高血壓治療的臨床思維

高血壓治療的臨床思維一、降壓藥物治療目標(biāo)二、降壓藥物治療原則三、臨床常用五類一線降壓藥物四、降壓藥的聯(lián)合的用藥方案選擇五、個體化的降壓治療六、特殊類型高血壓主要內(nèi)容第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天指南對高血壓降壓藥物選擇及目標(biāo)推薦第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療目標(biāo)我們建議普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下。糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至140/90mmHg以下。老年人降至150/90mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

用較小的劑量獲最大療效而不良

反應(yīng)最小，根據(jù)需要逐步加量24小時(shí)血壓平穩(wěn)在目標(biāo)水平，降壓藥的谷峰比（T/P比值）＞50%

聯(lián)合用藥是提高達(dá)標(biāo)率、保護(hù)靶器官

的重要手段降壓藥物治療原則第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

臨床常用五類一線降壓藥物利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑鈣通道阻滯劑β－受體阻滯劑（JNC8不推薦）第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天種類每天劑量（mg)常用品種噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪6.25～25氫氯噻嗪（25mg*100片）吲噠帕胺緩釋片1.5納催離片（1.5mg*10片）袢利尿劑：呋噻米20～80呋噻米（20mg*100片）保鉀利尿劑：氨苯喋啶25～100醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯20～40螺內(nèi)酯片（20mg*100片）

利尿劑第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

早期是通過排鈉利尿使血容量減少而間接降壓長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小動脈擴(kuò)張有關(guān)作用機(jī)制

利尿劑第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用可單獨(dú)用，并更適宜與其他降壓藥物合用尤其對老年人收縮期高血壓、及伴有心力衰竭的高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。

利尿劑第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈉代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥、腎功能減退病人的血尿素氮升高。變態(tài)反應(yīng)：可見皮疹、血小板減少、光敏性皮炎等。此類藥物與磺胺藥交叉變態(tài)反應(yīng)

糖尿病和痛風(fēng)病人慎用腎功能不全的病人禁用禁忌癥

利尿劑第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

利尿劑作用特點(diǎn)1、噻嗪類的劑量－降壓效應(yīng)曲線坡度較平坦2、其劑量－不良反應(yīng)曲線坡度較陡，呈劑量依賴性，減小劑量可明顯地減少不良反應(yīng)。如低劑量利尿藥（HCTZ6.25~12.5mg)不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生代謝（糖、脂、鉀等）方面的不良反應(yīng)，能增加另一種藥的降壓作用。3、噻嗪類每天劑量大于50mg并不增加降壓作用，而不良反應(yīng)明顯增加。第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天種類每天劑量（mg)常用品種巰基類：卡托普利25～100tid羧基類：貝那普利2.5～20bid洛丁新10mg*14喹那普利2.5～20bid益恒10mg*7賴諾普利2.5～10qd帝益洛10mg*14培哚普利4～8qd雅施達(dá)4mg*14西拉普利2.5～10qd一平蘇2.5mg*16膦酸基類：福辛普利10～40qd蒙諾10mg*14血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑臨床應(yīng)用

各種程度高血壓均有一定的降壓效應(yīng)特別適用于伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病、腎病的高血壓患者。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不良反應(yīng)咳嗽高血鉀血管神經(jīng)性水腫第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑禁忌癥高血鉀血肌酐大于3mg／dl雙側(cè)腎動脈狹窄孕婦及哺乳期婦女第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天種類每天劑量（mg)我院主要品種奧美沙坦傲坦20mg*7氯沙坦25～100科素亞50mg*7纈沙坦80～160厄貝沙坦150～300安博維150mg*7吉加150mg*7替米沙坦美卡素80mg*7邦坦40mg*6坎地沙坦8～32維爾雅4mg*14血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑貴第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑臨床應(yīng)用不能耐受ACEI引起咳嗽的患者同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。不良反應(yīng)禁忌癥第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑常用藥物分類二氫吡啶類、非二氫吡啶類拉西地平、非洛地平、氨氯地平維拉帕米、地爾硫卓。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑種類每天劑量（mg)常用品種二氫吡啶類：氨氯地平2.5～10絡(luò)活喜（5mg*7）施慧達(dá)（2.5mg*14）非洛地平2.5～20波依定緩釋片（5mg*10）硝苯地平10～30拜新同控釋片（30mg*7）心痛定（10mg*100）拉西地平4～8

