腦卒中護理查房成稿

腦卒中護理查房成稿什么是中風突發(fā)的腦血管被血栓堵塞所引起的中風叫腦梗死。占全部中風的80％因血管破裂導致出血滲入腦組織所引起的中風叫腦出血。占中風的20%。

什么是腦卒中第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

以下癥狀突然發(fā)生1單側(cè)肢體活動不靈活或感覺異常2說話不清楚或說不出話來3口角歪斜，喝水容易嗆，單側(cè)面部感覺異常4視覺障礙，單側(cè)眼視物不清；或眼球運動不靈活5理解能力下降，或突然記憶力減退6平衡功能失調(diào)，站立不穩(wěn)

腦卒中常見的癥狀第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天很多人都知道中風后會留下很多后遺癥，如半身不遂、說話不清等。但很多人卻不知道如果積極預防和治療，就完全可以避免中風發(fā)生或復發(fā)。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

種族中國人的中風發(fā)病率較西方高。地理位置緯度越高，越靠北，中風發(fā)生率越高。腦中風史曾經(jīng)有過中風癥狀的患者，再發(fā)腦中風的機率為正常人4倍。家族遺傳家族中有中風直系親屬的人，中風機率比沒有中風家族史的人增加3倍。

不可治療的危險因素第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天可治療的危險因素第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

定期監(jiān)測血壓，堅持服藥ACEI/ARB、CCB為一線用藥盡可能選用長效降壓藥物，平穩(wěn)降壓，盡量使24小時內(nèi)血壓的波動幅度在20/8mmHg以內(nèi)一般高血壓人群降壓的目標值為<140/90mmHg高血壓合并糖尿病或腎病時血壓<130/80mmHg注意：血壓降的過低也容易引起腦缺血高血壓的管理第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天定期檢測血糖，以早期發(fā)現(xiàn)血糖異常嚴格控制飲食，加強體育鍛煉合理選用降糖藥血糖目標值：理想：空腹血糖:4.4～6.1mmol/L

餐后血糖:4.4～8mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:＜6.5%

良好：空腹血糖:≤7.0mmol/L

餐后血糖:≤10.0mmol/L

糖化血紅蛋白HbA1c:6.5～7.5%控制血糖的方法第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療對非瓣膜病性房顫患者，可使用華法令抗凝治療冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林75～150mg/d

心臟病治療第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

戒煙者發(fā)生中風的危險性可減少50％戒煙小竅門想抽煙時可用別的東西代替，如口香糖、瓜子、喝茶等盡可能讓自己忙碌一些閑時可陪家人逛公園、做有氧運動或家務(wù)適量飲用紅酒會減少中風的發(fā)生對于從不飲酒的患者，不推薦用飲酒來預防心腦血管病戒煙限酒第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動物油、奶油蛋糕、油炸食品－每人每天烹調(diào)用油少于半兩選擇不飽和脂肪酸多的食物－用橄欖油或菜籽油烹飪－每周吃兩次魚減少鹽的攝入每日食鹽少于6克合理飲食、控制體重第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天移至安靜通風處，室內(nèi)光線不要太亮病人平臥，或上半身稍墊高解除束緊的衣物，如領(lǐng)帶、皮帶意識欠清者頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢不要隨便移動病人，如需移動，應(yīng)由一人托住頭部，與身體保持水平吸氧，血壓顯著升高且患者清醒者可口服降壓藥盡早送至醫(yī)院進行檢查和治療腦中風救護要點第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

患者于2017-7-21早上10：00家屬發(fā)現(xiàn)其一切正常躺在自家地上休息，11：00左右患者家屬發(fā)現(xiàn)患者打噴嚏后不停打哈欠，呼之能看向呼叫著但不能應(yīng)答，左側(cè)口角流涎，右側(cè)肢體不自主活動，左側(cè)肢體無活動，當時無大小便失禁，無肢體抽搐，立即呼叫“120”送我院。于11：45至我院急診科，立即頭顱CT檢查：未見明顯異常，完善靜脈溶栓相關(guān)檢查，NIHSS評分21分，告知病情病例介紹第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天并取得患者家屬同意后于“阿替普酶70mg7mgiv1分鐘63mg微泵注射維持1小時”。聯(lián)系病房，于2017-7-2113：56入住我科。病例介紹第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

