高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用

高頻振蕩通氣的基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用

背景新生兒呼吸衰竭的治療肺泡表面活性物質(zhì)+高檔呼吸機(jī)仍有部分患兒不起反應(yīng)升高PIP(或VT)和RR增加氣漏和BPD的發(fā)生率第2頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天頑固性呼吸衰竭新的通氣方法●高頻通氣(HFV)●液體通氣(LV)●體外循環(huán)膜充氧(ECMO)●靜脈內(nèi)膜充氧(IVMO)●靜脈內(nèi)液體充氧(IVLO)第3頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HFV分類●高頻正壓通氣(HFPPV)F:1~1.8Hz，VT:2~4ml/Kg，被動(dòng)呼氣●高頻噴射通氣(HFJV)F:2~10Hz，VT:2~3ml/Kg，被動(dòng)呼氣●高頻振蕩通氣(HFOV)

F:5~50Hz，VT:＜2ml/Kg，主動(dòng)呼氣第4頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HFOV呼吸機(jī)的種類●隔膜振蕩型：SensorMedics3100A

噪音大,操作繁,無(wú)VT顯示,無(wú)CMV●旋轉(zhuǎn)呼氣閥，Babylog8000

操作簡(jiǎn)，VT顯示，有CMV●活塞振蕩型：Stephanie操作簡(jiǎn),VT顯示,有CMV、PAV,反應(yīng)快●流量阻斷型：InfantStar(應(yīng)屬HFJV）第5頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

HFOV的定義

有3個(gè)明顯特征●F=5~50Hz●VT≤VD●主動(dòng)吸氣，主動(dòng)呼氣，具正弦波形第6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天活塞型HFOV機(jī)的工作原理旁路管道提供連續(xù)新鮮氣流電動(dòng)活塞的快速推進(jìn)和后退使氣流在呼吸管道中快速的進(jìn)、退因此具有主動(dòng)的吸氣和呼氣功能第7頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1活塞型振蕩器的工作原理第8頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的優(yōu)點(diǎn)改善氣體交換和肺內(nèi)氣體分布改善呼吸機(jī)械力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)減少肺內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)減少肺氣壓傷減少BPD發(fā)生率？減少ECMO的需要第9頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV時(shí)的氣體交換CMV時(shí)：VA=F（VT－VD）如VT≤VD，無(wú)肺泡通氣無(wú)法解釋HFOV時(shí)的氣體交換吸入和呼出氣體在氣道和肺內(nèi)的混合是HFOV成功通氣的關(guān)鍵第10頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV氣體交換機(jī)制●增強(qiáng)氣體在氣道內(nèi)的縱向傳導(dǎo)●增強(qiáng)吸入和呼出氣體界面的播散縱向彌散側(cè)向彌散●在氣道分叉處的渦流運(yùn)動(dòng)●近端肺泡的直接通氣●相鄰肺泡間的氣體“擺動(dòng)效應(yīng)”第11頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖2高頻氣流在氣道內(nèi)的縱向和側(cè)向彌散第12頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖3高頻氣流在轉(zhuǎn)彎和分叉處的渦流運(yùn)動(dòng)第13頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖4層流與渦流第14頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖5相鄰肺泡間的氣體“擺動(dòng)效應(yīng)”第15頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的控制參數(shù)●平均呼吸道壓力（MAP）

壓力圍繞它上下振蕩●振蕩壓力幅度（△P）

壓力振蕩的高低范圍●振蕩頻率（F）

每分鐘振蕩的次數(shù)(1Hz=60bpm)第16頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖6HFOV時(shí)MAP、△P、F的波形第17頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天平均呼吸氣道壓力（MAP）用PEEP/CPAP旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍0~30mpaBabylog8000可調(diào)范圍3~25mpa是控制充氧的重要參數(shù)升高M(jìn)AP:△P↑,Vo↑,充氧↑,PO2↑

