連續(xù)性血液凈化臨床應用與護理

連續(xù)性血液凈化臨床應用與護理CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天血液凈化有關概念

血液凈化是把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置,除去其中某些致病物質,凈化血液,達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天未來CAVH1977CVVH1979CRRT1995CBP2000CBP的發(fā)展史第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天概述1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列CRRT技術，提高ARF的療效。后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天概述CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值.

2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)連續(xù)性血液凈化，更強調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學重要的進展之一。

它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天強調(diào)內(nèi)容CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)

CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)CBP的治療必須強調(diào)“連續(xù)性”目前而言，在認識CBP時應強調(diào)以下三點第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP基本原理

彌散

作

用任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天彌散作用的原理血液半透膜透析液第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

超濾和對流作用

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天對流作用的原理溶質的清除半透膜超濾液血液第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

吸附作用指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質的親和力及膜的吸附面積有關血液灌流以吸附清除為主。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天14血液濾器結構第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天15血液濾器結構第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天16CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天17CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天18CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天19CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內(nèi)毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天適應癥

1.腎臟疾病急慢性腎衰少尿患者而又要大量補液時(全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的適應癥1．腎性適應癥

—

急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療

（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：

①血流動力學不穩(wěn)定；②液體負荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液。

（2）慢性腎功能衰竭合并嚴重并發(fā)癥時：

①尿毒癥腦病；②尿毒癥心包炎；③尿毒癥性神經(jīng)病變

第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2．非腎性適應癥

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由于CBP對炎性介質及其它內(nèi)源性毒性溶質的清除作用，它已被廣泛應用于許多非腎衰疾病的治療。

（1）

全身炎癥反應綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應綜合癥與全身性感染是CBP最常見的非腎性適應癥，因為血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留對機體有益的局部炎癥反應。

第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：CBP除了可以清除炎性介質，還可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時，CRRT治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應密切監(jiān)測血流動力學指標。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對鈉重吸收增多，造成液體負荷過重與組織水腫，應用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過（CVVH）可有效地清除水、鈉負荷。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療：在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應用是非生物型人工肝的主要治療模式。

第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（5）嚴重的水、電解質、酸堿失衡①嚴重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（6）藥物過量：CRRT對藥物的清除效率與下列因素有關,①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結合率。

（7）高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進行CRRT治療。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6

腎功能恢復1血流動力學穩(wěn)定5

清除炎癥介質2精確液體平衡4充分營養(yǎng)、藥物支持

3溶質清除率高

優(yōu)勢CBP的優(yōu)勢第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

ICU中復雜性ARF患者常常有血流動力學不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進地清除水份，大量研究證實血流動力學能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動力學不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療。

1血流動力學穩(wěn)定第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

CBP可隨時清除過多的液體，精確調(diào)控容量負荷，保持液體平衡，不會加重ICU中復雜性ARF患者原有的危險因素。2、精確液體平衡第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質，在整個治療過程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達到相同的尿毒癥毒素清除率。3溶質清除率高第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

ICU中復雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營養(yǎng)支持準備了“空間”，同時能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。

4充分營養(yǎng)、藥物支持第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

近年來研究證實CBP可清除炎癥介質。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來了新的理念，其主要機制是對流與吸附清除炎癥介質，同時能調(diào)整機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。5

清除炎癥介質第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

IHD過程中反復發(fā)生低血壓，導致腎臟灌注壓下降，促進腎小管上皮細胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細胞修復，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復，而CBP提供血流動力學穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復。6

腎功能恢復第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的缺點CBP治療會給機體的代謝帶來一些負面影響，應用前要對這些問題有足夠的認識。

1．熱量的丟失：2．糖平衡：3．氨基酸的丟失：4．多肽與短鏈蛋白質的丟失5．電解質紊亂6．微量營養(yǎng)素第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病例1：患者，耿元強，男，39歲，外傷后無尿14天入院?；颊咭蚪煌ㄊ鹿手氯矶嗵幫鈧?，雙下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續(xù)床旁血濾（CVVH）共8次，每小時置換液量4000ml,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項檢查指標趨于正常，好轉出院。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病例2：

患者，陳桂玲，女，31歲，產(chǎn)后無尿5天入院。查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗：血紅蛋白73g/L，白細胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發(fā)型羊水栓塞、DIC、子宮切除術后入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控制，各項檢查指標趨于正常，好轉出院。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的概念及發(fā)展史1CBP的基本原理2CBP的適應癥3CBP的優(yōu)勢與不足4臨床療效（病例)5主要內(nèi)容6CBP的護理管理第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP的護理管理模式三種模式透析護士承擔全部CBP的護理工作透析護士和ICU護士共同承擔CBP的護理工作ICU護士承擔全部CBP的護理工作第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ＣBP的質量管理?？谱o士物液體病人CBP的質量管理第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CBP專業(yè)梯隊的形成與培訓

初級CBP患者管理者熟練操作護士CBP專科護士護士第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天置換液無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質原則上接近人體細胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質及堿基成分液體第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天置換液配方NS3000mlNa143mmol/L5%GS1000mlCl116mmol/L10%葡萄糖酸鈣40mlCa2.07mmol/L25%硫酸鎂3.2mlMg

1.56mmol/L5%NaHCO3

250ml

HCO3-39.4mmol/l

視情加入KCL

GS

5.9g/L

第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天液體配置中的注意點嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴格查對嚴格無菌操作嚴格識別各種液體,標簽清晰第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天液體管理的并發(fā)癥a液體平衡問題導致低容量或容量負荷過多b液體配制或使用錯誤導致電解質、酸堿失衡c由于配制或使用過程中液體污染導致細菌感染d使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導致患者體溫過低或出現(xiàn)寒戰(zhàn)第49頁,共54頁，2024年2月2