管吸氧時，須準確測

量長度，注意插入方法，插入鼻導管時可將患兒頭部稍向后仰，避免導管

進入食管。

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(2)采用鼻塞吸氧法，鼻前庭或面罩吸氧法

(3)如發(fā)生急性腹脹，及時行胃腸加壓及肛管排氣

六.鼻螞

1.臨床表現(xiàn)

(1)鼻腔黏膜干燥，出血，血液自鼻腔流出

2.預防及處理措施

(1)正確掌握插管技術，插管動作輕柔，操作前仔細評估患者是否有鼻

腔疾病，必要時改用鼻塞法或面罩法吸氧

(2)選擇質(zhì)地柔軟，粗細合適的吸氧管

(3)長時間吸氧者，注意保持室內(nèi)濕度，做好鼻腔濕化工作，防止鼻腔

黏膜干燥，拔除鼻導管，如發(fā)現(xiàn)鼻導管與鼻黏膜黏連，先用濕棉簽或液體

石蠟油濕潤，在輕瑤鼻導管，等結痂物松脫后再拔管

(4)如發(fā)生鼻岐，及時報告醫(yī)生，進行局部止血處理，如使用血管收縮

或局部壓迫止血，對鼻1?出血量多，經(jīng)上述處理無效者，請耳鼻喉科醫(yī)生

行后鼻孔填塞

七.感染

1.臨床表現(xiàn)

(1)患者出現(xiàn)局部或全身感染癥狀，如畏寒，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，敗血癥

等

2.預防及護理措施

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(1)每日更換吸氧管，氧氣濕化瓶及氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液，氧氣濕化

瓶每日消毒

(2)氧氣濕化瓶內(nèi)液體為滅菌處理的冷開水，蒸儲水

(3)每日口腔護理2次

(4)插管動作輕柔，以保證鼻腔黏膜的完整性，避免發(fā)生破損

(5)如有感染者，去除引起感染的原因，應用抗生素行抗感染治療

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吸痰法操作并發(fā)癥預防及處理規(guī)范

一.低氧血癥

1.臨床表現(xiàn)

(1)根據(jù)缺氧程度的不同，其臨床表現(xiàn)也有差別，初期表現(xiàn)為呼吸加深

加快，脈搏加快，血壓升高，肢體協(xié)調(diào)動作差等，缺氧進一步加重時，表

現(xiàn)為疲勞，精細動作失調(diào)，注意力減退，反應遲鈍，嚴重時出現(xiàn)頭痛發(fā)組,

眼花惡心嘔吐，不能自主的說話，很快出現(xiàn)意識喪失，心跳減弱，血壓下

降，抽搐，張口呼吸甚至呼吸停止，繼而心跳停止，臨床死亡。

2.預防及護理措施

(1)吸痰管口徑的選擇要適當，使其既能夠將痰液吸出，又不會阻塞氣

道。

(2)過程中若患者出現(xiàn)咳嗽，可暫停操作，讓患者將深部痰液咳出后再

繼續(xù)吸痰

(3)刺激氣管隆突處易引起患者的咳嗽反射，不宜反復刺激

(4)吸痰不宜深入至支氣管處，否則易堵塞呼吸道

(5)使用呼吸機的患者，在吸痰過程中不宜使患者脫離呼吸機的時間過

長，一般應少于15秒

(6)吸痰前后給予高濃度氧，可給予100%純氧5min,以提高血氧濃度

(7)盡量避免護士工作繁忙而未及時給患者吸痰導致的嚴重后果

(8)吸痰時要密切觀察患者心率，心律，動脈血壓和血氧飽和度的變化

(9)已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或給予面罩加壓吸氧

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酌情適時靜脈注射阿托品，氨茶堿，地塞米松等藥物，必要時行機械通氣。

二.呼吸道黏膜損傷

1.臨床表現(xiàn)

