出血的觀察和護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

出血的觀察與護(hù)理目錄Contents1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2觀察與護(hù)理(ObservationandNursing)主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)出血在醫(yī)學(xué)上，血液自心、血管腔外出，稱為出血（hemorrhage），流出的血液逸入體腔或組織內(nèi)者，稱為內(nèi)出血，血液流出體外稱為外出血。出血的定義出血的分類漏出性出血由于毛細(xì)血管后靜脈、毛細(xì)血管以及毛細(xì)血管前動(dòng)脈的血管壁通透性增高，血液通過擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的血管基底膜而漏出于管腔外的。按血液逸出的機(jī)制可將出血分為破裂性出血和漏出性出血兩種。出血的分類破裂性出血由心臟或血管壁破裂所致。破裂可發(fā)生于心臟，也可發(fā)生于動(dòng)脈，其成因既可為動(dòng)脈壁本身的病變，也可因動(dòng)脈旁病變侵蝕動(dòng)脈壁。靜脈破裂性出血的原因除創(chuàng)傷外，較常見的例子是肝硬變時(shí)食管靜脈曲張的破裂。毛細(xì)血管的破裂性出血發(fā)生于局部軟組織的損傷。出血的病理生理血管壁損害：常見于缺氧；敗血癥；變態(tài)反應(yīng)性血管炎等血小板減少和功能障礙，如：如再生障礙性貧血、白血病等血小板的結(jié)構(gòu)和功能缺陷：多為先天性，如血小板功能不全等凝血因子缺乏：血友病，纖維蛋白原、凝血酶原等因子先天性缺乏等1234觀察與護(hù)理(ObservationandNursing)出血的觀察出血部位皮膚粘膜：淤血紫癜瘀斑皮下出血直徑<2mm3-5mm>5mm內(nèi)臟出血：咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血；顱內(nèi)出血：最嚴(yán)重，多危及生命；血液病出血特點(diǎn)：多部位出血。出血的觀察出血程度輕度出血：<500ml，無明顯癥狀中度出現(xiàn)：500-1000ml收縮壓<90mmHg重度出血：>1000ml

收縮壓<60mmHg，心率>120次/分出血的觀察伴隨癥狀伴口腔粘膜血泡：血小板明顯減少，嚴(yán)重出血的征兆；伴嘔血和黑便：消化道出血；伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷：顱內(nèi)出血；伴淋巴結(jié)腫大及骨髓疼痛：血液系統(tǒng)惡性腫瘤；伴頭暈、乏力、心悸、心動(dòng)過速血壓下降、大汗淋漓：失血性休克。顱內(nèi)出血出血的處理方法方法：用干凈紗布或其他布類物品直接按在傷口出血處；適用：動(dòng)脈出血；注意事項(xiàng)：僅短時(shí)間使用，有條件時(shí)應(yīng)盡快換用其他止血方法。傷口直接壓迫指壓止血出血的處理方法方法：用手指把出血部位近端的動(dòng)脈血管壓在骨骼上，使血管閉塞，血流中斷而達(dá)到止血目的。這是一種快速、有效的首選止血方法。適用：動(dòng)脈出血。注意事項(xiàng)：止住血流后，應(yīng)根據(jù)具體情況換用其他有效的止血方法，如填塞止血法、止血帶止血法等。按壓時(shí)間應(yīng)在10~15分鐘內(nèi)。四肢止血時(shí)，應(yīng)將患肢抬高至超過心臟高度。出血的處理方法方法：傷口覆蓋無菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應(yīng)大小的墊，置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，力度應(yīng)把握在不僅包扎后止血有效，而且遠(yuǎn)心端動(dòng)脈還在搏動(dòng)。適用：小動(dòng)脈以及靜脈或毛細(xì)血管的出血。注意事項(xiàng)：傷口內(nèi)有碎骨片時(shí)，禁用此法，以免加重?fù)p傷。加壓包扎止血出血的處理方法是四肢較大動(dòng)脈出血時(shí)救命的重要手段，用于其他止血方法不能奏效時(shí)。但如果使用不當(dāng)，可出現(xiàn)肢體缺血、壞死以及急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。止血帶止血出血的處理方法操作方法充氣止血帶其壓迫面積大，對(duì)受壓迫的組織損傷較小，并容易控制壓力，放松也方便。橡皮止血帶在準(zhǔn)備結(jié)扎止血帶的部位加好襯墊，以左手拇指和食、中指拿好止血帶的一端，另一手拉緊止血帶圍繞肢體纏繞一周，壓住止血帶的一端，然后再纏繞第二周，并將止血帶末端用左手食、中指夾緊，向下拉出固定即可。止血帶止血出血的處理方法止血帶不宜直接結(jié)扎在皮膚上，應(yīng)先用三角巾、毛巾等襯墊，然后再用止血帶。往往把止血帶結(jié)扎在靠近傷口處的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。結(jié)扎止血帶要松緊適度，以停止出血或遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失為度。一般止血帶的使用時(shí)間不宜超過2～3小時(shí)，每隔40～50分鐘松解一次止血帶止血使用注意事項(xiàng)1.休息與活動(dòng)出血僅限于皮膚粘膜且輕微者，原則上無需現(xiàn)在；若血小板<50x109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；如嚴(yán)重出血或血小板<20x109/L，必須絕對(duì)臥床休息，此時(shí)應(yīng)警惕腦出血。出血的護(hù)理措施2.飲食高能量、高蛋白、高維生素少渣飲食；禁食過硬、過于粗糙的食物，禁酒及刺激性食物；保持大便通暢，防止便秘；餐前后可用冷蘇打水含漱口；過敏性紫癜者應(yīng)就避免過敏食物。出血的護(hù)理措施3.病情觀察定時(shí)測血壓、心率，注意患者意識(shí)狀態(tài)；觀察皮膚出血部位、出血范圍、出血量等；突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，警惕顱內(nèi)出血。出血的護(hù)理措施感謝聆聽前列腺增生護(hù)理查房主要內(nèi)容1前列腺增生相關(guān)知識(shí)2病例介紹3術(shù)前護(hù)理評(píng)估與診斷4術(shù)后護(hù)理評(píng)估與診斷一骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)知識(shí)1解剖生理2臨床表現(xiàn)3診斷與治療1解剖生理

