蛛網(wǎng)膜下腔出血zhang

蛛網(wǎng)膜下腔出血zhang第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄

病例分析（理解）

復(fù)習(xí)題2蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本知識(shí)（掌握）第一部分

第二部分

第三部分第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本知識(shí)第一部分第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)腦與顱骨之間有三層膜：

蛛網(wǎng)膜軟腦膜硬腦膜第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

定義繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:

腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:指腦底或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因（較多）

→→→顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦血管畸形煙霧病影像學(xué)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)，占50%~60%）腦血管畸形（青少年多見(jiàn)，占2%左右）腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya病，占1%）其他（外傷、顱內(nèi)血管炎、血液病等）第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

危險(xiǎn)因素吸煙高血壓過(guò)量飲酒

多發(fā)性動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤體積較大

既往有動(dòng)脈瘤破裂史第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制管壁薄弱血管破裂動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔高血壓和飲酒血液第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦膜刺激征起病緩急意識(shí)障礙和精神癥狀年齡主要并發(fā)癥頭痛與嘔吐局灶神經(jīng)功能缺損的體征數(shù)分鐘或數(shù)秒發(fā)展到高峰各年齡均可發(fā)病青壯年多見(jiàn)女性多于男性進(jìn)行性加重脹痛或爆裂樣疼痛多數(shù)患者無(wú)意識(shí)障礙，可有煩躁不安危重者可有譫妄、意識(shí)障礙少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或精神癥狀動(dòng)眼神經(jīng)麻痹輕偏癱失語(yǔ)感覺(jué)障礙頸強(qiáng)直克尼格征布魯津斯基征第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天布魯津斯基征第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天克尼格征第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥再出血：最重要的并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較大診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)和體征加重、CT顯示原有血液的增多或腰穿腦脊液含血量增多腦血管痙攣：遲發(fā)性缺血性損害，可繼發(fā)腦梗死，發(fā)生在出血后3~5天，高峰期為5~14天，意識(shí)改變，局灶性神經(jīng)功能損害體征腦積水：發(fā)生在出血后一周內(nèi)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，CT示腦室擴(kuò)大第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT：(首選方法)蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影腦脊液檢查：（最具有特征性）CSf呈均勻一致的血性，壓力增高第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查全腦血管造影：最具有價(jià)值，確定動(dòng)脈瘤和血管畸形的位置CTA和MRA：無(wú)創(chuàng)性腦血管顯影的方法第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影腰穿示腦脊液均勻一致的血性第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療原則：控制繼續(xù)出血去除病因預(yù)防再次出血防止血管痙攣降低致死率第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.一般處理及對(duì)癥治療2.降低顱內(nèi)壓3.防治再出血

4.防治腦動(dòng)脈痙攣監(jiān)測(cè)生命體征保持呼吸道通暢避免情緒激動(dòng)保持大便通暢有癲癇者抗癲癇治療甘露醇、甘油果糖交替使用安靜休息()調(diào)控血壓抗纖溶藥物外科手術(shù)治療5.防治腦積水維持正常血容量和血壓早期使用鈣通道阻滯劑（尼莫地平）早期手術(shù)藥物治療腦室穿刺CSF外引流術(shù)CSF分流術(shù)第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

夾閉動(dòng)脈瘤

介入栓塞動(dòng)脈瘤第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后與病因、出血量、出血部位、有無(wú)并發(fā)癥及意識(shí)狀態(tài)有關(guān)首次出血死亡率為25%，再出血病死率為50%臨床上采用Hunt和Hess分級(jí)法，對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后有益Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者預(yù)后佳，Ⅳ～Ⅴ級(jí)預(yù)后差，Ⅲ級(jí)預(yù)后鑒于倆者之間第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

分類(lèi)

標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤

Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)

Ⅱ級(jí)中~重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹

Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)模糊、輕度局灶神經(jīng)體征

Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂

Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)Hunt和Hess分級(jí)法第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄

病例分析

第二部分第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情介紹

于廷在，男，72歲，遼寧義縣人，工作單位：總后原營(yíng)房部助理員，退休干部，已婚，主因：突發(fā)爆裂樣頭痛6小時(shí)，于2009年11月30日入院第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天病歷摘要既往史：高血壓40余年查體：意識(shí)清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.0mm，對(duì)光反射靈敏，腦膜刺激征陽(yáng)性，雙眼外展神經(jīng)麻痹，視物模糊，四肢肌力5級(jí)血壓：169/98mmHg第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查結(jié)果CT（入院當(dāng)天）結(jié)果示：蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦動(dòng)脈成像（入院第2天）：動(dòng)脈粥樣硬化樣改變?nèi)X血管造影術(shù)（入院第5天）結(jié)果示：左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處重度狹窄腰椎穿刺術(shù)（入院后第23天）：測(cè)腦脊液外觀清亮，初壓120mmH20，終壓100mmH2O第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過(guò)入院當(dāng)日給予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧生理鹽水250ml+氨基乙酸6g靜滴

甘油果糖注射液250ml12h/日靜滴尼莫地平注射液50ml泵入（每小時(shí)4ml）靜滴通便靈膠囊0.5g口服3/日尼莫地平片40mg口服3/日（尼莫地平注射液后）第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷疼痛與出血刺激腦膜有關(guān)便秘與臥床，不能入廁，進(jìn)食量減

少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)焦慮與對(duì)預(yù)后悲觀失望有關(guān)第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔再出血第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施疼痛解除疼痛刺激源應(yīng)用止痛藥物便秘增加膳食纖維攝取及飲水量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣病情允許，增加運(yùn)動(dòng)合理選用緩瀉劑腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施焦慮安靜舒適的房間，避免干擾安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒心理護(hù)理知識(shí)缺乏告知病人或家屬疾病的相關(guān)知識(shí)

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