T-CRHA 026-2023 手術(shù)病理標(biāo)本前處理流程

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布ICS11.020CCSC50團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)Pre-processingprocedureforsurgicalpathologicalspeci II 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14通用要求 15流程及要求 15.1處理流程 15.2標(biāo)本獲取 25.3信息錄入及處理 25.4登記匯總 35.5標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn) 35.6核對(duì)交接 46管理要求 4附錄A（規(guī)范性）組織真空密封程序表 5附錄B（資料性）機(jī)械灌注法 6附錄C（資料性）信息化管理方案 7 9本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)提出。本文件由中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：中日友好醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心、弗徠伯（天津）儀器有限公司、江蘇久太醫(yī)藥有限公司。本文件主要起草人：張穎、鐘定榮、鐘林濤、孫碧海、夏杰峰、牛云、王蓓、趙晶、張亞軍、胡瑾、于海生、雷夢君、高鵬、于蘭芝、魯明、白萍、許斌、張?jiān)雒?、王慧珍、許多朵。手術(shù)病理標(biāo)本前處理流程本文件規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)病理標(biāo)本前處理的通用要求、流程要求、管理要求。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與手術(shù)的醫(yī)生和護(hù)士、病理科醫(yī)生及技師進(jìn)行病理標(biāo)本前處理操作。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語適用于本文件。3.1手術(shù)病理標(biāo)本surgicalpathologicalspecimens用于送做病理檢查的手術(shù)切除的組織及器官，簡稱“標(biāo)本”。3.2前處理pre-processing標(biāo)本（3.1）從離體至送達(dá)病理科之間的處理流程。4通用要求4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定標(biāo)本管理制度及應(yīng)急方案等，同時(shí)明確相關(guān)人員的職責(zé)。4.2標(biāo)本產(chǎn)生后應(yīng)及時(shí)前處理并及時(shí)送至病理科進(jìn)一步處理。4.4涉及標(biāo)本前處理人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具有標(biāo)本前處理能力。4.5根據(jù)標(biāo)本情況選擇合適的容器，保證操作的安全性和有效性。4.6配備獨(dú)立專用的病理標(biāo)本存放間及冷藏設(shè)備并加鎖管理，標(biāo)本間要有監(jiān)控?cái)z像頭。4.7塑封包裝的標(biāo)本容器應(yīng)保持密封良好堅(jiān)固，防止污染和標(biāo)本溢出，并正確貼上病例信息標(biāo)簽，部分標(biāo)本要求低溫保存。5流程及要求5.1處理流程2標(biāo)本前處理流程包括：標(biāo)本獲取、信息錄入及處理、登記匯總、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、核對(duì)交接。5.2標(biāo)本獲取5.2.1手術(shù)醫(yī)生切除標(biāo)本后應(yīng)立即與器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同核對(duì)標(biāo)本信息，包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室、標(biāo)本類別（常規(guī)病理檢查和術(shù)中快速病理）、標(biāo)本名稱、標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本采集部位、標(biāo)本份數(shù)等。5.2.2核對(duì)信息準(zhǔn)確無誤后，護(hù)士即刻處理標(biāo)本。5.2.3手術(shù)臺(tái)上暫存標(biāo)本時(shí),器械護(hù)士應(yīng)妥善保管,根據(jù)標(biāo)本的體積、數(shù)量,選擇合適的容器盛裝,防止標(biāo)本干燥、丟失或污染無菌臺(tái)。5.2.4臺(tái)下標(biāo)本宜由巡回護(hù)士保管，無器械護(hù)士宜由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)。5.2.5將標(biāo)本放在標(biāo)本袋中，標(biāo)本袋應(yīng)大小適宜，并應(yīng)進(jìn)行色差管理。