T36.6℃,P46次／分，R20次／分,BP155／93mmhg。神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏。雙側(cè)眼球運動運動各方向充分，伸舌不配合，鼓吹漏風不配合，左側(cè)鼻唇溝變淺，頸軟，無抵抗，四肢肌力：左上肢I級，左下肢肌力II級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢鍵反射存在，左面部及左側(cè)肢體淺感覺減退，左側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。體格檢查第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：心電圖示：竇性心律

2017-08-22

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少量出血可能。胸部CT示：右肺、左下肺感染性病變，右中肺葉磨玻璃結(jié)節(jié)。血化驗示：凝血酶時間21.5，纖維蛋白原1.151g/L，其它血化驗結(jié)果正常。

2017-08-27

頭顱CT示：右側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞伴少量出血可能；較2017-08-22片病變密度降低。第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2017年8月21日14：15阿替普酶溶栓結(jié)束：責護復查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力1級，左下肢肢體肌力2級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。2017年8月23日：責護復查患者四肢肌力略有好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。2017年8月27日：責護復查患者四肢肌力，右側(cè)肢體肌力5級，左上肢肢體肌力2級，左下肢肢體肌力2+級，全身皮膚未見出血點及瘀斑情況。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天II護理診斷措施評價P1肢體活動障礙：與患者右側(cè)肢體活動不利有關(guān)IO第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天II護理診斷措施評價P2肺部感染：與患者長期臥床有關(guān)IO第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天P3二便失禁：與患者偏癱有關(guān)I

1低鹽低脂飲食，清淡易消化，可進食益氣活血的食物，如：大棗，枸杞，山楂，瘦肉

2觀察排便的次數(shù)，量，質(zhì)及有無里急后重感，尿液的色，質(zhì)，量，有無尿頻，尿急，尿痛感

3保持會陰部皮膚清潔干燥，保持床單位整潔，經(jīng)常更換內(nèi)衣褲。O

患者二便失禁已解決，并未發(fā)生感染護理診斷措施評價第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天P4有飲食調(diào)養(yǎng)的需要：與患者納差有關(guān)I

1向病人講解飲食治療的重要性，督促病人及家屬嚴格執(zhí)行并長期堅持飲食計劃。

2注意飲食的色，香，味，可進食健脾養(yǎng)胃益腎食物，如：山藥，薏苡仁，小米，南瓜，胡蘿卜等。

3關(guān)心病人飲食情況，經(jīng)常檢查病人是否按計劃飲食，注意觀察患者體重變化，注意休息。O

患者保持良好的飲食習慣護理診斷措施評價第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天P5有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)I

1保持患者局部皮膚清潔、干燥，避免持續(xù)受壓；

2協(xié)助病人按時交換體位，保持衣褲、床單位柔軟、平整、干燥、清潔無渣

3指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如：海綿墊、氣墊。O

患者營養(yǎng)均衡，可主動變換體位，全身皮膚完好護理診斷措施評價第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天P6語言功能障礙：與患者腦部出血有關(guān)I1指導病人語言功能的訓練，利用手語、唇語獲得病人要表達的信息。

2與患者交談時要有耐心，態(tài)度親切，鼓勵病人多與人交談，鼓勵家屬多陪伴。

3觀察病人語言功能恢復情況，隨時給予鼓勵和指導。O

患者能用肢體語言與之進行有效溝通護理診斷措施評價第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天P7缺乏正確用藥知識：與缺乏健康宣教，理解相關(guān)藥物知識有關(guān)。I

