靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑審核

靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑審核靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）是一種先進(jìn)的靜脈輸液配置技術(shù)和管理模式。由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈室內(nèi)，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈用藥的集中配置。第2頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PIVAS的工作流程流程圖醫(yī)生開具傳遞醫(yī)囑藥師審核醫(yī)囑打印標(biāo)簽擺藥貼簽擺藥核對(duì)混合調(diào)配成品核對(duì)成品包裝成品配送護(hù)士核對(duì)、簽收患者用藥第3頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定開具靜脈用藥處方或醫(yī)囑藥師應(yīng)當(dāng)按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性對(duì)不合理用藥應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名第4頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑審核的目的和意義充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，保障用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的需要，從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式→以患者為中心、以合理用藥為核心的人性化全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式拓展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，體現(xiàn)了以人為本的藥學(xué)服務(wù)宗旨，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的一個(gè)標(biāo)志第5頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PIVAS醫(yī)囑審核人員的要求應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷5年以上臨床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)熟悉各類靜脈用藥的藥理作用、配伍禁忌、藥物相互作用及溶媒使用等內(nèi)容藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格第6頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)在調(diào)配中心負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，由負(fù)責(zé)人選定一人擔(dān)任崗位主管，負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核崗位的管理負(fù)責(zé)處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性

對(duì)處方和用藥醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，請(qǐng)其調(diào)整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名。第7頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天PIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)醫(yī)囑審核合格后打印標(biāo)簽，一式兩份，一份貼于藥袋（瓶）上，另一份用于本中心備存，同時(shí)審核人員在標(biāo)簽上簽字應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，參與臨床靜脈用藥治療，宣傳合理用藥，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供相關(guān)藥物信息與咨詢服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)參加新人培訓(xùn)和進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生指導(dǎo)帶教等工作積極參加專業(yè)繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)了解專業(yè)知識(shí)新進(jìn)展，開展與工作相關(guān)的科學(xué)研究

第8頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容

形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合《處方管理辦法》、《病例書寫基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，書寫正確、完整、清晰，無(wú)遺漏信息分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥第9頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑審核的主要內(nèi)容

確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性確認(rèn)選用溶媒的適宜性確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容

第10頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的不合理原因適應(yīng)證藥品名稱藥品規(guī)格給藥途徑給藥劑量給藥頻次溶媒種類和體積藥物相互作用藥物配伍禁忌第11頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥品名稱《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱通過(guò)藥師審核，避免不同商品名的同一藥物重復(fù)用藥如抗腫瘤輔助藥天地欣與香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）多烯他賽與紫杉醇為成分類似物第12頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥品規(guī)格

目前臨床多采用電子錄入醫(yī)囑的工作模式，開具醫(yī)囑時(shí)常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時(shí)計(jì)量單位g、mg、ug等往往因輸入差錯(cuò)，導(dǎo)致給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。第13頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類藥物與溶媒的配伍常常導(dǎo)致輸液中微粒的累加臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對(duì)藥物載體的選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性許多藥品說(shuō)明書中對(duì)藥物載體種類有明確規(guī)定，應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書選擇正確的溶媒靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，保證靜脈輸液的安全性、有效性第14頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用的溶媒品名PH范圍備注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.0含鈣離子乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含鈣離子復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液3.6-6.5含鈣離子滅菌注射用水5.0-7.0第15頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類β-內(nèi)酰胺類抗生素+葡萄糖注射液------不宜分析：該類藥物在pH<4的環(huán)境中分解較快，葡萄糖pH3.2~5.5，使溶液穩(wěn)定性降低正確方法：應(yīng)選用0.9%NS注射液，但對(duì)于心功能不全者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h內(nèi)滴完第16頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類乳糖酸紅霉素（常見(jiàn)）+0.9%氯化鈉------不宜分析：弱酸弱堿鹽，在0.9%NS易被分解，析出紅霉素結(jié)晶，產(chǎn)生沉淀影響靜脈注射正確方法：先用無(wú)菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。第17頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類喹諾酮類抗生素+氯化鈉注射液------不宜分析：該類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會(huì)發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱正確方法：應(yīng)選用5%葡萄糖注射液作溶媒。第18頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類依達(dá)拉奉+葡萄糖注射液------不宜分析：必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉的濃度降低正確方法：應(yīng)使用0.9%NS溶解。第19頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶媒種類多柔比星脂質(zhì)體+0.9%NS------不宜分析:電解質(zhì)輸液會(huì)引起脂質(zhì)體聚集.所有脂質(zhì)體劑型的藥物都不能用NS溶解.正確方法：用5％葡萄糖注射液溶解第20頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

