重癥肌無力診治新進(jìn)展

重癥肌無力診治新進(jìn)展定義

重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），主要由AchR的抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴性，補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天定義

三個層面病變部位--------骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭發(fā)病機(jī)制--------自身免疫臨床表現(xiàn)--------波動性全身肌肉無力，疲勞后加重，休息后改善（隨波逐流）第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天歷史

1672-英國牛津生理學(xué)家ThomasWillis描述第一例MG的表現(xiàn)。

1877-倫敦SameulWilks報(bào)道了第一例肌無力危象。上世紀(jì)初認(rèn)識臨床表現(xiàn)上世紀(jì)30年代定位于突觸前膜上世紀(jì)60年代認(rèn)為與自身免疫有關(guān)上世紀(jì)70年代初將α-銀環(huán)蛇毒素用于本病的研究，才發(fā)現(xiàn)病變部位。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)

人群發(fā)病率8~20/10萬患病率約50/10萬

20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見家族性病例少見第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉接頭的突觸示意圖第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉接頭的突觸示意圖第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天突觸示意膽堿乙酰化酶作用神經(jīng)末梢沖動Ac+chAch突觸前膜突觸間隙突觸后膜肌肉收縮Ach活動乙酰膽堿受體抗體Ach膽堿酯酶作用Ach-R第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最為多見2、癥狀波動，晨輕暮重，疲勞后加重3、可以從一組肌肉無力開始，在一年至數(shù)年內(nèi)逐步累積其他肌群4、四肢多累積近端，部分以遠(yuǎn)端肌無力為主5、嚴(yán)重病者可因呼吸肌受累而呼吸困難6、晚期病人可出現(xiàn)肌萎縮7、平滑肌&膀胱括約肌一般不受累第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天有診斷意義的臨床表現(xiàn)

交替性眼瞼下垂新斯的明試驗(yàn)疲勞試驗(yàn)晨輕暮重第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查1、70%-80%的全身型MG病人的血清抗體陽性，血中AchRab（＋）。2、MG病人有肌電圖低頻刺激后電為衰減10%以上。3、CT有胸腺增生。4、合并有甲亢者有T3、T4升高、TSH降低。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥綜合征、肌炎等。2、血中可測到多種自身抗體，如AchRab、ANA、抗心肌抗體和抗突觸前膜抗體等。3、有T細(xì)胞和NK細(xì)胞表型的變化。證明與免疫障礙有關(guān)的條件第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天證明與免疫障礙有關(guān)的條件4、胸腺增生或腫瘤。

5、胸腺中上皮樣細(xì)胞表面有AchR樣抗原決定族的表達(dá)。

6、MG的病變部位不僅僅是在神經(jīng)肌肉接頭處。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天MG的診斷步驟1、波動性肌無力易疲勞2、疲勞試驗(yàn)（＋）和新斯的明試驗(yàn)（＋）3、低頻、高頻重復(fù)電刺激4、診斷重癥肌無力第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ＭＧ病人首診需開具的檢查1、新斯的明試驗(yàn)2、ＡＣＨＲ抗體3、甲狀腺功能4、重復(fù)電刺激5、胸腺ＣＴ平掃第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

復(fù)視神經(jīng)性——動眼、滑車、外展神經(jīng)-肌肉接頭——眼外肌的疲勞性、癥狀的波動性第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

吞咽困難的鑒別1、球麻痹（真性、假性）2、肌張力異常（帕金森、小腦病變）3、疲勞性第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

呼吸困難的鑒別1、神經(jīng)性周圍性GBS

中樞性腦病脊髓病2、神經(jīng)肌肉接頭處肌無力危象:抗膽堿酯酶藥量不夠膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥量過量，N樣呼吸去極化中樞抑制；M樣心跳驟停，血壓下降反抝性危象:抗膽堿酯酶藥量不敏感第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