感染性標(biāo)本在標(biāo)本袋上應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。5.2.6對(duì)有多份標(biāo)本的手術(shù)，器械護(hù)士應(yīng)在臺(tái)上進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)；每個(gè)部位的標(biāo)本放于合適的標(biāo)本袋中，然后將所有標(biāo)本置于大的標(biāo)本袋中，形成一份病理單，一份標(biāo)本袋，一張病理?xiàng)l碼。5.2.7手術(shù)標(biāo)本不應(yīng)與清點(diǎn)物品混放。5.2.8與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無誤后，放入標(biāo)本存放柜內(nèi)，并再次檢查標(biāo)本登記本上相應(yīng)信息。5.3信息錄入及處理5.3.1標(biāo)本信息錄入應(yīng)符合以下要求：a)獲取標(biāo)本后，護(hù)士使用信息化手段（本文件中涉及的信息化管理方案見附錄C）錄入標(biāo)本離體信息，并打印標(biāo)本條碼。將條碼粘貼在對(duì)應(yīng)的標(biāo)本袋上。不具備信息化條件時(shí)護(hù)士應(yīng)使用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。標(biāo)本信息應(yīng)保持規(guī)范、清晰的狀態(tài)。b)標(biāo)本離體信息應(yīng)包含但不限于：標(biāo)本類型、標(biāo)本數(shù)量、病人ID、病人姓名、科室、采集時(shí)間、建檔時(shí)間、手術(shù)參與人員姓名、備注。具備采集條件的可同步上傳術(shù)中所見的多媒體信息。35.3.2標(biāo)本處理常規(guī)病理檢查標(biāo)本常規(guī)病理標(biāo)本經(jīng)護(hù)士與醫(yī)生雙人核對(duì)后送至病理標(biāo)本間進(jìn)行前處理，離體時(shí)間30min內(nèi)完成前處理。根據(jù)機(jī)構(gòu)所具備的條件選用以下處理方式：a)對(duì)新鮮標(biāo)本實(shí)現(xiàn)抽真空密封處理。組織真空密封程序見附錄A。護(hù)士將抽真空密封好的標(biāo)本放入4~8℃的低溫標(biāo)本柜中（低溫標(biāo)本柜宜具備遠(yuǎn)程報(bào)警功能，可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控同時(shí)用信息化手段將標(biāo)本的條碼與低溫標(biāo)本柜中的箱子條碼綁定，確認(rèn)轉(zhuǎn)移存放位置與時(shí)間。b)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行固定液浸泡。按照標(biāo)本與固定液的體積比不低于1：10的比例規(guī)定，病理標(biāo)本浸泡于4%的中性甲醛（10%的中性福爾馬林）溶液中，密封鎖緊。采用機(jī)械灌注法，見附錄B。護(hù)士將灌注固定液的標(biāo)本，存放在室溫環(huán)境，避免太陽光直射，同時(shí)用條碼掃描和信息處理終端設(shè)備將標(biāo)本的標(biāo)本條碼與低溫標(biāo)本柜中的箱子條碼進(jìn)行綁定，確認(rèn)轉(zhuǎn)移存放位置與時(shí)間。注：有真空處理?xiàng)l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用A方式，無真空處理?xiàng)l件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用B方式。以上過程需使用信息化手段及時(shí)登記錄入標(biāo)本的處理方式、數(shù)量、時(shí)間等信息。術(shù)中快速病理檢查標(biāo)本術(shù)中快速病理診斷標(biāo)本處理流程應(yīng)符合以下要求：a)手術(shù)前醫(yī)生應(yīng)開具冰凍病理申請單，并完成預(yù)約。b)標(biāo)本切除后應(yīng)即刻送檢,無需固定液固定。c)送冰凍標(biāo)本前,護(hù)士應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)標(biāo)本信息，并完成信息填報(bào)，無誤后方可送檢。d)由轉(zhuǎn)運(yùn)人員直接通過專用通道送至病理科。e)術(shù)中病理診斷報(bào)告應(yīng)采用書面形式(可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸)，以避免誤聽或誤傳,不宜采用口頭或電話報(bào)告的方式。特殊標(biāo)本特殊標(biāo)本處理應(yīng)符合以下要求：a)傳染性病理標(biāo)本需用雙層標(biāo)本袋，確保其無破損、無滲漏，并粘貼警示標(biāo)志。b)無需病理檢查的標(biāo)本，術(shù)畢按病理性廢棄物處理。c)大型標(biāo)本應(yīng)選擇合適的容器及時(shí)送檢。d)微小標(biāo)本應(yīng)選擇合適的容器避免遺失。