(1)氣管黏膜受損可吸出血性痰，纖維支氣管鏡檢查可見受損處黏膜糜

爛。充血，腫脹，口唇黏膜受損可見有表皮的破潰，甚至出血

2.預防及護理措施

(1)使用優(yōu)質(zhì)，前端鈍圓且有多個側孔，后端有負壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，

吸引前先蘸無菌蒸儲水或生理鹽水使其潤滑

⑵選擇型號適當?shù)奈倒埽扇艘话氵x用12-14號，嬰幼兒多選用10

號，新生兒常選用6-8號，如從鼻腔吸引盡量選用6號，有氣管插管者,

可選擇外徑小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管

(3)吸痰管的插入長度：插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應即可，有

氣管插管者，則超過氣管插管-2CM避免插入過深損傷黏膜，插入時動作

要輕柔，特別是從鼻腔插入時，不要用力過猛，禁止帶負壓插管，抽吸時,

吸痰管必須旋轉向外拉，嚴禁提插

(4)每次吸痰的時間不宜超過15秒，若痰液一次未吸凈，可暫停3-5

分鐘再次抽吸，吸痰間隔時間，應視痰液粘稠程度與痰量而定

(5)每次吸痰前先將吸痰管放于無菌鹽水中以測試導管是否通暢和吸引

力是否適宜，以調(diào)節(jié)合適的吸引負壓，一般成人40.0-53.3KPA,兒童小

于40.0KPA,嬰幼兒小于13.3KPA在吸引口腔分泌物時，通過手控制負壓

孔，打開，關閉反復進行，直至吸引干凈

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（6）對于不合作的嬰兒，可告知家屬吸痰的必要性，取得同意后，固定

好患兒的頭部，避免頭部搖擺，對于煩躁不安和極度不合作，吸痰前可酌

情予以鎮(zhèn)靜

（7）為患者行口腔護理時，仔細觀察口腔黏膜有無損傷，牙齒有無松動,

如發(fā)現(xiàn)口腔糜爛，出血則可用口泰，雙氧水，碳酸氫鈉洗口預防感染，松

動的牙齒咬及時提醒醫(yī)生處理，以防脫落引起誤吸

（8）鼻腔黏膜損傷者，可外涂四環(huán)素軟膏

（9）發(fā)生氣管黏膜損傷時，可用生理鹽水加慶大霉素等抗生素進行超聲

霧化吸入

三.感染

1.臨床表現(xiàn)

（1）口鼻局部黏膜感染時，出現(xiàn)局部黏膜充血，腫脹，疼痛，有時有膿

性分泌物，肺部感染時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，痰多，粘液或濃痰，聽診肺部有

濕羅音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)散在或片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌

2.預防及處理措施

（1）吸痰時嚴格遵守無菌技術操作原則，采用無菌吸痰管，使用前認真

檢查有無滅菌，外包裝有無破損等，準備兩套吸痰管，一套用途吸氣管內(nèi)

分泌物，另一套用于吸口腔及鼻分泌物，兩者不能混用，如用一套吸痰管,

則應先吸氣管內(nèi)的痰后吸口腔，鼻腔分泌物，要固定專人使用，放置有序,

吸痰時要洗手，戴無菌手套，吸痰管要一次性使用，沖洗吸痰管的溶液用

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生理鹽水或滅菌蒸t留水，沖洗液每8H更換1次，吸痰瓶內(nèi)吸出液應及時

傾倒，不超過其高度的70%-80%

(2)痰液粘稠者，應用生理鹽水40ML加慶大霉素和糜蛋白酶霧化吸入,

每日3次，必要時可根據(jù)患者的癥狀給予地塞米松或氨茶堿稀釋痰液

(3)加強口腔護理，一般常規(guī)使用生理鹽水和1:2000洗必泰溶液，當培

養(yǎng)出致病菌時，可根據(jù)藥物敏感試驗結果，選著適當?shù)目股鼐植渴褂?/p>

(4)吸痰所致的感染幾乎都發(fā)生在呼吸道黏膜損傷的基礎上，所有防止

護膝套黏膜損傷的措施均適合防止感染

(5)發(fā)生局部感染者，予以對癥處理，出現(xiàn)全身感染時，行血培養(yǎng)，做

藥物過敏試驗，根據(jù)藥物敏感試驗結果選擇抗生素靜脈用藥

四.心律失常

1.臨床表現(xiàn)

