第十一章 精神科治療的觀察與護理課件

第十一章精神科治療的觀察與護理第十一章-精神科治療的觀察與護理

藥物治療電抽搐治療胰島素休克治療神經(jīng)外科治療第十一章-精神科治療的觀察與護理精神藥物的分類1、抗精神藥物（antipsychotics)2、抗抑郁藥物（antidepressants)3、心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers)或抗躁狂藥物（antimanicdrugs)4、抗焦慮藥物（anxiolyticdrugs)5、精神振奮藥（psychostimulants)及改善神經(jīng)細胞代謝的腦代謝藥（nootropicdrugs)。第十一章-精神科治療的觀察與護理抗精神病藥物（antipsychoticdrugs)

一、分類1、典型抗精神藥物又稱傳統(tǒng)抗精神藥物（1）阻斷中樞多巴胺D2受體（2）治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應和催乳素水平升高（3）代表藥為氯丙嗪、氟哌啶醇等第十一章-精神科治療的觀察與護理2、非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物（1）5-HT2A和受體D2受體阻斷作用藥，如利陪酮、齊拉西酮。（2）多受體阻斷作用藥，如氯氮平、奧氮平、喹硫平（奎的平）等。（3）錐體外系癥狀和催乳素水平升高發(fā)生率低。第十一章-精神科治療的觀察與護理二、作用機制1、抗精神病藥物主要通過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用。2、傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D2、α1、M1和H1受體。3、新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標志。第十一章-精神科治療的觀察與護理（一）多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路1、中腦邊緣系統(tǒng)與抗精神病作用相關2、中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關3、黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關4、下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導致的副作用有關（二）5-羥色胺受體阻斷作用：主要阻斷5-HT2受體，具有潛在的抗精神病作用、5-HT2/D2受體阻斷比例高者，錐體外系反應發(fā)生率低并能改善陰性癥狀第十一章-精神科治療的觀察與護理（三）腎上腺素能受體阻斷作用：主要是阻斷α1受體。產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用、直立性低血壓、心動過速、性功能減退、射精延遲等作用。（四）膽堿組胺受體阻斷作用：主要是阻斷M1受體，多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。（五）組胺受體：主要是阻斷H1受體，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和體重增加副作用。（六）其他中樞抑制劑效應、鎮(zhèn)吐、降低體溫、誘發(fā)癲癇以及對心臟和血液系統(tǒng)的影響等作用。第十一章-精神科治療的觀察與護理三、臨床應用1、抗精神病作用2、非特異性鎮(zhèn)靜作用3、預防疾病復發(fā)作用第十一章-精神科治療的觀察與護理

適應癥

治療精神分裂癥預防精神分裂癥的復發(fā)控制躁狂發(fā)作其他精神病第十一章-精神科治療的觀察與護理

禁忌癥嚴重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及有嚴重的全身感染時禁用甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無力、閉角型青光眼、既往同種藥物過敏史也禁用白細胞過低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應慎用第十一章-精神科治療的觀察與護理急性期的治療一般1~2周逐漸加至有效治療劑量癥狀獲緩解的基礎上，仍要繼續(xù)以原有效劑量鞏固治療數(shù)周。一般為6~8周劑量應個體化治療第十一章-精神科治療的觀察與護理維持治療維持劑量可以減至治療劑量的1/4~2/3。維持治療時間至少需要2~3年。反復發(fā)作、經(jīng)常波動或緩解不全的精神分裂癥患者常需要終身治療。第十一章-精神科治療的觀察與護理四、不良反應和處理錐體外系反應1、急性肌張力障礙（acutedistonia)：出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg，減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反應低的藥物。2、靜坐不能(akathisia):在治療1~2周后最為常見。處理：苯二氮類藥和β受體阻滯劑如心得安等有效,而抗膽堿能藥通常無效。3、類帕金森癥(Parkinsonism):最為常見。4、遲發(fā)性運動障礙(tardivedyskinesia,TD):以不自主的、有節(jié)律的刻板式運動為特征。最早是舌和口周圍的輕微震顫。目前無有效藥物治療。第十一章-精神科治療的觀察與護理2、其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應惡性綜合征（malignantsyndrome)：少見的、嚴重的不良反應。臨床特征是：意識障礙、肌肉強直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。藥物加量快、用量過高、脫水、營養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素?？梢园l(fā)現(xiàn)肌磷酸酶（CPK）濃度升高，但不是確診的指征。癲癇發(fā)作：多見于氯氮平、氯丙嗪和硫利達嗪治療時。氟哌啶醇和氟奮乃靜在治療伴有癲癇發(fā)作的精神病患者較為安全。第十一章-精神科治療的觀察與護理3、自主神經(jīng)的副作用：抗膽堿能的副作用表現(xiàn)為口干、視力模糊、排尿困難和便秘等。嚴重反應包括尿潴留、麻痹性腸梗阻和口腔感染。α腎上線素能阻滯作用表現(xiàn)為：體位性低血壓、反射性心動過速以及射精的延遲或抑郁。4、代謝內(nèi)分泌的副作用：催乳素分沁增加多見。第十一章-精神科治療的觀察與護理