為何要審核輸液的載體量？有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需要短時(shí)間輸注注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在3小時(shí)內(nèi)使用，宜用NS溶解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過(guò)250ml鹽酸吉西他賓注射液注射用鹽酸吉西他賓t1/2為32～94min,體內(nèi)清除率大,需短時(shí)(30min)輸注。因此應(yīng)選用0.9%NS注射液100mL靜滴為妥。第21頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天載體量奧美拉唑、泮托拉唑粉針：結(jié)構(gòu)屬苯并咪唑類，注射液的PH值是其穩(wěn)定性的主要影響因素。在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化。應(yīng)采用100ml0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液稀釋，并在20-30min滴注入體內(nèi)。如選用250ml或500ml的載體量，由于配制后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。第22頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天載體量亞胺培南/西司他丁

其輸注液的配制應(yīng)為每0.5g藥物加入稀釋液100ml，否則藥物粉末不能溶解完全，會(huì)導(dǎo)致輸液中微粒數(shù)大大增加鹽酸萬(wàn)古霉素每1.0g鹽酸萬(wàn)古霉素用至少200ml的輸液溶解稀釋，且要緩慢滴注第23頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天載體量很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度（MIC），輸注時(shí)宜選用少量載體于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢無(wú)水頭孢唑啉鈉2.0g+0.9%NS250ml【正確用法】溶媒100ml頭孢替胺1.0g+0.9%NS250ml【正確用法】溶媒100ml第24頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天載體量有些藥物對(duì)靜滴時(shí)間、最高濃度有限定，載體量又不能太少。載體量不恰當(dāng)可導(dǎo)致藥物濃度及輸注時(shí)間控制不當(dāng)而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對(duì)于保證用藥的安全有效也是至關(guān)重要。鹽酸伊立替康鹽酸伊立替康藥品說(shuō)明書明確指出靜滴時(shí)間應(yīng)在30~90min,因此合適的載體量應(yīng)為5%GS250ml。第25頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天載體量依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過(guò)0.25mg/ml，且滴注時(shí)間≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化鈉注射液中。第26頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天有一些藥物規(guī)定輸注時(shí)的最高濃度，其實(shí)也就是規(guī)定了溶媒量，例如：利巴韋林注射液的輸注液濃度應(yīng)1.0mg/ml；長(zhǎng)春西汀輸注液濃度應(yīng)<0.06mg/ml（否則有溶血的可能）；依托泊苷稀釋液濃度不宜超過(guò)0.25mg/ml；阿奇霉素輸注液濃度應(yīng)在1.0一2.0mg/ml對(duì)于有溶媒量限制的病人原則上按照說(shuō)明書使用，臨床要多考慮如何減少輸液而不是減少溶媒量第27頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑

不同的給藥途徑，可使藥物吸收速率和程度、血藥濃度不同，藥物的分布、消除也可能不同，甚至改變作用的性質(zhì)。吸收速度的快慢及吸收數(shù)量的多少直接影響藥物的起效時(shí)間及強(qiáng)度。給藥途徑是決定藥物起效時(shí)間及強(qiáng)度的重要因素之一。在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書推薦給藥方式給藥第28頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑注射用腺苷鈷胺

錯(cuò)誤給藥途徑---靜脈注射給藥

分析---腺苷鈷胺又稱腺苷輔酶維生素B12，是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射給藥容易引起過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)

正確給藥途徑---肌肉注射給藥第29頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑肝素鈉注射液

錯(cuò)誤給藥途徑---肌肉注射給藥

分析---肌肉組織毛細(xì)血管豐富，肌內(nèi)注射肝素鈉易致血腫

正確給藥途徑---皮下注射給藥第30頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑奧美拉唑鈉30mg+0.9%NS100mlivgtt發(fā)現(xiàn)輸液管終端過(guò)濾器上有大量蘭紫色沉淀附著

Why???第31頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥途徑

奧美拉唑鈉有供靜脈滴注和靜脈推注兩種劑型，不能相互替代。如果將供靜脈滴注的劑型用于靜脈推注時(shí)，由于溶媒量?jī)H10ml，溶液PH過(guò)高，易引起局部的強(qiáng)烈刺激；如果將供靜脈推注的劑型溶解，稀釋后用于靜脈滴注，則由于溶液PH較低，且不含抗氧化的穩(wěn)定劑（EDTA-2Na），在配置和使用過(guò)程中易出現(xiàn)變色、渾濁或產(chǎn)生沉淀。第32頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥劑量給藥劑量會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響，劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度也不同