(1)在過程中出現(xiàn)心律失常等，輕者可無癥狀，重者可影響血流動力學

而致乏力，頭暈等癥狀，原有心臟病者可因此而誘發(fā)或加重心絞痛或心力

衰竭，嚴重者可致心臟驟停，確診有賴于心電圖檢查

2.預防及處理措施

(1)因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎上，所有防止低

氧血癥的措施均適合與防治心律失常。

(2)如發(fā)生心律失常，應立即停止吸引，退出吸痰管，并給予吸氧或加

大吸氧濃度。

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(3)一旦發(fā)生心臟驟停，立即給予胸外心臟按壓，開放靜脈通道，注射

腎上腺素及復蘇藥物，準備號電除顫儀，心搏動功能恢復后，以降溫措施

行腦復蘇。留置導尿管，保護好腎功能，糾正酸中毒，和電解質(zhì)紊亂。

五.阻塞性肺不張

1.臨床表現(xiàn)

(1)輕重不一，急性大面積的阻塞性肺不張，可出現(xiàn)咳嗽，咳血，濃痰,

或因缺氧出現(xiàn)紫組，X胸片顯示肺葉，肺段分布的致密影。

2.預防及護理措施

(1)可根據(jù)患者年齡，痰液的性質(zhì)選著型號合適的吸痰管有氣管插管者

選用外徑小于氣管插管內(nèi)徑1/2的吸痰管，吸引前應測量長度，將吸痰管

插至超過氣管插管末端1-2CM的位置進行淺吸引

(2)采用間歇吸引的辦法，用拇指交替按壓和放松吸痰管的控制口，可

以減少對氣道的刺激

(3)每次操作最多吸引3次，每次持續(xù)10-15S,同時查看負壓壓力，旋

轉壓力過高，吸痰管拔出應便旋轉邊退出，使分泌物脫離氣管壁，可以減

少肺不張和氣道痙攣

(4)插入吸痰管前檢測吸痰管是否通暢，吸痰過程中必須注意觀察吸痰

管是否通暢，防止無效吸引。

(5)加強肺部體療，每1-2H協(xié)助患者翻身一次，翻身的同時給予自下二

上，自邊緣而中央的叩背體療，使痰液排出，翻身時可以仰臥-左側臥-

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仰臥-右側臥=來交替翻身，使痰液易于通過體位引流靜茹氣道，防止痰痂

形成，還可以利用超聲霧化吸入法濕化氣道，稀釋痰液

(6)吸痰錢夠聽診肺部呼吸音的情況，并密切觀察患者呼吸頻率，呼吸

深度，血氧飽和度，血氣分析結果及心率的變化

(7)阻塞性肺不張一經(jīng)明確，根據(jù)引起的原因采取必要的措施，如及時

行氣管切開，以保證進行充分的氣道濕化吸痰，有時需借助纖支鏡對阻塞

性肺不張的部位進行充分吸引，沖洗，以排除氣道阻塞，并囑患者深呼吸

以促進肺復張

(8)阻塞性肺不張常合并感染，需酌情應用抗生素

六.氣道痙攣

1.臨床表現(xiàn)

(1)氣道痙攣常表現(xiàn)為呼吸困難，喘鳴和咳嗽

2.預防及護理措施

(1)為了防止氣道痙攣，對于氣道高度敏感的患者，可于吸引前用1%利

多卡因少量滴入，也可給予抗組胺藥，如撲爾敏4mg口服