5、精神方面的副作用過度鎮(zhèn)靜，頭暈和遲鈍

6、其它副反應抗精神病藥對肝臟的影響常見的為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高 粒細胞缺乏罕見7、過量中毒第十一章-精神科治療的觀察與護理常用的抗精神病藥及治療量氯丙嗪400—600mg奮乃靜20—40mg氟奮乃靜10—30mg氟哌啶20—40mg五氟利多10—20mg舒必利1000—1600mg氯氮平300—400mg利培酮2—6mg奧氮平5—20mg喹硫平800—1200mg第十一章-精神科治療的觀察與護理抗抑郁藥物

抗抑郁藥物（antidepressantdrugs)是一類治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，不會提高正常人情緒。部分抗抑郁藥對強迫、驚恐和焦慮情緒有治療效果。第十一章-精神科治療的觀察與護理抗抑郁藥物分類：1、三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCAs)2、單胺氧化酶抑郁制劑（monoamine oxidaseinhibitors,MAOIs)3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 （selectiveserotonin reuptakeinhibitors,SSRIs)4、其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥第十一章-精神科治療的觀察與護理

三環(huán)類抗抑郁藥（一）作用機制

TCAs阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度三環(huán)類抗抑郁藥和傳統(tǒng)抗精神病藥一樣具有M1、α1、和H1受體阻斷作用第十一章-精神科治療的觀察與護理（二）臨床應用1、

適應證：適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙；用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐怖癥。治療兒童遺尿癥，氯米帕明則常用于治療強迫癥。2、禁忌證：嚴重心肝腎疾患、粒細胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠頭3個月禁用。癲癇和老年人慎用。第十一章-精神科治療的觀察與護理（三）不良反應及其處理1、抗膽堿能副作用：口干、視物模糊、便秘、尿儲留、腸麻痹2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用：震顫、癲癇3、心血管副作用：直立性低血壓、心動過速、頭暈、P-R間期和QRS時間延長，二度和三度傳導阻滯4、性方面的副作用：陽痿、射精障礙、快感缺失5、體重增加6、過敏反應7、過量中毒：昏迷、癲癇發(fā)作、心率失常三連征第十一章-精神科治療的觀察與護理三環(huán)類藥物★優(yōu)點：療效確實，價格低廉★缺點抗膽堿副作用，心臟毒性，過度鎮(zhèn)靜體位性低血壓，誘發(fā)癲癇劑量滴定過程復雜★禁忌癥１、心血管疾??；２、癲癇３、急性青光眼；４、尿潴留５、前列腺肥大；６、孕婦第十一章-精神科治療的觀察與護理ＳＳＲＩs：五朵金花百優(yōu)解（氟西?。?/p>

——美國禮來賽樂特（帕羅西?。?/p>

——葛蘭素史克左洛復（舍曲林）——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）——比利時蘇威喜普妙（西酞普蘭）