1.對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，藥物作用逐漸加強(qiáng)；超過(guò)一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生藥物的不良反應(yīng)或中毒

2.對(duì)藥物作用強(qiáng)度的影響：同一藥物在不同劑量時(shí)，作用強(qiáng)度不同，用途可能也不同

3.個(gè)體化給藥：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，需注意用藥劑量

因此，應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過(guò)大或過(guò)小第33頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥劑量醒腦靜30ml+……【正確用量】每次10-20ml胸腺五肽2mg+…【正確用量】1次1mg，1日1-2次門冬氨酸鉀鎂4.0g+……【正確用量】1次2.0g西咪替丁0.8g+……【正確用量】每次0.2-0.6g腦蛋白水解物90mg+……【正確用量】一般每日60mg脂溶性維生素（Ⅱ）2支+…【正確用量】每日1支葛根素0.6g+……【正確用量】每日0.2-0.4g二丁酰環(huán)磷腺苷鈣80mg+【正確用量】每日40mg胞磷膽堿鈉0.75g+……【正確用量】每日0.25-0.5g氨基己酸8.0g+……【正確用量】初量2.0-6.0g紅花黃色素氯化鈉100mlbid【正確用量】每日100ml第34頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒文I功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒第35頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次目前抗生素給藥時(shí)間、給藥頻次不當(dāng)是臨床不合理治療方案中普遍存在的問(wèn)題抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)及抗生素后效應(yīng)（PAE）根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特征，分為濃度依賴型抗生素及時(shí)間依賴型抗生素兩大類原則上濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)將其1日劑量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，以提高血藥峰濃度時(shí)間依賴型抗菌藥物其效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑制時(shí)間（MIC）的時(shí)間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則上應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必須大于40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效果第36頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、克林霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬時(shí)間依賴型抗菌藥

1.抗菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間（t），t＞MIC在24h內(nèi)超過(guò)50%的臨床有效

2.當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC的4-5倍時(shí)，殺菌率即處于飽和，此時(shí)再提高給藥劑量，不會(huì)提高殺菌效果，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率

3.頭孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期較長(zhǎng)、均可每天1次給藥時(shí)間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短，不必每次大劑量給藥，一般3-4個(gè)半衰期給藥1次，每日劑量分3或4次給藥，日劑量1次給藥無(wú)法滿足抗菌要求且極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性第37頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑等PAE長(zhǎng)的抗菌藥多屬于濃度依賴型抗菌藥，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣日劑量不變的情況下有較寬的給藥間隔氨基糖苷類每日1次給藥方案，可以增強(qiáng)組織穿透力及感染組織中抗菌藥物濃度，同時(shí)由于谷濃度降低，能減少耳、腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率，抑制耐藥菌的發(fā)生氟喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等由于半衰期較長(zhǎng)和較明顯的PAE，給藥間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為12h，莫西沙星可每天1次給藥第38頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥頻次注射用胸腺肽a1（日達(dá)仙）錯(cuò)誤：1.6mgqd皮下注射正確：每周2次注射用香菇多糖（金陵藥業(yè)）錯(cuò)誤：1mg+250mlNS或GSivgttqd正確：每周2次克林霉素磷酸酯錯(cuò)誤：1.8g+GS500mlivgttqd正確：0.6g+NS100mlivgtttid頭孢匹胺錯(cuò)誤：1.0givgttqd正確：1gbid頭孢孟多錯(cuò)誤：4.0givgttqd正確：0.5-1.0g每4-8小時(shí)一次