前列腺(Prostate)分為圍繞尿道的腺體和外周腺體兩部分。良性前列腺增生簡稱前列腺增生(BPH,benignprostatichyperplasia)，俗稱前列腺肥大，是男性老人常見病。實(shí)際是前列腺細(xì)胞增生導(dǎo)致泌尿系梗阻而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)及病理生理改變。男性自35歲以后前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。2臨床表現(xiàn)尿頻：最早出現(xiàn)的癥狀，尤夜尿次數(shù)增多。尿急、尿失禁：下尿路梗阻時(shí)，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。進(jìn)行性排尿困難：最重要的癥狀尿不盡、殘余尿增多：殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。患者尿潴留的癥狀可時(shí)好時(shí)壞。血尿：是老年男性常見的血尿原因之一。并發(fā)感染，膀胱結(jié)石，可有膀胱刺激征。少數(shù)后期可有腎功不全，腎積水。長期排尿困難可引起痔瘡、脫肛及疝等。3診斷與治療B超檢查：可測量前列腺體積、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是否突入膀胱。經(jīng)直腸超聲檢查更為精確，經(jīng)腹壁超聲可測量殘余尿量。尿動(dòng)力學(xué)檢查血清前列腺特異性抗原（PSA）測定1.觀察等待對(duì)癥狀輕微，IPSS評(píng)分7分以下可觀察，無需治療。2.非手術(shù)的介入療法

(1)微波熱療

(2)射頻熱療

(3)激光治療

(4)尿道支架

(5)前列腺擴(kuò)裂器

(6)冷凍療法3診斷與治療3診斷與治療3.手術(shù)治療：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)。恥骨后前列腺切除術(shù)。恥骨后尿道外前列腺切除術(shù)(即Madigan手術(shù))。經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)。單純性膀胱造瘺術(shù)。激光治療。前列腺注射療法。二病例簡介姓名：吳兆華性別：男年齡：64歲入院時(shí)間：2015年10月10日09:55入院原因：患者因五年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，約13次每日，夜尿次數(shù)增多、排尿等待、排尿費(fèi)力、尿不盡感無肉眼血尿，無發(fā)熱腰腹部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為前列腺肥大（具體治療不詳），能自行排尿，然尿線明顯變細(xì)，尿頻尿急反復(fù)出現(xiàn)。20天前排尿困難突然加重改變體位無好轉(zhuǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳，為求進(jìn)一步診治遂就診于我院門診，門診以“前列腺肥大”收入我科。既往史：既往有“肺結(jié)核”病史，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等急慢性傳染病史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，無長期用藥史，預(yù)防接種史按時(shí)進(jìn)行。二病例簡介入院后治療：化驗(yàn)結(jié)果無異常，術(shù)前心電圖正常，完善相關(guān)檢查后，于2015年10月12日，在連硬外麻下行前列腺增生部等離子電切手術(shù)；術(shù)后醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食水、抗炎止血營養(yǎng)藥物支持應(yīng)用，導(dǎo)尿管引流通暢，0.9%的生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱通暢。疼痛：術(shù)前與膀胱痙攣有關(guān)，術(shù)后與手術(shù)切口有關(guān)

排尿形態(tài)異常：與膀胱出口梗阻，逼尿肌受損有關(guān)

潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血

潛在并發(fā)癥：感染

有管道脫落的危險(xiǎn)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管，臥床有關(guān)焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

三護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：患者自訴疼痛減輕或消失患者恢復(fù)正常排尿形態(tài)病人未發(fā)生術(shù)后出血病人未發(fā)生感染患者未發(fā)生管道脫落患者皮膚完整性無損傷