——丹麥靈北第十一章-精神科治療的觀察與護理ＳＳＲＩs：共性廣譜性：對各種抑郁癥均有效高效性：療效相當，有效率均在60－70％緩效性：起效時間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用導致不少病人自行停藥或減少劑量不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高

第十一章-精神科治療的觀察與護理

心境穩(wěn)定劑第十一章-精神科治療的觀察與護理

心境穩(wěn)定劑（moodstailizers,也譯為情緒穩(wěn)定劑）又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。第十一章-精神科治療的觀察與護理一、碳酸鋰（一）作用機制主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個方面。（二）臨床應用1、適應證：碳酸鋰的主要適應證是躁狂癥。對躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預防作用。分裂情感性精神病也可用鋰鹽治療。第十一章-精神科治療的觀察與護理（二）臨床應用2、禁忌證：急性腎炎、腎功能不全、嚴重心血管疾病、重癥肌無力、妊娠頭3個月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲癇、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)性皮炎（牛皮癬）、老年性白內(nèi)障礙患者慎用。3、副作用：鋰在腎臟與鈉競爭重吸收，缺陷或腎臟疾病易導致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關。常飲淡鹽水可以減少副作用。第十一章-精神科治療的觀察與護理鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測

鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測血鋰濃度以指導調(diào)整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來調(diào)整劑量。在早晨服藥前取血測定血鋰的谷濃度。急性期治療有效濃度范圍為0.8～1.2mmol/L。預防復發(fā)的血鋰濃度范圍為0.5～0.8mmol/L。中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。

服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對胃的刺激，減少消化道反應。小孩與老年的劑量應低。第十一章-精神科治療的觀察與護理碳酸鋰的不良反應

早期不良反應:口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力

后期不良反應:手細震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬)第十一章-精神科治療的觀察與護理碳酸鋰的中毒癥狀

嚴重惡心,嘔吐,腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟失調(diào),構(gòu)音不清肌束震顫,反射亢進意識模糊,昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂第十一章-精神科治療的觀察與護理鋰中毒的預防與治療定期監(jiān)測血鋰濃度,特別是高危人群

避免低鹽飲食一旦中毒，立即停藥，補水補鈉促進鋰的排泄,嚴重病例進行透析，對癥處理第十一章-精神科治療的觀察與護理二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物常用的是卡馬西平和丙戊酸鹽?？R西平對治療急性躁狂和預防躁狂發(fā)作均有效。與鋰鹽合并應用預防雙相患者復發(fā)，其療效較鋰鹽與抗精神病藥物合用要好。丙戊酸鹽對躁狂癥的療效，與鋰鹽相當，對混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙以及鋰鹽治療無效者可能療效更好。第十一章-精神科治療的觀察與護理抗焦慮藥物第十一章-精神科治療的觀察與護理苯二氮卓類藥理作用：a抗焦慮作用b鎮(zhèn)靜催眠作用c抗驚厥作用d骨骼肌松弛作用第十一章-精神科治療的觀察與護理適應證：用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀。禁忌證：凡有嚴重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠頭3個月、青光眼、重癥肌無力、酒精及中樞抑制使用時應禁用。老年、兒童、分娩前及分娩中慎用。

副作用：為嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、智力活動受影響、記憶力受損、運動的協(xié)調(diào)性減低等。第十一章-精神科治療的觀察與護理非苯二氮類新型抗焦慮藥物---丁螺環(huán)酮丁螺環(huán)酮（buspirone）是非苯二氮類新型抗焦慮藥物，系5-HT1A受體的部分激動劑。通常劑量下沒有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛作用，也無依賴報道。主要適用于廣泛性焦慮癥，還可用于伴有焦慮癥狀的強迫癥、酒精依賴、沖動攻擊行為以及抑郁癥。第十一章-精神科治療的觀察與護理