非二氫吡啶類：維拉帕米90～180維拉帕米（40mg*30）地爾硫卓90～360第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑作用機(jī)制阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑作用優(yōu)勢老年患者有較好的療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者也有顯著降壓作用長期治療時(shí)還具有抗動脈粥樣硬化的作用第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑臨床應(yīng)用尤其適用于老年人收縮期高血壓可用于治療合并糖尿病、冠心病或外周血管病的高血壓對重癥、惡性高血壓或高血壓腦病亦有效第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可以出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留不宜用在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁忌癥第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑常用藥物分類

β1受體阻滯劑非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑種類每天劑量（mg)主要不良反應(yīng)β受體阻斷劑：普奈洛爾30～90普奈洛爾10mg*100美托洛爾50～100貝他樂克50mg*20貝他樂克緩釋片95mg阿替洛爾12.5～50索他洛爾偉特80mg*24比索洛爾2.5～10康忻片（5mg）α、β受體阻斷劑：拉貝洛爾200～600卡維地洛12.5～50達(dá)利全25mg*10第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑作用機(jī)制

中樞作用通過改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而產(chǎn)生降壓作用阻斷突觸前膜β受體阻斷突觸前膜β2受體，抑制正反饋?zhàn)饔茫菇桓猩窠?jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少。抑制腎素的釋放通過其β受體阻斷作用抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對血壓的調(diào)節(jié)而發(fā)揮其抗高血壓作用降低心輸出量阻斷心肌β1受體抑制心肌收縮性、減慢心率、心排出量下降，降低血壓

第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑臨床應(yīng)用

β受體阻滯劑降壓作用緩慢，1－2周起作用對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好對伴有心絞痛、心肌梗死患者療效尤佳對老年人高血壓療效相對較差第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑不良反應(yīng)（1）一般副作用為惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀心血管反應(yīng)：

1）可引起重度心功能不全、肺水腫、房室傳導(dǎo)完全阻滯以致心臟驟停2）可使外周血管收縮甚至痙攣，導(dǎo)致四肢發(fā)冷皮膚發(fā)白或發(fā)紺，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象或間歇跛行，甚至可引起腳趾潰爛和壞死。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑不良反應(yīng)（2）誘發(fā)或加劇支氣管哮喘對糖脂代謝的影響

1）它能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖。

2）長期、大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL↓，TG／HDL↑反跳現(xiàn)象。第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天β－受體阻滯劑禁忌癥病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭患者慎用支氣管哮喘、外周血管病患者禁用第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢

預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β-阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑·預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于β-阻滯劑延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或β-阻滯劑不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優(yōu)勢仍有爭議

第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天JNC8指南對降壓治療方案調(diào)整推薦第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥“20/10”法則

規(guī)律、足量使用任何一種降壓藥可使SBP/DBP分別下降20/10mmHg（WHO/ISH）單藥治療只能使小部分患者血壓達(dá)標(biāo)，

60%-70%的高血壓病人需要聯(lián)合用藥，約30%患者需要≥3種降壓藥物

第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥“HOT”研究觀察中重度18790例高血壓病人，單一用藥由最初63%變至最后的33%，而聯(lián)合用藥由37%到67%，降壓有效率也由最初的42%-50%升至93%。2003年JNC-7指出：如血壓比目標(biāo)血壓≥20/10mmHg，建議初始治療即采用兩種藥物聯(lián)合。聯(lián)合應(yīng)用≥3種降壓藥時(shí)應(yīng)包括利尿劑，利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案常常能取得更佳降壓效果。

第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥增強(qiáng)療效-降低不良反應(yīng)是聯(lián)合用藥的核心原則。ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑：前者減輕后者引起的低鉀血癥和交感激活，后者使減少血容量增強(qiáng)前者的降壓作用β-受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑：合用降壓作用相加，前者可減輕后者引起反射性心率增快的不良反應(yīng)，并能提高治療冠心病療效β-受體阻滯劑與α1受體阻滯劑：聯(lián)用也能增強(qiáng)療效，前者能抵消后者引起的心動過速不良反應(yīng)；α1受體阻滯劑抵消β-受體阻滯劑引起的糖脂代謝異常。