第18頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天MAP的高低應(yīng)因人因病而異應(yīng)與用CMV的MAP相當(dāng)或稍高M(jìn)AP過(guò)低:充氧↓、不足以復(fù)張肺當(dāng)MAP<8mpa時(shí)，Vo甚微MAP過(guò)高:肺過(guò)度膨脹、氣漏CVP↑、回心血量↓、心輸出量↓第19頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天振蕩幅度（△P）用FHFO旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍0~6級(jí)最大控制壓Pc為85mpa△P=（85÷2)×X(級(jí))/6

第20頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Babylog8000可調(diào)范圍0%~100%最大△P為60mpa-MAP△P=(60-MAP)×X%壓力峰值(Pp)=MAP+△P第21頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天△P受頻率的影響升高F：△P↓；降低F：△P↑Babylog8000△P還受MAP影響△P隨MAP升高而可調(diào)范圍增大屏幕顯示氣管插管近端的壓力遠(yuǎn)端壓力因阻力可減至1/3~1/6第22頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖7△P、Flow和Vo隨MAP和F而變第23頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天△P是決定振蕩容量（Vo）的重要因素升高△P：Vo

↑，PCO2↓△P的調(diào)節(jié)應(yīng)使胸廓可見輕微振蕩使Vo相當(dāng)2~2.5ml/Kg應(yīng)與MAP適當(dāng)配合避免負(fù)壓超過(guò)-4mpa導(dǎo)致肺萎陷無(wú)負(fù)壓低限安全閥時(shí)尤應(yīng)注意第24頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天振蕩頻率（F）用FHFO旋鈕調(diào)節(jié)Stephanie可調(diào)范圍5~15HzBabylog8000可調(diào)范圍5~15Hz是決定Vo的另一重要因素升高F：△P↓，Vo↓，PCO2↑降低F：△P↑，Vo↑，PCO2↓第25頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天F的調(diào)節(jié)應(yīng)因人因病而異常用范圍5~10（最高15）Hz過(guò)高可致PCO2↑、呼吸性酸中毒過(guò)低可致PCO2↓、呼吸性堿中毒當(dāng)F>10Hz時(shí)，Vo甚微第26頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氣與呼氣時(shí)間比值（I:E）無(wú)調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)I:E由MAP和F決定并隨MAP和F升高而升高StephanieI:E0.33、0.4、0.5Babylog8000I:E0.2~1.0第27頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天

旁路氣流（BiasFlow）無(wú)調(diào)節(jié)旋鈕，由呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)HFO時(shí)吸氣相、呼氣相極短適當(dāng)?shù)腣o需要比CMV高得多的流量流量由F和△P決定并隨F、△P的升高而增加Stephanie3~30L/min，Babylog1~30L/min第28頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天振蕩容量（Vo）無(wú)調(diào)節(jié)旋鈕，由△P和F間接調(diào)節(jié)升高△P：Vo↑；降低△P：Vo↓升高F：Vo↓；降低F：Vo↑一定的△P，Vo受肺和管道R和C的影響阻力(R)↑:Vo↓；順應(yīng)性(C)↓:Vo↓R和/或C微小變化，強(qiáng)烈影響Vo及效果第29頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖8氣管插管部分阻塞時(shí)的△P和Vo第30頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天Vo可在屏幕顯示HFO時(shí)應(yīng)使Vo相當(dāng)于VD(2~2.5ml/Kg)Vo對(duì)CO2的排除影響巨大CO2的排除與Vo的平方成正比:

DCO2=Vo2×F上式稱為氣體轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(DCO2)第31頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的適應(yīng)癥●CMV治療失敗的呼吸衰竭●呼吸衰竭伴氣漏或氣漏前兆●肺動(dòng)脈高壓-持續(xù)胎兒循環(huán)●NRDS、ARDS的初始治療●ECMO的更替方法第32頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天●肺炎●胎糞吸入綜合征（MAS）●肺不張●肺發(fā)育不全●膈疝、喉或氣管手術(shù)第33頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的禁忌癥阻塞性疾病：●新鮮胎糞吸入●支氣管肺發(fā)育不良（BPD）●呼吸道合胞病毒毛細(xì)支氣管炎因有過(guò)度通氣及其后果的危險(xiǎn)懷疑氣道阻塞者，可測(cè)肺功能第34頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的應(yīng)用和操作方法●HFOV+自主呼吸（SPONT）●HFOV+傳統(tǒng)機(jī)械通氣（CMV）HFOV+CPAPHFOV+IMV或SIMVHFOV+壓力控制通氣（PCV）HFOV+容量控制通氣（VCV）目前僅Stephan可加SIMV、PCV、VCV第35頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.HFOV+SPONT各參數(shù)初調(diào)值依體重、病種、病情而異MAP:10~15mpa（或略高于CMV的MAP）目標(biāo)PaO27.3~9.3(10.7)kPaF:10Hz△P:使顯示屏上Vo相當(dāng)于2~2.5ml/kg觀察胸廓振蕩，15分鐘后查血?dú)獾?6頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖9HFOV+SPONT時(shí)的壓力和流量第37頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖10HFOV+SPONT時(shí)的壓力和潮氣量第38頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天各參數(shù)的調(diào)節(jié)PO2過(guò)低：逐步升高M(jìn)AP（極限25mpa）應(yīng)避免肺過(guò)度膨脹和CVP增高可同時(shí)升高FiO2PO2過(guò)高：先降FiO2至0.6~0.3再每1~2h按1~2mpa漸降MAP第39頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCO2過(guò)高：增加DCO2提高△P，降低F升高M(jìn)AP至10mpa以上PCO2過(guò)低：降低DCO2降低△P，升高F降低MAP至8mpa以下第40頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV30分鐘后拍胸片呼氣相雙肺下緣應(yīng)在8~9后肋如肺復(fù)張不足：升高M(jìn)AP，降低F如肺充氣過(guò)度：降低MAP，升高F必要時(shí)停止HFOV第41頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天如血壓低：多巴胺、多巴酚丁胺存在低血容量時(shí)謹(jǐn)慎擴(kuò)容如CVP增高：降低MAP必要時(shí)停止HFOV事先糾正心功能不全、低血壓可提高HFOV的效果第42頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天濕化和吸痰適當(dāng)相對(duì)濕度90%濕化不足：嚴(yán)重氣道損傷、粘痰阻塞濕化過(guò)度：在管道和氣道中形成凝珠其阻力可完全抵消HFOV的作用定時(shí)吸痰，為防吸引時(shí)肺萎陷吸痰后可暫升高M(jìn)AP2~4mpa或用SI第43頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天改用CMV或ECMO的指征●F5Hz、最大△P、適度MAP

通氣仍然惡化●通氣和/或充氧2~6h不見改善：

PCO2↑、氧合指數(shù)（OI）↑、動(dòng)脈/肺泡氧分壓差（A/aDO2）↓第44頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天HFOV的撤除首先降低FiO2至0.5~0.3如肺充氣過(guò)度，則首先降MAP每1h降1~2mpa直至8~9mpa因氧合狀況并不隨MAP改變而立即改變故應(yīng)在30~60分鐘后評(píng)價(jià)新調(diào)定值并可同時(shí)降低△P第45頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)FiO2降至≤0.3MAP降至8~9mpa病情穩(wěn)定血?dú)馊阅芫S持正?？砂喂艹窓C(jī)改用氧療第46頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.HFOV+CPAP在CPAP基礎(chǔ)上加用HFOVHFOV持續(xù)起作用此時(shí)MAP=CPAP必要時(shí)吸氣末加SI(OKKL)預(yù)防肺不張優(yōu)點(diǎn):增加CO2排出缺點(diǎn):只能用于自主呼吸較好的患兒第47頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖11HFOV+CPAP第48頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖12HFOV+CPAP+SI(OKKL)第49頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.HFOV+IMV或SIMV由CMV轉(zhuǎn)為HFOV時(shí)將CMV轉(zhuǎn)到IMV/SIMV模式記取CMV時(shí)的MAP值將IMV/SIMV的RR降至3~5bpmPIP降至比CMV時(shí)低2~5mpa第50頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天啟動(dòng)HFOV,作用整個(gè)周期或IMV間歇期MAP:較CMV時(shí)提高2~5mpaF:10Hz△P:使胸廓可見振蕩Vo相當(dāng)于2~2.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同HFOV+SPONT優(yōu)點(diǎn):預(yù)防肺不張,增加CO2排出第51頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖13HFOV+IMV(Babylog8000)第52頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖14HFOV+IMV/SIMV(Stephanie)第53頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.HFOV+PCV或VCV首先將CMV的PIP降低3~5mpa將RR降至20~25bpm啟動(dòng)HFOVPCV時(shí)HFOV在整個(gè)呼吸周期起作用VCV時(shí)HFOV只在呼吸相起作用第54頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天MAP:用CMV的MAPF:≤