患者焦慮與恐懼減輕三護(hù)理診斷與措施護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前患者的疼痛是由排尿困難引起的，應(yīng)觀察疼痛的部位，程度，性質(zhì)。有無伴隨癥狀；可囑病人排尿時(shí)深呼吸，減輕疼痛程度；不能緩解時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后患者的疼痛是由手術(shù)切口引起的。向病人耐心解釋疼痛的原因，教會(huì)病人放松術(shù)可囑病人分散注意力，深呼吸。不能緩解時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。三護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理目標(biāo)：1、患者能得到及時(shí)的血壓監(jiān)測。

2、患者如有高血壓急癥的跡象能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理。措施：1：向患者及家屬說明誘發(fā)高血壓急癥的因素，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂飲食。

2：遵醫(yī)囑測血壓，自服降壓藥物，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。3：保持病房環(huán)境安靜舒適，多與患者交流，解答其疑慮，使其保持放松平和的心態(tài)。

4：按時(shí)巡視病房，傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色和神志改變等癥狀，立即通知醫(yī)生處理。效果評(píng)價(jià)：09-13患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在120-130/70-80mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。

09-15患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)在130-170/70-100mmHg，未發(fā)生高血壓急癥。09-12潛在并發(fā)癥：高血壓急癥護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕或消失。措施：1：評(píng)估患者焦慮的內(nèi)容和程度。

2：保持病房整潔、安靜，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3：熱情接待病人，向患者介紹手術(shù)的方法、預(yù)后及成功的病例。

4：積極開導(dǎo)病人，鼓勵(lì)患者家屬給予其精神支持與關(guān)愛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評(píng)價(jià)：09-13患者焦慮09-12焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)并積極配合。措施：1：囑患者注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免受涼感冒。

2：向患者及家屬講解麻醉及手術(shù)方式，術(shù)前皮膚消毒的重要性，指導(dǎo)術(shù)前禁食水的時(shí)間及目的。3：指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽。練習(xí)床上排便。

4：指導(dǎo)患者床上練習(xí)利用健側(cè)肢體三點(diǎn)支撐引體抬臀。股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。

5：積極開導(dǎo)病人，向患者介紹手術(shù)成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評(píng)價(jià)：09-13患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)并積極配合。09-12知識(shí)缺乏缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)四術(shù)后護(hù)理評(píng)估手術(shù)當(dāng)日（09-14）于09月14日上午在全麻下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，右膝部刀口敷料清潔固定好，創(chuàng)置引流管一根接負(fù)壓球，右下肢刀口處給予冰塊冷敷，肢端血運(yùn)好。保留導(dǎo)尿通暢，給予抗炎、抗凝、止痛、補(bǔ)液治療。疼痛評(píng)分3分。導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)分8分，Barthel評(píng)分30分，DVT評(píng)分9分。術(shù)后1日（09-15）生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)腔引流量約370ml，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后2日（09-16）T：37.3℃-37.9℃，創(chuàng)腔引流量80ml。術(shù)后3日（09-17）T：37.0℃-37.8℃，床位醫(yī)生拔除創(chuàng)腔引流管。術(shù)后6日（09-20）生命體征平穩(wěn)，患肢末梢血運(yùn)好，皮膚完好。飲食及二便正常，血紅蛋白為118g/L。復(fù)查X-ray片示假體在位。術(shù)后8日（09-22）生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，四肢肌力正常，患者要求出院。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：高血壓急癥潛在并發(fā)癥：感染潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)軀體活動(dòng)障礙與膝部活動(dòng)受限有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)四術(shù)后護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)：1.患者出血跡象能得到及時(shí)監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生出血能得到及時(shí)有效處理。措施：1：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者膝部刀口敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后一個(gè)小時(shí)引流出血性液體約170ml，且不易凝集，遵醫(yī)囑夾閉引流管一個(gè)小時(shí)，開放引流管一個(gè)小時(shí)，引流出血性液體約100ml，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。效果評(píng)價(jià)：09-15患者術(shù)后創(chuàng)腔引流量約370ml。09-17遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管，未發(fā)生出血。

09-14潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：1.患者感染跡象能得到及時(shí)監(jiān)測。

2.患者一旦發(fā)生感染能得到及時(shí)有效處理。措施：1：保持床單元清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時(shí)更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素效果評(píng)價(jià)：09-17患者術(shù)后3天體溫波動(dòng)在36.3-37.5℃。09-14潛在并發(fā)癥感染護(hù)理目標(biāo)：1.患者深靜脈血栓跡象能及時(shí)得到監(jiān)測。

2.患者發(fā)生深靜脈血栓時(shí)能得到及時(shí)有效處理。措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。效果評(píng)價(jià)：09-16患者能掌握預(yù)防深靜脈血栓的功能鍛煉的方法，DVT評(píng)分分。09-21患者住院期間未發(fā)生血栓。

09-14潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置尿管。措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3：保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬?，減少刺激。效果評(píng)價(jià)：09-15患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿管。09-19遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管，小便自解。09-14排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足