第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥小劑量聯(lián)合原則所有降壓藥都有一定的不良反應(yīng)，若通過不斷增加一種藥物的劑量來增加療效，其代價(jià)可能是增加不良反應(yīng)。

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥禁忌同類藥物不宜聯(lián)用比如美托洛爾和比索洛爾同屬β-受體阻滯劑，不能聯(lián)用。必要時(shí)二氫吡啶類CCB同非二氫吡啶類CCB可聯(lián)用。

第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥禁忌β-受體阻滯劑不宜與下列藥物聯(lián)用與可樂定（珍菊降壓片）合用會加重心動過緩，突然停用可樂定可能導(dǎo)致β-受體阻滯劑誘發(fā)反跳性高血壓，甚至心腦血管意外與胍乙啶（復(fù)方羅布麻）合用因兩者都能降低心輸出量，可誘發(fā)心衰和體位性低血壓。與維拉帕米、硫氮卓酮合用會加重心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯和心衰，甚至心跳停搏。

第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的聯(lián)合的用藥禁忌兩種抑制中樞的復(fù)方降壓制劑

如復(fù)方降壓片（利血平）和珍菊降壓片（可樂定）可加重中樞抑制作用

第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天可能不適當(dāng)?shù)慕祲核幝?lián)合應(yīng)用ACEI和β-受體阻滯劑雖然對冠心病、心衰病人常合用此類藥物，但在降壓作用上這兩種藥物很少有協(xié)同作用，一般不主張高血壓病人合用。β-受體阻滯劑使ACEI底物減少，可能抵消ACEI或ARB降壓作用。ACEI抑制AngⅡ行成使醛固酮分泌減少，對腎素抑制的負(fù)反饋減弱，部分抵消β-受體阻滯劑抑制腎素作用。

第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天可能不適當(dāng)?shù)慕祲核幝?lián)合應(yīng)用CCB和利尿劑CCB在高鈉時(shí)降壓作用更強(qiáng)。與利尿劑同服時(shí)，尤其在先用

CCB基礎(chǔ)上加服利尿劑降壓效果無協(xié)同。但是對于老年病人，由于RAS反應(yīng)遲鈍，多為低腎素型高血壓病，對CCB和利尿劑的反應(yīng)不同于中青年病人，常有協(xié)同降壓作用。非二氫吡啶類降壓藥如異搏定與噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同降壓作用

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天可能不適當(dāng)?shù)慕祲核幝?lián)合應(yīng)用ACEI和ARB

都阻斷RAS，協(xié)同作用小嚴(yán)重高血壓合并心力衰竭或蛋白尿才合用。

JNC8不推薦聯(lián)合應(yīng)用

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天個體化的降壓治療腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；

單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β-受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑、ACEI。急性冠脈綜合征時(shí)選用β-阻滯劑和ACEI

發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。個體化的降壓治療第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；首選ARB、ACEI必要時(shí)用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑

β

-阻滯劑。ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。個體化的降壓治療第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，

重度病人可能須合用袢利尿劑。個體化的降壓治療第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

處理難治的高血壓轉(zhuǎn)到高血壓專科治療1、每6個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化各種改善生活方式的措施1、每3個月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化各種改善生活方式的措施1、改用另一種藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物1、若治療后無反應(yīng)，改用另類藥物或加用小劑量的另一類藥物2、若有部分反應(yīng)，可增加劑量，或加用另一類藥物，或改用小劑量合并用藥3、更加積極認(rèn)真地改變生活方式中危及低危高危及很高危有明顯副作用治療3個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)治療后達(dá)到降壓目標(biāo)開始抗高血壓藥物治療藥物治療開始后病人的隨診第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天特殊高血壓類型單純收縮期高血壓單純舒張期高血壓白大衣高血壓隱匿性高血壓H型高血壓第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單純收縮期高血壓多見于高齡患者，脈壓增大。晝夜節(jié)律異常，易發(fā)生體位性低血壓合并晨峰高血壓。常并存多種危險(xiǎn)因素和疾病，靶器官損害重，病死率高。選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物。ACEI,ARB,CCB利尿劑。注意測量坐位，立位血壓，警惕直立性低血壓。對未控制的非杓性高血壓的治療采取夜間睡前服藥。第49頁,共52頁，2