第39頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥順序先用頭孢曲松后用磷霉素---錯(cuò)誤分析：磷霉素和頭孢曲松的作用機(jī)制都是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。由于磷霉素是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的起始階段，使其完整性受到破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體，通過(guò)不同的作用機(jī)制殺滅細(xì)菌?！皶r(shí)間差沖擊療法”，即先用磷霉素1小時(shí)后再靜滴頭孢曲松，此時(shí)抗菌效果好。第40頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥順序先用克林霉素后用氨曲南---錯(cuò)誤分析：克林霉素為速效抑菌劑，而氨曲南為繁殖期殺菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。先用大劑量的氨曲南1小時(shí)后再靜滴小劑量克林霉素。第41頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥順序先用環(huán)磷酰胺后用長(zhǎng)春新堿---錯(cuò)誤分析：先用長(zhǎng)春新堿后用環(huán)磷酰胺可增效，給藥順序相反，則減弱療效先用順鉑后用紫杉醇---錯(cuò)誤分析：先順鉑后給予紫杉醇，骨髓毒性加重，故應(yīng)先紫杉醇脂質(zhì)體后順鉑。第42頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥順序先用氟尿嘧啶再用甲氨蝶呤---錯(cuò)誤分析：若甲氨蝶呤與氟尿嘧啶同用或先給氟尿嘧啶再給甲氨蝶呤，均產(chǎn)生拮抗作用。甲氨蝶呤滴注4-６小時(shí)后再用氟尿嘧啶產(chǎn)生協(xié)同作用，療效最好而且毒性減低；第43頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥順序先用長(zhǎng)春新堿后用甲氨蝶呤，增效先用福達(dá)拉濱４小時(shí)后用阿糖胞苷，增效先用亞葉酸鈣后用氟尿嘧啶，增效先用大劑量甲氨蝶呤后用亞葉酸鈣，解救先用小劑量紫杉醇15分鐘后用大劑量，觀察有無(wú)反應(yīng)第44頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用概述配伍禁忌的概念避免配伍禁忌發(fā)生的方法藥物配伍合理性審核輸液管的配伍禁忌審核第45頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用概念：藥物相互作用是指藥物的作用由于受到其他藥物或化學(xué)物質(zhì)的干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。療效變化雖然有多種多樣表現(xiàn)，但其結(jié)果只有兩種可能性：作用增強(qiáng)或減弱。

第46頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物相互作用表現(xiàn)形式藥物在藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用氨芐西林+雌激素——減少肝腸循環(huán)，降低避孕效果環(huán)丙沙星+茶堿——增加茶堿血藥濃度，延長(zhǎng)半衰期，增加不良反應(yīng)藥物在藥效學(xué)方面的相互作用青霉素類+氨基糖苷類——增強(qiáng)阿奇霉素+頭孢菌素——拮抗藥物在體外的相互作用第47頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天向靜脈輸液中加入藥物是臨床常用的治療措施，靜脈藥物的配制從本質(zhì)上講就是藥物在體外的相互作用。除了藥物與靜脈輸液產(chǎn)生相互作用外，有時(shí)候加入靜脈輸液中的兩種或多種藥物之間也會(huì)發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)的相互作用，使藥性發(fā)生變化，從而會(huì)涉及藥物的配伍禁忌及靜脈配制藥物的穩(wěn)定性問(wèn)題第48頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天配伍禁忌概念

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物配伍在一起，引起藥理上或物理化學(xué)上的變化，影響治療效果甚至影響患者用藥安全。無(wú)論藥物相互作用或配伍禁忌，都會(huì)影響藥物的療效及其安全性。

第49頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天物理性配伍禁忌是指藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性狀變化，如某些藥物研和時(shí)可形成低共溶混介物，破壞外觀性狀，造成使用困難化學(xué)性配伍禁忌是指配伍過(guò)程中發(fā)生了化學(xué)變化，如發(fā)生沉淀、氧化還原反應(yīng)、變色反應(yīng)，使藥物分解失效藥理性配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等第50頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物配伍合理性審核