電抽搐治療（electroconvulsivetherapy,ECT)，又稱電休克治療（electricalshocktherapy），是以一定量的電流通過大腦，引起意識喪失和痙攣發(fā)作，從而達到治療目的的一種方法。第十一章-精神科治療的觀察與護理適應癥

嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺企圖及行為者；極度興奮躁動沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺?/p>

第十一章-精神科治療的觀察與護理禁忌癥腦器質(zhì)性疾病，易引起腦出血、腦組織損傷或腦疝；心管疾病，冠心病、心肌梗死、高血壓、心律失常及心功能不全者；骨關節(jié)疾??；出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形；有視網(wǎng)膜脫落潛在危險的疾??；急性的全身感染、發(fā)熱；嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。焕街委熣?；老年人、兒童及孕婦。第十一章-精神科治療的觀察與護理電抽搐治療是一種利用短暫適量的電流刺激大腦,引起患者短暫的意識喪失和全身性抽搐發(fā)作,以達到控制精神疾病的一種治療方法.第十一章-精神科治療的觀察與護理適應證嚴重的抑郁狀態(tài),有嚴重自傷、自殺行為者.極度興奮躁動,沖動傷人,藥物治療難以控制的精神病患者,精神分裂癥有明顯自責、自罪、拒食以及緊張性木僵患者.第十一章-精神科治療的觀察與護理禁忌證全身感染性疾病或體溫在37.5℃以上者.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦腫瘤、癲癇等;嚴重軀體合并癥:肝腎、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病嚴重骨關節(jié)病、青光眼、視網(wǎng)膜脫落;60歲以上老人,12歲以下兒童、孕婦身體極度虛弱者.第十一章-精神科治療的觀察與護理合并癥暫時性記憶喪失骨折與脫臼呼吸暫停其它:頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、血壓升高、意識模糊等第十一章-精神科治療的觀察與護理治療前護理詳細的體格檢查和化驗檢查;向患者和家屬說明有關治療的方法、程序、療效和可能出現(xiàn)的合并癥,填寫知情同意書;協(xié)助患者洗頭治療前禁食6~8小時,禁飲4小時;測生命體征,排空大小便,前30分鐘肌注阿托品0.5mg.松開領口、腰帶,取下活動義齒、發(fā)夾、眼鏡等金屬物品.第十一章-精神科治療的觀察與護理治療方法電流量:90~110mA,時間為1~3秒治療次數(shù):一個療程為8~10次抽搐發(fā)作分為潛伏期、強直期、陣孿期、恢復期第十一章-精神科治療的觀察與護理治療中護理保持呼吸道通暢;去除頭部兩側(cè)油脂,防止電灼傷;睫毛反射消失時開始電療;固定主要關節(jié);電擊后,保持呼吸道通暢,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸,給氧至患者自主呼吸恢復.第十一章-精神科治療的觀察與護理治療后護理密切觀察病情,保證安全;防止分泌物吸入呼吸道;做好心理護理;在患者完全清醒后給予飲食與服藥.第十一章-精神科治療的觀察與護理注意事項治療前測體溫、脈搏、呼吸、血壓;停服抗精神病藥物一次,禁食4小時,禁水半小時.治療中保護各關節(jié)治療后觀察病情,預防吸入性肺炎、摔傷等第十一章-精神科治療的觀察與護理心理治療概念:又稱精神治療,是治療師與患者建立治療性關系基礎上,運用心理學知識和技巧,通過言語和非言語方式對患者產(chǎn)生積極的影響,達到改善癥狀,修正不良的生活方式、行為習慣、認知偏見以及適應等問題,并增進患者人格的成長.第十一章-精神科治療的觀察與護理心理治療的目標使病人和家屬了解疾病的性質(zhì),作為輔助治療解除精神癥狀、提供支持、重建人格系統(tǒng).第十一章-精神科治療的觀察與護理心理治療的基本要點建立良好的治療性關系正確對待患者傾聽、疏導、支持和保證解釋、教育、指導、鼓勵有機結(jié)合第十一章-精神科治療的觀察與護理