高泌乳素血癥中西醫(yī)治療

高泌乳素血癥中西醫(yī)治療概述高泌乳素血癥：血清泌乳素（PRL）水平持續(xù)高于正常值（女性>25μg/L，男性>20μg/L)，是多種病因所致的下丘腦-垂體-性腺軸病變，常伴有閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕等癥狀?；疾÷剩阂话闳巳褐姓?.4%，婦科生殖內(nèi)分泌失調(diào)中9-17%。有報道：15%無排卵女性有高PRL血癥；43%無排卵伴有溢乳者存在高PRL癥；約3%~10%PCOS（多囊卵巢綜合征）有高PRL血癥。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL概述1928年在牛垂體前葉中發(fā)現(xiàn)泌乳素，1970年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法檢測出人血中的泌乳素；人泌乳素（PRL）基因位于第6號染色體，PRL、GH和絨毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的堿基序列高度同源；人類PRL蛋白有199個氨基酸，相對分子量23-24KD。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL的生理功能

1、對乳腺和泌乳的作用促進(jìn)青春期女性的乳腺發(fā)育和生長；啟動、促進(jìn)和維持泌乳，增加乳蛋白的合成；在腎上腺皮質(zhì)激素的共同作用下，促進(jìn)妊娠末期乳腺腺泡的發(fā)育；促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2、對卵巢的作用：維持黃體的LH受體數(shù)目，與LH共同促進(jìn)黃體細(xì)胞生長，分泌孕激素；高PRL→DA↑→GnRH↓→LH↓→抑制卵巢功能；高PRL→卵巢合成孕激素及雌激素↓→卵巢發(fā)育及排卵障礙→月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3、與滲透壓調(diào)節(jié)有關(guān)：PRL與羊水量和滲透壓維持有關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；4、免疫調(diào)節(jié)：PRL及GH可以調(diào)控胸腺的免疫細(xì)胞功能，人的B和T細(xì)胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期的高PRL血癥有免疫抑制作用。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL的分泌特點(diǎn)節(jié)律性變化晝夜規(guī)律：夜間睡眠最高，9:00-10:00點(diǎn)最低應(yīng)激性變化-PRL升高飲食：高蛋白、高脂肪飲食運(yùn)動：刺激乳頭、吸吮乳頭、性交創(chuàng)傷：胸部手術(shù)、麻醉第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL不同時期生理性變化1、年齡和性別：剛出生的嬰兒：PRL高達(dá)100μg/L，之后漸下降，三個月正常；青春期：PRL水平輕度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平始終比同齡男性高；絕經(jīng)后婦女：體內(nèi)的PRL水平逐漸下降50%。2、月經(jīng)周期：

變化不明顯：某些婦女月經(jīng)中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3、妊娠期：雌激素水平↑→垂體PRL細(xì)胞增殖→垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。4、產(chǎn)后：不哺乳：產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后4～6周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平持續(xù)升高。5、應(yīng)激：

應(yīng)激可以使PRL水平升高數(shù)倍，通常持續(xù)時間不到1小時。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL分泌的調(diào)節(jié)因子抑制因子（PIF）多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）

MSH、GAP（GnRH相關(guān)肽）促進(jìn)因子（PRF）促甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-HT