四肢肌無力鑒別1、神經(jīng)性上運(yùn)動神經(jīng)元－腦、脊髓下運(yùn)動神經(jīng)元－GBS2、肌肉性：多發(fā)性肌炎、周圍性麻痹第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷3、神經(jīng)-肌肉接頭（1）重癥肌無力（2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙類藥）（Ach合成、釋放減少）（3）有機(jī)磷中毒：Ach酶抑制劑（4）肉毒桿菌中毒、高血鎂阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜病變，囊泡不能釋放。（5）美洲箭毒素與AchR結(jié)合第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腺問題

1、70％的MG胸腺增生，小兒、女性多。

2、10％的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，應(yīng)進(jìn)行胸腺的CT或MRI檢查。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

胸腺問題

應(yīng)該首選胸腺切除的理由

1、胸腺內(nèi)有肌樣細(xì)胞可啟動自身免疫

2、胸腺內(nèi)有AchR致敏的T細(xì)胞

3、胸腺內(nèi)有分泌AchR抗體的B細(xì)胞

4、大量的病例證實(shí)愈早切除的愈早根治

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腺術(shù)后問題

術(shù)后延遲除氣管插管，輔助呼吸及氣管切開：MG病人術(shù)后呼吸衰竭的危險性較大，有人統(tǒng)計(jì)，經(jīng)胸骨胸腺切除后約有50%病人術(shù)后需延長呼吸支持。有危象高發(fā)因素者可用延長拔管時間代替預(yù)防性氣管切開。術(shù)后呼吸困難均在早期發(fā)生，延遲24～48小時拔除氣管插管可使大部分病人避免氣管切開。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腺問題

術(shù)后用藥：術(shù)后繼續(xù)用抗膽堿酯酶藥物和激素，用量同術(shù)前用量，用藥要求按時、有效安全，嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用，術(shù)后易因藥量不足或過量而誘發(fā)危象發(fā)生。用藥后主要觀察瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，最好列出每次用藥時間，劑量及藥物反應(yīng)表。術(shù)后禁用或慎用鎮(zhèn)靜止痛藥物，注意水電解質(zhì)平衡，因水電解質(zhì)失衡可誘發(fā)危象發(fā)生。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腺術(shù)后問題

危象的判斷

MG術(shù)后最易出現(xiàn)的肌無力危象，膽堿能危象和反拗性危象，三種危象都可以表現(xiàn)為呼吸困難，口唇和四肢發(fā)紺，煩躁不安等，肌無力危象和膽堿能危象均可引起肌無力和通氣不足。反拗性危象是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂情況下，抗膽堿酯酶突然失去效力出現(xiàn)，因此要預(yù)防感染和電解質(zhì)紊亂，消除誘因。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

治療

激素

1、激素的應(yīng)用：沖擊療法、大劑量療法、小劑量療法

2、激素的一過性加重：從用藥1－17天開始，持續(xù)1－20天。機(jī)制（1）從EMG發(fā)現(xiàn)N-M-J急性抑制；

(2)促發(fā)膽堿能危象；（3）使AchR-ab增高第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

治療3、激素的應(yīng)用技巧：（1）重癥用小劑量法（2）輕癥用大劑量法（3）有呼吸機(jī)困難才能沖擊

4、激素的應(yīng)用誤區(qū)：（1）激素恐懼－談虎色變。（2）激素的濫用－劑量、方法、用量、應(yīng)用對象的錯誤。

5、應(yīng)十分熟悉激素的各種副作用的處理。第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

治療2、膽堿酯酶抑制劑（1）改善癥狀的最有效方法（2）單獨(dú)長期應(yīng)用易致受體的萎縮（3）手術(shù)后超敏狀態(tài)，宜減量應(yīng)用。（4）療效獨(dú)到的“干涸療法”。3、中藥治療4、難治型MG的綜合治療法正在探索之中第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療5、血漿置換療法-移植于腎功能衰竭的治療危象患者有呼吸困難