重癥病人的評估住院醫(yī)師規(guī)培

重癥病人的評估住院醫(yī)師規(guī)培5歲女童，誤服毒鼠強1小時急診，患兒意識不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天MODS產(chǎn)生的歷史背景一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭:戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→透析→病情穩(wěn)定1-2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機應(yīng)應(yīng)用→病人存活延長→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，主要研究內(nèi)容如下：重癥醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴(yán)重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴(yán)重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴(yán)重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥患者：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的患者經(jīng)過及時有效的治療有恢復(fù)的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人重癥患者的定義第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人

第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天救命才是王道第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天緊急的問題可能的診斷體

征復(fù)蘇

病

史評估評估第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標(biāo)要首先糾正發(fā)現(xiàn)危及生命情況，即使病因不清楚也要給予生命支持，為下一步檢查治療爭取時間

第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，維持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程

重視休克的早期診斷和及時處理第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天1.病因分類心源性休克膿毒性休克低血容量性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克2.始動環(huán)節(jié)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流動力學(xué)分類低排高阻型（低動力型休克“冷休克”）高排低阻型（高動力型休克“溫休克”）4.病理生理分類低血容量性阻塞性分布性心源性休克休克分類第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天為什么關(guān)注膿毒癥？SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonCHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的死亡情況AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§1838732203002210002190004120013426BreastCancer§膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2）1建立朝代（Sepsis1.0）第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新的時代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對機體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評分總分升高≥2分表示第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）新的時代（Sepsis3.0））膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能障礙呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動脈血氧分壓降低或伴有動脈血二氧化碳分壓增高的病理過程診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證——中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣指南2006第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天RIFLE分級2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?。?！呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化

最重要的、獨立的，危險指標(biāo)第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重視血氣分析狹義的血氣分析，是指測定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對氧氣的攝取和二氧化碳排出的機能是否正常在此基礎(chǔ)上，隨著技術(shù)的進步，血氣分析儀逐步整合了其他與病患內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切的血液參數(shù)，例如血液酸堿度，各種電解質(zhì)濃度，各種血紅蛋白含量，以及多種生化代謝物在血液中的濃度等。通過這些直測參數(shù)，以及多個由此計算而來的間接參數(shù)，臨床醫(yī)生可以把握患者的通氣、換氣、氧氣運輸、組織氧耗、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、以及重要臟器（如腎）的機能等情況是否存在異常第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天?。?！代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。血乳酸！-組織灌注指標(biāo)細(xì)胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體O2

CO2H2O

36ATP三羧酸循環(huán)第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天引起重癥的常見疾病循環(huán)系統(tǒng)：急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、大動脈夾層、心包積液及急性心包填塞、呼吸系統(tǒng)：重癥肺炎、支氣管哮喘、肺栓塞、氣胸和氣壓傷、大咯血、窒息神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征消化系統(tǒng)：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾?。荒摱狙Y及各種重癥感染第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天引起重癥的常見疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天任何一種疾病或并發(fā)癥，如果沒有得到及時，有效的治療最終都有可能引起重癥第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天沒有突然變化的病情只有病情變化突然被發(fā)現(xiàn)第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進行性加重第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天ICU常用評分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立APACHEⅠ，1985年提出APACHEII，1991年提出APACHEIII，至2005年推出APACHEⅣ。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天APACHEⅡAPACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學(xué)評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5APACHEⅡ第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756APACHEⅡ第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