血管活性腸肽（VIP）、內(nèi)源性阿片肽（EOP）第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天PRL分泌激素調(diào)節(jié)PRL：負(fù)反饋調(diào)節(jié)（下丘腦PRL受體→促進(jìn)DA釋放）GnRH：促進(jìn)PRL分泌（通過LH）雌激素：促進(jìn)垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素：促進(jìn)PRL分泌（通過GnRH）甲狀腺激素：抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素：抑制PRL合成（干擾蛋白合成）第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高PRL病因-生理性日?；顒樱后w力運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、應(yīng)激、性交；各種生理現(xiàn)象：卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、乳頭受到刺激、新生兒期；特點(diǎn)：升高幅度不會太大，持續(xù)時間不會太長，也不會引起有關(guān)病理癥狀。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高PRL血癥病因-藥物性作用機(jī)制：通過拮抗PRL釋放抑制因子(PIF)與增強(qiáng)PRL釋放因子(PRF)而減弱DA類受體水平，而促進(jìn)PRL分泌，致高PRL，但一般都在100ng/ml以下。藥物種類：雌激素或口服避孕藥物多巴胺受體拮抗劑：氯丙嗪、奮乃靜、滅吐靈、氟哌啶醇等抗高血壓藥物：利血平、維拉帕米、ACEI等H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁等中草藥：六味位地黃丸等其他：異煙肼，達(dá)那唑等第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高PRL病因-病理性下丘腦及垂體柄疾?。喝缛鈽恿霾　⒔Y(jié)核；顱咽管瘤、錯構(gòu)瘤；頭顱照射或垂體柄切除；空泡蝶鞍垂體疾?。喝缑谌樗亓觥⒌皟?nèi)腫瘤、蝶鞍內(nèi)囊腫原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退異位泌乳素分泌增多：如支氣管源腫瘤、腎上腺樣瘤。肝、腎功能不全多囊卵巢綜合征腹壁外傷肢端肥大癥第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高PRL血癥病因-特發(fā)性血清中泌乳素水平增高，但與妊娠、服藥、垂體腫瘤或其他器質(zhì)性病變無關(guān)，可能是由于下丘腦垂體功能紊亂，從而導(dǎo)致泌乳素分泌增加，其中大多數(shù)泌乳素輕度升高，長期觀察可恢復(fù)正常。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL臨床表現(xiàn)女性：月經(jīng)改變和不孕不育；閉經(jīng)和溢乳；其他（體重增加、骨痛、骨質(zhì)疏松、多毛等）男性：男性勃起功能障礙；性欲減退；生精減退；第二性征減退腫瘤壓迫癥狀：頭痛；顱神經(jīng)?。ㄈ缫曇叭睋p）；垂體功能低下；癲癇發(fā)作；腦脊液漏第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL診斷-病史需要針對性地從高催乳素血癥地生理性、病理性和藥理性原因這三方面了解病人地有可能相關(guān)的病史，包括：月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史服用抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥、止吐藥、胃動力藥嗎丁啉、抗高血壓藥或避孕藥史采血時有無應(yīng)激狀態(tài)（如運(yùn)動、性交、精神情緒波動或盆腔檢查等）第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL診斷-體格檢查全身檢查生長發(fā)育情況，有無肢端肥大、粘液性水腫、肥胖，有無胸壁病變檢查乳房大小、形態(tài)、有無溢乳、溢出物性狀和量婦科檢查了解生殖器有無萎縮眼科：視野檢查（可估計垂體瘤的大小、擴(kuò)展部位）第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血PRL水平10AM-14PM取血:＞25ng/ml（3倍以下需查兩次）非PRL腺瘤：＜2000mU/L；微腺瘤：2000-5000mU/L；巨腺瘤：＞5000mU/L血LH、FSH水平：正常或↓其他內(nèi)分泌功能腺檢查（甲狀腺、腎上腺、血GH）第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天功能檢查興奮試驗(yàn)TRH試驗(yàn)：TRH500ug靜注，15分鐘后，正常婦女PRL升高1-2倍，垂體瘤下降；氯丙嗪試驗(yàn)：氯丙嗪25-50mg肌注，60-90分鐘身高1倍，垂體瘤無波動；抑制試驗(yàn)左旋多巴試驗(yàn)：左旋多巴500mg口服，2-3小時PRL明顯下降至<4ng/ml，垂體瘤無波動；第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL診斷-影像學(xué)檢查可疑高催乳素血癥的患者均需進(jìn)行鞍區(qū)影像學(xué)檢查PRL>100ng/ml，須行MRI（首選）或CT檢查腫瘤<1cm：微腺瘤腫瘤≥1cm：巨腺瘤第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL-治療原則治療目標(biāo)：控制高PRL血癥、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能、減少乳汁分泌及改善其他癥狀。是否需要治療：垂體PRL大腺瘤及伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕不育、頭痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)的微腺瘤都需要治療；僅有血PRL水平增高、而無以上表現(xiàn)，可隨診觀察。治療方案選擇：垂體腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，可首選多巴胺激動劑治療；對于藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL治療藥物-溴隱亭溴隱亭是第一個在臨床應(yīng)用的多巴胺受體激動劑用法用量：從小劑量開始漸次增加，即從睡前1.25mg開始，遞增到需要的治療劑量常用劑量為每天2.5mg～15mg，分2～3次服用，大多數(shù)病例每天7.5mg已顯效達(dá)到療效后可分次減量到維持量，通常每天1.25mg~2.5mg第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溴隱亭臨床效果：70％~90%病例效果滿意表現(xiàn)為血PRL降至正常、泌乳消失或減少、垂體腫瘤縮小、月經(jīng)規(guī)律，可生育，在男性也可生精和矯正男性不育約10％的患者對溴隱亭不敏感、療效不滿意，可更換其他藥物或手術(shù)治療。其中：PRL大腺瘤治療后血PRL正常而垂體大腺瘤不縮小，應(yīng)重新審視診斷是否為非PRL腺瘤或混合性垂體腺瘤，考慮手術(shù)治療治療前有視野缺損的患者，每周查2次視野，如有效，治療2周內(nèi)可改善。對視野缺損無改善或只有部分改善的應(yīng)在溴隱亭治療后1～3周內(nèi)復(fù)查MRI，以決定是否需要手術(shù)治療緩解視交叉壓迫第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溴隱亭