10Hz△P:使Vo≤2~2.5ml/kg以后的調(diào)節(jié)同單用CMV和單用HFOV以調(diào)節(jié)CMV的參數(shù)為主逐漸過(guò)渡到HFOV+IMV優(yōu)點(diǎn):增強(qiáng)CMV效果,防止氣壓傷第55頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖15HFOV+PCV第56頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖16HFOV+VCV第57頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同疾病時(shí)應(yīng)用HFOV的要點(diǎn)1.彌散性同質(zhì)性的疾病

RDS、彌散性肺炎、雙側(cè)肺發(fā)育不良…

目標(biāo)：恢復(fù)肺容積、改善通氣充氧

MAP：較CMV時(shí)的MAP高2~5mpa每10min升高1~2mpa至充氧改善慎勿充氣過(guò)度!

第58頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天F：10Hz△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于2~2.5ml/kg好轉(zhuǎn)后先降FiO2至0.5~0.3出現(xiàn)充氣過(guò)度征象，則先降MAPF和△P的調(diào)節(jié)依PCO2而定然后逐步走向撤機(jī)第59頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.非勻稱性肺疾病

局灶性肺炎、MAS、單側(cè)肺發(fā)育不良…

目標(biāo):以最低的MAP改善通氣充氧因存在區(qū)域性膨脹過(guò)度的危險(xiǎn)

MAP:≤CMV時(shí)的MAP

F:7Hz

△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于2ml/kg第60頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天如PO2低于正常按每次1mpa的梯度升高M(jìn)AP直至PO2升至正常低限值保持MAP恒定，一般會(huì)繼續(xù)改善如無(wú)改善，轉(zhuǎn)回CMV第61頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.氣漏間質(zhì)氣腫、大泡性氣腫、氣胸…目標(biāo)：以最低的MAP改善通氣充氧允許較低的PO2和較高的PCO2勿疊加IMV/SIMV！MAP≤CMV時(shí)的MAP第62頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天F：7Hz△P：使胸廓可見振蕩，Vo接近2ml/kg好轉(zhuǎn)時(shí)先降MAP，后降FiO2改善后繼續(xù)HFOV24~48h然后撤機(jī)第63頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.肺不張常并發(fā)于肺炎、MAS、BPD…目標(biāo)：以稍高的MAP消除肺不張可疊加IMV/SIMV、PCV、VCV如呼吸機(jī)只能在間歇期發(fā)生振蕩則RR不應(yīng)＞20bpm以保證有足夠時(shí)間HFOV第64頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天亦可在CMV基礎(chǔ)上間斷使用每次15~30min，Q4h稍提高PEEP(提高2mpa)F：10Hz△P:使胸廓可見振蕩,Vo相當(dāng)于2.5~3ml/kg擴(kuò)張作用來(lái)自內(nèi)振蕩、MAP↑、粘痰清除↑第65頁(yè),共71頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.肺動(dòng)脈高壓（PPHN）目標(biāo)：保持適當(dāng)肺容積和適當(dāng)灌注以改善低氧血癥、高碳酸血癥同時(shí)減少壓力損傷可疊加IMV/SIMV、