1詳細向病人說明所用藥物的作用、副作用及與疾病的關(guān)系，要嚴格掌握使用原則，使用方法。

2指導患者可遵醫(yī)囑使用開塞露或口服乳果糖用于二便失禁，觀察患者用藥過程中有無過敏現(xiàn)象，如出現(xiàn)丘疹，局部腫脹等過敏現(xiàn)象時，應(yīng)立即停藥。

3密切觀察治療時效果反應(yīng)，根據(jù)用藥后的變化及時進行調(diào)整，直至效果最好和副作用最小為止。O

患者家屬能復述主要藥物的作用，患者雖失語，但能配合治療和護理。護理診斷措施評價第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)專業(yè)知識第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級肢體能在床上平行移動。Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動。Ⅴ級肌力正常，運動自如。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

肌張力

肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。如人在靜臥休息時，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時，雖不見肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力。肌肉在運動過程中的張力，稱為運動性肌張力，是保證肌肉運動連續(xù)、平滑（無顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

項目評分標準入院評分出院評分1a意識水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反應(yīng)遲鈍3=僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全無反應(yīng)

1b意識水平提問0=正確1=正確回答一個2=兩個都不正確或不能說

1c意識水平指令0=正確1=正確完成一個2=都不正確

2凝視0=正常1=部分凝視障礙2=被動凝視或完全凝視障礙

3視野0=無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）

4面癱0=正常1=最小2=部分3=完全

5上肢運動0=上肢于要求位置堅持10秒1=上肢能抬起，不能維持10秒2=能對抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，5a左上肢5b右上肢

6下肢運動0=于要求位置堅持5秒1=5秒末下落，不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運動9=截肢或關(guān)節(jié)融合，6a左下肢6b右下肢

7共濟失調(diào)0=沒有共濟失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有

8感覺0=正常1=輕到中度2=嚴重到完全感覺缺失

9語言0=正常1=輕到中度2=嚴重失語3=啞或完全失語

10構(gòu)音障礙0=正常1=輕到中度2=言語不清3=氣管插管或其他物理障礙

11忽視癥0=沒有忽視癥1=視觸聽空間感或個人的忽視2=嚴重的偏身忽視，

總分

神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時機掌握適應(yīng)癥選擇適當?shù)乃幬锶芩ㄖ委煶缙谌芩寡“寰奂渲袉卧?9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者適應(yīng)癥第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天活動性內(nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常絕對禁忌癥第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創(chuàng)傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創(chuàng)傷，過去10天有外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術(shù)等4.其他：正在應(yīng)用抗凝劑、血小板<100,000/cmm、并發(fā)癲癇發(fā)作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等相對禁忌癥第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中

10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv.

其余90％在60分鐘iv.drip完畢輸注完畢后生理鹽水沖管溶栓用藥第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準備—護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管:避開下肢深靜脈栓塞應(yīng)選擇粗大、直或深靜脈GCS評分第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護系統(tǒng)，密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天溶栓前對病情的監(jiān)測與評估第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、生命體征的監(jiān)測：密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言，以判斷溶栓效果及病情進展。發(fā)病12h內(nèi)每15~30min測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。每4h測量體溫一次，一旦體溫增高，立即采取降溫措施。溶栓后的觀察及護理第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2、病情變化監(jiān)測：NIHSS評分（用于評價患者神經(jīng)功能指標）詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意識由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說明病情有變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生；仔細聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）。

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3、觀察出血征象：皮膚及粘膜：有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識加深等，頭顱CT檢查（用藥24小時后復查）4、防止損傷及出血：避免不必要的觸及病人，24小時內(nèi)絕對臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管；盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理。

第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克5、并發(fā)癥第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天康復訓練第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1、肢體功能鍛煉

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天(2)

在床上活動癱肢

鼓勵患者家屬鍛煉患肢，做各種活動。運動訓練

恢復和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預防關(guān)節(jié)攣縮，運動訓練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動

臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)活