由于藥物種類不斷增多，以及疾病的多樣性，藥物聯(lián)用越來(lái)越普遍。一袋輸液中加有2-3種甚至4-5種藥物的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，多種藥物間的配伍問(wèn)題越來(lái)越突出。在許多情況下肉眼看不出并不表示沒(méi)有發(fā)生變化，微粒倍增現(xiàn)象隨著添加藥物的增多或PH的改變而出現(xiàn)，輸液反應(yīng)的發(fā)生與此有關(guān)。因此應(yīng)該盡量把藥物分開放在不同袋的載體中，合理配伍使用藥物。合理的藥物配伍不僅可增強(qiáng)療效、減輕藥物不良反應(yīng)，而且也可減輕患者的軀體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是處方審核的一項(xiàng)重要內(nèi)容第51頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液劑的質(zhì)量要求輸液是特殊的注射劑，其特點(diǎn)是使用量大且直接進(jìn)入血液循環(huán)，其質(zhì)量要求除與一般注射劑相同外更有特殊性：輸液劑的pH應(yīng)接近血液的pH滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲不能引起血象的任何異常變化不得含有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白及降壓物質(zhì)不得添加任何抑菌劑無(wú)菌、熱原、澄明度、無(wú)刺激第52頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈用藥調(diào)配的特殊要求一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定因治療工作的需要，臨床上往往需添加1種或多種藥物至輸液中聯(lián)合應(yīng)用靜脈用藥的相容性和穩(wěn)定性的影響因素更為復(fù)雜，要考慮：藥物本身的性質(zhì)添加藥物的配伍禁忌制劑中的附加劑，如緩沖劑、助溶劑、抗氧劑、穩(wěn)定劑，附加劑之間或附加劑與配伍藥物之間都可能出現(xiàn)配伍變化各生產(chǎn)廠家的工藝、處方、附加劑品種、用量往往不一，也應(yīng)引起注意第53頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響靜脈藥物配置穩(wěn)定性的因素藥物降解溶媒組成改變pH改變緩沖劑直接反應(yīng)離子作用聚合反應(yīng)鹽析作用配制量混合的順序反應(yīng)時(shí)間氧與二氧化碳的影響光敏感性溫度成分的純度微生物的污染微粒

靜脈用藥的調(diào)配是一復(fù)雜的系統(tǒng)工作，從本質(zhì)上講靜脈用藥調(diào)配過(guò)程是一個(gè)藥物重配置過(guò)程。因此必須考慮靜脈用藥調(diào)配的相容性及穩(wěn)定性。

第54頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般按照藥品說(shuō)明書、中國(guó)藥典《臨床用藥須知》、配伍檢索表以及現(xiàn)有資料報(bào)道的配伍禁忌進(jìn)行判斷如果單加藥，該問(wèn)題將簡(jiǎn)化為藥物和溶媒之間的關(guān)系。多藥的配伍禁忌較難控制，如果沒(méi)有明確可配伍的藥物，應(yīng)該盡量單獨(dú)使用，抗生素、化療藥、中成藥這三類藥品單用。單用加藥注射器，避免殘留液與配制藥物間反應(yīng)靜滴前后用鹽水進(jìn)行沖管，特別是中西藥之間第55頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天維生素c+維生素k：維生素c可增加毛細(xì)血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素k可用于合成凝血因子，兩者在藥理作用上具有協(xié)同作用。但維生素c具有強(qiáng)還原性，與醌類藥物如維生素k1、k3混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素k1、k3療效降低。因此兩者不能配伍使用維生素c+胰島素：維生素c在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，可導(dǎo)致血糖升高維生素c+氫化可的松+氯化鈉注射液：氫化可的松在pH7-8時(shí)最穩(wěn)定，pH＜5產(chǎn)生沉淀，故不宜與維生素c配伍

第56頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)例---胞磷膽堿注射液+注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣胞磷膽堿作為腦細(xì)胞復(fù)活藥，對(duì)大腦功能恢復(fù)、促進(jìn)蘇醒有一定作用，主要用于急性顱腦外傷和顱腦手術(shù)的恢復(fù)。但胞磷膽堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有磷酸根，兩者合用時(shí)胞磷膽堿易與注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣的鈣離子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外還應(yīng)注意，磷酸根還存在于地塞米松磷酸鈉、克林霉素磷酸鈉、三磷腺苷等藥物中，它們都易于鈣劑、林格液、乳酸鈉林格液中的鈣離子生成溶解度極低的磷酸鈣沉淀，為臨床輸液造成隱患，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用第57頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