不良反應(yīng)和處理常見不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘、頭暈、頭痛、口干多數(shù)病例短期內(nèi)消失由小劑量開始逐漸加量的給藥方法可減少副反應(yīng)，如在增加劑量時出現(xiàn)明顯不耐受現(xiàn)象時可減少遞增劑量大劑量時可能發(fā)生雷諾現(xiàn)象和心律失常少數(shù)患者治療初始可能發(fā)生體位性低血壓，個別患者甚至導(dǎo)致短暫性意識喪失開始服藥時不要做可使血壓下降的活動，如熱水淋浴或泡澡個別病例發(fā)現(xiàn)腹膜后纖維化，是否與藥物使用相關(guān)尚不明確第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其它多巴胺激動劑卡麥角林和喹高利特特點(diǎn)：高度選擇性的多巴胺D2受體激動劑，溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而副作用相對減少，作用時間更長療效：溴隱亭抵抗(每天15mg溴隱亭效果仍不滿意)或不耐受溴隱亭治療的PRL腺瘤患者，改用新型多巴胺激動劑仍有50％以上有效用法用量卡麥角林：常用劑量0.5～2.0mg，每周1～2次患者順應(yīng)性較溴隱亭更好喹高利特：75ug～300ug，每天1次第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天藥物治療的隨診多巴胺激動劑治療都是可逆性的，需長期用藥維持治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后原劑量可維持不變3~6個月微腺瘤患者即可開始減量，大腺瘤患者腫瘤已明顯縮小，PRL正常后也可開始減量。減量應(yīng)緩慢（2個月左右一次）進(jìn)行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量。每年隨診至少2次血PRL以確認(rèn)血PRL正常。對小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失的病例5年后可試行停藥，若停藥后血PRL水平又升高者，仍需長期用藥。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高RPL-中醫(yī)藥治療高泌乳素血癥是一種需要長期治療且容易復(fù)發(fā)的疾病，祖國醫(yī)學(xué)雖無此疾病名稱，但在中醫(yī)文獻(xiàn)王旭高（1798～1862）醫(yī)案中卻有類似記載，開創(chuàng)了中醫(yī)治療閉經(jīng)溢乳綜合征之先河。根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、乳泣、不孕等范疇。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)病因病機(jī)

高RPL臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、溢乳，故多從月經(jīng)病和溢乳方面探討其病因病機(jī)，主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，常見以下四型：氣血虛弱肝腎不足氣滯血瘀痰濕阻滯第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)辨證論治1、氣血虛弱：臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量少漸致經(jīng)閉，面色萎黃，神疲氣短，頭暈?zāi)垦＃闹粶?，食欲不振，腹脹便溏，乳汁清晰自出。脈細(xì)弱，舌淡胖，苔白。治法：補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血通經(jīng)。方藥：八珍湯、人參養(yǎng)榮湯之類（人參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、熟地、川芎、紫河車）第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2、腎氣虧損臨床表現(xiàn)：月經(jīng)后期量少逐漸經(jīng)閉，體質(zhì)虛弱，腰酸腿軟，頭暈耳嗚，陰逍干澀，生殖器官萎縮，性欲減退，乳汁少而自出，脈細(xì)弱，舌淡紅治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)方藥：歸腎丸加首烏、雞血藤之類（菟絲子、杜仲、枸杞子、山萸肉、當(dāng)歸、熟地、山藥、鹿茸、茯苓、紫河車）第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3、氣滯血瘀：臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)，精神抑郁，煩躁易怒，胸肋脹滿，小腹脹