顱腦損傷病人的護理

顱腦損傷病人的護理學習目標理解：比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點和護理措施解釋腦損傷的病理生理、臨床表現運用：運用護理程序，為腦損傷病人制定護理措計劃第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天主要內容解剖概要頭皮損傷顱骨骨折腦損傷第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天解剖概要頭皮

頭皮分為5層：①皮膚②皮下組織③帽狀腱膜④帽狀腱膜下層⑤骨膜顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小、張力高、壓痛明顯，周邊較中心區(qū)硬帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）處理原則較小的頭皮血腫無需特殊處理；若血腫較大，則應在嚴格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎常見護理診斷/問題急性疼痛與頭皮血腫有關潛在并發(fā)癥感染、出血性休克第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮血腫（scalphematoma）護理措施減輕疼痛：早期冷敷，24～48小時后改用熱敷。囑病人勿用力揉搓預防并發(fā)癥：觀察病人的意識、生命體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮裂傷（scalplaceration）臨床特點出血多，可引起失血性休克處理原則現場急救可局部壓迫止血，爭取24小時內清創(chuàng)縫合第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天頭皮損傷頭皮撕脫傷（scalpavulsion）臨床特點劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時合并頸椎損傷急救與治療現場加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內隨病人一起速送醫(yī)院，爭取清創(chuàng)后再植第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折分類按骨折部位分為顱蓋骨折（fractureofskullvault）和顱底骨折（fractureofskullbase）按骨折形態(tài)分為線性骨折（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture）第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折分類按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（openfracture）和閉合性骨折（closedfracture）顱骨骨折的過程示內板和外板的骨折順序第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折臨床表現顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現偏癱、失語、癲等神經系統(tǒng)定位病征第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折臨床表現顱底骨折部位腦脊液漏

瘀斑部位可能累及的腦神經前

鼻漏眶周、球結膜下

嗅神經、視神經

（“熊貓眼”征）中鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經、聽神經

后無乳突和枕下部

第9～12對腦神經咽后壁第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折處理原則顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術處理顱底骨折：本身無特殊處理，重點是預防顱內感染，腦脊液漏一般在2周內愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補術第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折護理措施預防顱內感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側保持局部清潔預防顱內逆行感染：四禁忌避免顱內壓驟升：四避免第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天顱骨骨折護理措施并發(fā)癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無腦脊液外漏，準確估計腦脊液外漏量顱內繼發(fā)性損傷顱內低壓綜合征健康教育第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（一）概述病因與分類根據腦損傷發(fā)生的時間和機制分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷根據受傷后腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷（openbraininjury）和閉合性腦損傷（closedbraininjury）第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（一）概述損傷機制造成腦損傷的機制，概括為兩種作用力：①接觸力②慣性力粗箭頭表示頭部運動方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的阻止第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩臨床表現傷后立即出現意識障礙，不超過30分鐘逆行性遺忘（retrogradeamnesia）其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經和腦干功能紊亂的表現神經系統(tǒng)檢查無陽性體征第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩輔助檢查腦脊液檢查無紅細胞，CT檢查顱內亦無陽性發(fā)現處理原則一般臥床休息1～2周，可適當給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對癥處理。多數病人2周內恢復正常第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（二）腦震蕩常見護理診斷/問題焦慮與缺乏腦震蕩相關知識、擔心疾病預后有關急性疼痛與腦震蕩有關護理措施緩解病人焦慮情緒鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病人充分的睡眠病情觀察，少數病人可能合并存在顱內血腫第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷病理生理輕者軟腦膜下有散在的點狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質和深部的白質廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內壓增高，甚至腦疝腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷臨床表現意識障礙多數病人超過半小時，可長達數小時、數日不等，嚴重者長期持續(xù)昏迷局灶癥狀和體征傷后立即出現相應的神經功能障礙癥狀或體征頭痛、嘔吐顱內壓增高和腦疝第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷臨床表現原發(fā)性腦干損傷臨床特點病人持久昏迷嚴重的生命體征紊亂雙側瞳孔不等，大小多變，對光反應無常，眼球位置不正或同向凝視出現錐體束征，嚴重者去大腦強直第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷輔助檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷腰椎穿刺檢查腦脊液含大量紅細胞，同時可測量顱內壓或引流血性腦脊液第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷處理原則以非手術治療為主。顱內壓增高明顯甚至出現腦疝跡象時，應及時手術治療第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理評估健康史受傷史及現場情況既往史身體狀況心理-社會狀況第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷常見護理診斷/問題清理呼吸道無效

與腦損傷后意識障礙有關營養(yǎng)失調

低于機體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關有廢用綜合征的危險

與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關潛在并發(fā)癥

顱內壓增高、腦疝、蛛網膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施保持呼吸道通暢體位意識清醒者采取斜坡臥位?；杳曰颊呷扰P位或側俯臥位及時清除呼吸道分泌物開放氣道深昏迷病人應抬起下頜或放置口咽通氣道，必要時輔助呼吸加強氣管插管、氣管切開病人的護理使用抗菌藥防治呼吸道感染第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施加強營養(yǎng)病情觀察第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施并發(fā)癥的預防和護理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網膜下隙出血消化道出血外傷性癲顱內壓增高和腦疝體位抬高床頭15°～30°

減輕腦水腫限制液體入量，應用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等避免造成顱內壓驟然增高的因素

第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（三）腦挫裂傷護理措施健康教育心理指導：病人應盡早自理生活控制外傷性癲：堅持服用抗癲癇藥物1～2年，不可突然中斷服藥康復訓練：協(xié)助病人制定康復計劃，進行語言、運動、記憶力等方面的訓練第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫病因與病理硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管腦內血腫：多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫臨床表現硬腦膜外血腫意識障礙：有三種類型，典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期顱內壓增高及腦疝表現第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫臨床表現硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實質損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，少有“中間清醒期”，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現為慢性顱內壓增高表現第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫臨床表現腦內血腫：以進行性加重的意識障礙為主，其臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫輔助檢查CT檢查有助于顱內血腫的確診。還可明確血腫定位、計算出血量、了解腦室受壓及中線結構移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個血腫并存等情況第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫處理原則手術治療顱內血腫一經確診原則上手術治療，行開顱血腫清除術并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術非手術治療若顱內血腫較小，可先采用脫水等非手術治療。應做好手術前準備第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫常見護理診斷/問題意識障礙與顱內血腫、顱內壓增高有關潛在并發(fā)癥腦疝、術后血腫復發(fā)第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腦損傷（四）顱內血腫護理措施執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關護理措施作好傷口以及引流管的護理術后病人取平臥位或頭低腳高患側臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢第40頁,共42頁，2