實(shí)例---甘露醇甘露醇注射液+地塞米松注射液：甘露醇注射液作為高滲透組織脫水劑，主要用于各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。其在水中的溶解度（25℃）為1:6，常用濃度為20%，屬過(guò)飽和溶液，容易析出沉淀，特別是在室溫偏低時(shí)常析出結(jié)晶，不宜加入其他藥物。地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素，為白色或類白色結(jié)晶性粉末，幾乎不溶于水，其注射液為有機(jī)酸鈉鹽，內(nèi)含0.2%亞硫酸氫鈉。與甘露醇混合使用時(shí)，可能析出甘露醇的結(jié)晶，患者使用后易引起電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致高血鉀甘露醇注射液+氯化鉀注射液：甘露醇與氯化鉀等電解質(zhì)混合，會(huì)由于鹽析作用而引起甘露醇結(jié)晶析出，靜脈滴注時(shí)可引起小血管栓塞，故兩者不可合用第58頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液管的配伍禁忌審核對(duì)于藥物配伍禁忌，我們往往只注意到輸液瓶中的配伍禁忌，而忽略了換藥時(shí)輸液管中的配伍禁忌，一旦發(fā)生此種不良反應(yīng)會(huì)造成嚴(yán)重后果實(shí)例：在靜脈滴注頭孢哌酮-舒巴坦鈉時(shí)，通過(guò)莫非管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索還與頭孢曲松、頭孢唑啉鈉、清開靈存在配伍禁忌。建議鹽酸氨溴索注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫非管加入，則在加入前和加入后均應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管第59頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中藥注射劑應(yīng)用現(xiàn)狀中藥劑型現(xiàn)代化的產(chǎn)物，中醫(yī)藥文化+現(xiàn)代創(chuàng)新廣泛使用，主要應(yīng)用于心腦血管、抗腫瘤、呼吸系統(tǒng)等領(lǐng)域，需求不斷增加臨床醫(yī)師缺乏中藥注射劑、中西藥注射劑配伍等相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，認(rèn)知有距離不良反應(yīng)多、嚴(yán)重—“魚腥草注射液”、“雙黃連注射液”第60頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中藥注射劑臨床使用基本原則嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選擇給藥途徑辨證施治，嚴(yán)格掌握功能主治嚴(yán)格掌握用法用量及療程嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常患者等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)第61頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)配中藥注射劑的注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑調(diào)配嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的儲(chǔ)存條件保存嚴(yán)格檢查外觀性狀、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期等嚴(yán)格審核處方：姓名、年齡、性別、臨床適應(yīng)證、濃度、療程調(diào)配前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，全面了解藥物特性，選擇合適溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)調(diào)配后應(yīng)注意溶液穩(wěn)定性，最好盡快使用缺乏配伍資料的藥物應(yīng)避免與其他中、西藥配伍根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴速，老年人、兒童、心功能不全者應(yīng)慢滴合理安排輸液順序，存在配伍禁忌的兩組藥液應(yīng)間隔給藥或以GS、NS沖管過(guò)敏體質(zhì)、肝腎功能不全者慎用醫(yī)護(hù)人員和藥師應(yīng)及時(shí)通報(bào)和溝通中藥注射劑相關(guān)信息，提高藥品安全性突發(fā)事件的預(yù)警及應(yīng)急處理的能力，保障用藥安全單獨(dú)使用、溶媒合適、濃度適宜、滴速要慢、療程要短第62頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用中藥注射劑的配伍禁忌注射用葛根素+碳酸氫鈉注射液——變黃

【建議】酚羥基與金屬離子絡(luò)合，避免加入電解質(zhì)類丹參酮A磺酸鈉注射液+氯化鉀注射液——渾濁、沉淀【建議】氯化鉀使丹參酮A磺酸鈉被鹽析，應(yīng)分開使用燈盞細(xì)辛注射液+葡萄糖注射液——黑色沉淀

【建議】禁配，改用0.9%氯化鈉注射液第63頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天中藥注射劑的審核要點(diǎn)

近年來(lái)，多個(gè)品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴(yán)重不良事件或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)被暫停銷售使用。2008年，國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司為保障醫(yī)療安全和患者用藥安全，頒布了“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”，其中明確規(guī)定了中藥注射劑臨床使用基本原則，可作為藥師審核中藥注射劑的參考規(guī)范。第64頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”1.選用中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥的，不選用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥；必須選用靜脈注射或滴注給藥的應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)2.辯證施藥，嚴(yán)格掌握功能主治。臨床使用應(yīng)辯證用藥，嚴(yán)格按照說(shuō)明書規(guī)定功能主治使用，禁止超功能主治用藥3.嚴(yán)格掌握用法用量及療程。按照藥品說(shuō)明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥4.用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用第65頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題6.對(duì)老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期使用的在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。7.加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30min。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。第66頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊人群用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)老年人用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)小兒用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)妊娠期用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)第67頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)

老年人用藥問(wèn)題隨著人口老齡化現(xiàn)象的日益普遍而越來(lái)越受到人們的關(guān)注。老年人用藥量逐年上升，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加。審核老年人用藥醫(yī)囑首先需要了解老年人的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，掌握老年人用藥原則，嚴(yán)格控制老年人的用藥劑量，從而保證老年人的用藥安全老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)老年人藥效學(xué)特點(diǎn)老年人用藥原則第68頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收老年人與青年人相比，其胃酸分泌少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，血流量減少。老年人的這些變化，雖可影響藥物的吸收，但經(jīng)研究表明，大多數(shù)藥物在老年人無(wú)論其吸收速率或吸收量方面，與青年人并無(wú)顯著差異。需在胃的酸性環(huán)境水解而生效的前體藥物，在老年人缺乏胃酸時(shí)，則其生物利用度大大降低。此外老年人常用瀉藥，可以使藥物在腸道的吸收減少第69頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)分布人的心排血量在30歲以后每年遞減1%，體液總量隨年齡增長(zhǎng)而減少，脂肪成分體重在30歲以后逐年遞增，血漿蛋白含量隨年齡增長(zhǎng)而有所減低。因而，老年人血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物減少，特別是那些血漿蛋白結(jié)合率高的藥物更容易受影響，使血液中的游離型藥物濃度明顯增加。老年人在同時(shí)應(yīng)用多種藥物時(shí)，由于藥物競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，對(duì)血中游離藥物濃度影響更大。第70頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)代謝肝對(duì)藥物的代謝具有重要作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，肝質(zhì)量占全身質(zhì)量的百分比可能減少30%（80歲），肝血流量可能減少40%（65歲），微粒體酶活性降低，功能性肝細(xì)胞減少，使藥物在肝臟中的代謝減慢。老年人應(yīng)用經(jīng)肝代謝的藥物如紅霉素、利多卡因、普萘洛爾、洋地黃毒苷、苯二氮卓時(shí)，可導(dǎo)致血藥濃度增高或消除延緩而出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)，故需適當(dāng)調(diào)整劑量。在給老年人應(yīng)用某些須經(jīng)肝代謝后才具有活性的藥物時(shí)（如可的松在肝轉(zhuǎn)化為氫化可的松而發(fā)揮作用），更應(yīng)考慮上述特點(diǎn)而選用適當(dāng)?shù)乃幬?。?1頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)排泄腎是藥物排泄的重要器官。老年人由于腎體積縮小，腎小球及腎小管細(xì)胞數(shù)量減少，腎功能隨之衰減，80歲的老年人腎功能下降約50%。腎血流量減少及腎小球?yàn)V過(guò)率降低，使藥物的清除率降低，肌酐24h排出量，在20歲時(shí)為24mg/kg體重，40歲以后，肌酐清除率每年下降1%，到80歲時(shí)下降為8-12mg/kg體重。另外，老年人腎小管分泌功能也降低。老年人腎的上述巨大變化，大大地影響藥物自腎排泄，使藥物的血漿濃度增高或減緩藥物自機(jī)體的消除半衰期延長(zhǎng)，從而老年人更易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，老年人用藥時(shí)要根據(jù)其腎功能（肌酐清除率）調(diào)整給藥劑量或調(diào)整給藥的間隔時(shí)間。第72頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥效學(xué)特點(diǎn)

老年人由于患有多種疾病，合用多種藥物、體內(nèi)重要器官和各系統(tǒng)功能增齡性降低，受體數(shù)目及親和力等發(fā)生改變，而使藥物反應(yīng)性調(diào)節(jié)能力和敏感性改變對(duì)大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強(qiáng)對(duì)少數(shù)藥物敏感性降低、反應(yīng)減弱對(duì)藥物耐受性降低用藥依從性較差而影響藥效第73頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.對(duì)大多數(shù)藥物敏感性增高、作用增強(qiáng)（1）對(duì)中樞抑制藥敏感性增加：因老年人高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，腦細(xì)胞數(shù)、腦血流量和腦代謝均降低，因此，對(duì)中樞抑制藥很敏感。如對(duì)有鎮(zhèn)靜作用或有鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)的藥物，均可引起中樞的過(guò)度抑制；對(duì)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用、利多卡因、苯二氮卓類等敏感性增加，故而用藥劑量應(yīng)相應(yīng)減少第74頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥效學(xué)特點(diǎn)（2）使影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的藥物作用增強(qiáng)：老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)能力降低，使影響內(nèi)環(huán)境的藥物作用增強(qiáng)。

a.血壓調(diào)節(jié)功能不全，易引起直立性低血壓。老年人壓力感受器反應(yīng)降低，血壓調(diào)節(jié)功能不全，很多藥物可引起直立性低血壓，發(fā)生率和程度比青壯年高，如吩噻嗪類、腎上腺素受體阻斷藥等較為明顯。表明老年人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能損害時(shí)，可影響藥物的效應(yīng)

b.體溫調(diào)節(jié)能力降低，當(dāng)使用氯丙嗪、巴比妥類、地西泮、三環(huán)類抗抑郁藥、強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥、乙醇等藥物時(shí)，易引起體溫下降

c.使用胰島素時(shí)，易引起低血糖反應(yīng)第75頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥效學(xué)特點(diǎn)(3)對(duì)肝素及口服抗凝藥非常敏感：老年人肝合成凝血因子的能力減退，通過(guò)飲食攝入維生素K減少，或維生素k在胃腸道吸收減少，使維生素k缺乏，以及老年人血管變性，止血反應(yīng)減弱，故對(duì)口服抗凝藥華法林和肝素的作用比青壯年敏感，易產(chǎn)生出血并發(fā)癥(4)對(duì)腎上腺素敏感：小劑量腎上腺素對(duì)年輕人并不能引起腎血管明顯收縮，而同樣劑量的腎上腺素卻可使老年人腎血流量降低50%-60%、腎血管阻力增加2倍以上(5)對(duì)耳毒性藥物敏感:老年人對(duì)耳毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、依他尼酸等很敏感，易引起聽力損害(6)藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率增加：老年人免疫功能降低，可使藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率增高第76頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥效學(xué)特點(diǎn)2.對(duì)少數(shù)藥物敏感性降低、反應(yīng)減弱對(duì)由于多種內(nèi)分泌的受體數(shù)目可隨年齡增長(zhǎng)而減少，相關(guān)藥物效應(yīng)降低，如對(duì)類固醇、胰島素及β受體興奮藥過(guò)敏性下降第77頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人藥效學(xué)特點(diǎn)3.對(duì)藥物耐受性降低(1)多藥合用耐受性明顯下降。如利尿藥、鎮(zhèn)靜催眠藥各一種并分別服用，可能耐受性良好，但若同時(shí)合用，則老年患者可能不能耐受，易出現(xiàn)直立性低血壓。所以合并用藥，要注意調(diào)整劑量、盡量減少用藥品種(2)對(duì)胰島素和葡萄糖耐受力降低。由于老人大腦耐受低血糖的能力較差，故易發(fā)生低血糖昏迷(3)對(duì)易引起缺氧的藥物耐受性差。因?yàn)槔夏耆撕粑?、循環(huán)功能降低，應(yīng)盡量避免使用這類藥物(4)老年人肝功能下降，對(duì)利血平及異煙肼等損害肝臟的藥物耐受性下降(5)對(duì)排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降。故使用劑量宜小，間隔時(shí)間宜長(zhǎng)4.用藥依從性較差而影響療效第78頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人用藥原則選藥原則

確定診斷，明確用藥指征。應(yīng)盡量認(rèn)清疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，據(jù)此選擇有針對(duì)性的藥物，不要盲目對(duì)癥治療，妨礙對(duì)疾病的進(jìn)一步檢查和診斷。盡量減少藥物種類，避免使用老年人禁忌或慎用的藥物。老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，一般應(yīng)用最少藥物和最低有效量來(lái)治療劑量原則

老年人用藥量在“中國(guó)藥典”規(guī)定為成年人量的3/4；80歲以上老年人，最好不要超過(guò)成年人劑量的1/2。一般來(lái)說(shuō)，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，開始用成年人量的1/4-1/2，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個(gè)血漿半衰期，一般直至出現(xiàn)滿意療效而無(wú)不良反應(yīng)為止第79頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)

兒童是一個(gè)具有特殊生理特點(diǎn)的群體，處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，機(jī)體各系統(tǒng)、各器官的功能尚未發(fā)育完善，對(duì)藥物吸收、發(fā)布、代謝、排泄差別很大，在不同的階段對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。因此，了解兒童的生理特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，掌握小兒用藥原則，準(zhǔn)確計(jì)算小兒用藥劑量，是小兒用藥醫(yī)囑審核的重點(diǎn)，以保證兒童合理安全用藥

第80頁(yè),共88頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)（1）吸收：新生兒可很好地口服吸收青霉素新生兒肌肉給藥吸收不完全藥物更易透皮吸收分布：嬰幼兒脂肪含量較成年人低，脂溶性藥物血漿游離濃度增高嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大，水溶性藥物血漿游離濃度降低嬰幼兒