5.4登記匯總5.4.1標(biāo)本由專人負(fù)責(zé)核對(duì)匯總，并完成信息臺(tái)賬。5.4.2出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)將信息反饋給相應(yīng)的科室，追蹤解決。5.5標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)45.5.1采用專用容器轉(zhuǎn)運(yùn)至病理科（防塵、防壓、無污染、無泄漏、控溫）。5.5.2標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員完成操作。5.6核對(duì)交接5.6.1護(hù)士或助理護(hù)士、醫(yī)療輔助人員與病理科接收人員進(jìn)行逐項(xiàng)交接。5.6.2病理科接收盛裝標(biāo)本容器，從專用容器取出標(biāo)本袋，病理科接收人員使用信息化手段掃描標(biāo)本條碼，核對(duì)相關(guān)標(biāo)本信息。5.6.3病理科相關(guān)人員可在信息工作站內(nèi)獲取標(biāo)本對(duì)應(yīng)的術(shù)中所見的語音及圖片等相關(guān)標(biāo)本信息。6管理要求6.1標(biāo)本登記本宜保留3年以上。6.2如出現(xiàn)標(biāo)本遺失、標(biāo)本登記錯(cuò)誤等不良事件，應(yīng)立即啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并上報(bào)相應(yīng)部門進(jìn)行整改。6.3處理標(biāo)本時(shí)應(yīng)做好自身防護(hù)，嚴(yán)防誤傷。包括應(yīng)采用以下方式：a)如不慎濺到皮膚或眼睛，立即用清水沖洗，必要時(shí)到相關(guān)科室就診。b)處理標(biāo)本后，一次性防護(hù)用具丟棄到醫(yī)療廢物桶內(nèi)，感染性標(biāo)本的防護(hù)用具嚴(yán)格按照感染控制原則和相關(guān)衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行操作。6.4標(biāo)本離體后，除規(guī)范化前處理外任何人不得隨意損毀、切取、遺棄標(biāo)本。（規(guī)范性）組織真空密封程序表組織真空密封程序見表A.1。表A.1組織真空密封程序腎肺眼腦骨舌脾注2：帶有***的需要將標(biāo)本定位好，否則請注3：直徑＜2cm的標(biāo)本（包括活檢、穿刺、電切標(biāo)本等）、膽囊不適6（資料性）機(jī)械灌注法機(jī)械灌注法可以減少醫(yī)護(hù)人員與福爾馬林的接觸，同時(shí)避免了在標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)過程中福爾馬林揮發(fā)、外溢等問題。B.2操作步驟B.2.1將存放有標(biāo)本的標(biāo)本袋放入全自動(dòng)福爾馬林灌注設(shè)備腔體中。B.2.2在設(shè)備操作終端上選擇灌注方法，首先設(shè)備對(duì)標(biāo)本自動(dòng)稱重，然后進(jìn)行福爾馬林固定液的灌注。B.2.3設(shè)備通過識(shí)別標(biāo)本袋條碼，控制灌注福爾馬林固定液的最大量、最小量。B.2.4灌注方法根據(jù)技術(shù)規(guī)范要求具備選擇性：體積比或重量比。B.2.5設(shè)備通過灌注針將福爾馬林固定液自動(dòng)加入到標(biāo)本袋中。B.2.6灌注完畢后，設(shè)備將對(duì)標(biāo)本袋實(shí)現(xiàn)抽真空熱密封鎖緊。7（資料性）信息化管理方案為對(duì)實(shí)施本文件的使用者進(jìn)行規(guī)范管理，提速增效，保障手術(shù)病理標(biāo)本安全，依托現(xiàn)有信息技術(shù)方式，提出本方案，供信息化建設(shè)實(shí)踐參考。C.2信息化內(nèi)容與實(shí)現(xiàn)依照手術(shù)病理標(biāo)本前處理流程，擬納入信息管理的內(nèi)容與實(shí)現(xiàn)，描述如下：C.2.1標(biāo)本離體登記管理---術(shù)前開立病理申請單，作為病理標(biāo)本閉環(huán)信息管理的起點(diǎn)；---術(shù)中，開始離體標(biāo)本信息登記前，應(yīng)首先完成病理申請與具體手術(shù)（記錄）唯一關(guān)聯(lián)，記錄條碼化并掃描關(guān)聯(lián)，可作為該環(huán)節(jié)的可選信息化方案；---完成前述關(guān)聯(lián)操作后，即自動(dòng)獲取了患者基本信息、病理申請、手術(shù)信息等，應(yīng)進(jìn)一步收集包括但不限于：離體時(shí)間、標(biāo)本解剖部位、數(shù)量、大小及大體所見描述、操作人等；為了提高效率與效果，可使用多媒體音視頻技術(shù)（如拍照、錄像、錄音等）作為離體標(biāo)本信息收集的輔助手段；---信息登記完成后，可將必要（流轉(zhuǎn)）信息以條碼形式打印，貼附于標(biāo)本容器表面，便于信息核對(duì)和后續(xù)環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)；---對(duì)于一次手術(shù)存在多個(gè)標(biāo)本的，特別是多個(gè)小標(biāo)本，建議二次核對(duì)后，集中匯總放置于大的標(biāo)本容器中，并打印帶有明細(xì)信息的條碼，貼附于大容器表面，便于信息核對(duì)和后續(xù)環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)；C.2.2標(biāo)本預(yù)處理管理---采用固定或便攜式信息終端，完成標(biāo)本預(yù)處理過程信息記錄，內(nèi)容包括預(yù)處理方式、操作人、操作時(shí)間等；---預(yù)處理過程中采用固定儀器設(shè)備的，如標(biāo)本抽真空裝置，應(yīng)考慮通過聯(lián)機(jī)方式獲取保存操作步驟參數(shù)信息，如操作步驟、操作參數(shù)，操作時(shí)長等；如采用試劑的，需手工記錄試劑名稱、用量、操作方法等信息；C.2.3標(biāo)本暫存管理---已預(yù)處理完畢的標(biāo)本，應(yīng)放置于對(duì)應(yīng)的標(biāo)本暫存區(qū)，如低溫冰柜，并完成暫存信息登記；---標(biāo)本暫存區(qū)應(yīng)提前按需分區(qū)，并貼附可信息識(shí)別的唯一標(biāo)識(shí)，備用；---暫存信息登記內(nèi)容應(yīng)包括但不限于暫存條件（溫度，濕度等）、操作時(shí)間、操作人、區(qū)域唯一標(biāo)識(shí)信息等；---標(biāo)本暫存區(qū)應(yīng)安裝有視頻監(jiān)控，便于后期信息追溯；C.2.4標(biāo)本匯總信息管理---暫存標(biāo)本集中轉(zhuǎn)運(yùn)交付前，應(yīng)完成擬轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本信息匯總核對(duì)操作；---操作人應(yīng)配備核對(duì)用信息終端，可以是固定或移動(dòng)信息終端；---結(jié)合用戶操作習(xí)慣，具體操作可參考如下：掃描暫存區(qū)唯一標(biāo)識(shí)（條碼），獲得擬轉(zhuǎn)運(yùn)8標(biāo)本列表；逐一掃描各標(biāo)本容器上條碼，逐一核減待確認(rèn)列表，直至所有標(biāo)本，當(dāng)標(biāo)本應(yīng)核減數(shù)量等于已核（減）數(shù)量，即完成標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)前的匯總核對(duì)工作。如出現(xiàn)數(shù)量不一致，應(yīng)追溯至上一環(huán)節(jié)。---標(biāo)本匯總核對(duì)完畢后，應(yīng)將所有標(biāo)本轉(zhuǎn)移至帶有唯一信息標(biāo)識(shí)的轉(zhuǎn)運(yùn)容器中，密閉，等待轉(zhuǎn)運(yùn)移交；---為了安全，請?jiān)趲в斜O(jiān)控的房間內(nèi)進(jìn)行以上操作；C.2.5標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)管理---將標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)容器移交給轉(zhuǎn)運(yùn)人員，完成轉(zhuǎn)運(yùn)前信息登記，包括掃描轉(zhuǎn)運(yùn)容器標(biāo)識(shí)、記錄轉(zhuǎn)運(yùn)人信息、轉(zhuǎn)交接時(shí)間、移交人等信息；---整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)在視頻監(jiān)控環(huán)境下開展，如專用電梯；C.2.6標(biāo)本交接管理---轉(zhuǎn)運(yùn)人員到達(dá)病理科，應(yīng)及時(shí)將轉(zhuǎn)運(yùn)容器交接給病理科接收人員；病理科人員可通過掃描轉(zhuǎn)運(yùn)容器上的唯一標(biāo)識(shí)，獲取擬移交標(biāo)本列表；通過逐一掃描標(biāo)本容器外條碼，進(jìn)行核收確認(rèn)，直至所有標(biāo)本容器被掃描確認(rèn)。數(shù)量一致，則代表核收交接工作完成；如數(shù)量不一致或需退回的標(biāo)本，病理科人員需在對(duì)應(yīng)信息系統(tǒng)中記錄，按既定信息流程反饋給手術(shù)室。9參考文獻(xiàn)[1]隋玉明，牛云，王曉偉，鐘定榮.病理標(biāo)本前處理規(guī)范化流程[J].診斷病理學(xué)雜志,2022,29(02):187-189.[2]吳桂芬、周學(xué)穎、趙巖.手術(shù)室標(biāo)本處理流程的規(guī)范管理[A].中華護(hù)理學(xué)會(huì)第16屆全國手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議[C].2022年.[3]羅忠梅、雷菊紅、李芬、曹陽慧.條形碼在手術(shù)室病理標(biāo)本處理流程中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013,27(5)：1395-1396.2022,7(2):72-74.[5]陳榮珠、王桂紅.醫(yī)護(hù)一體化管理模式在手術(shù)病理標(biāo)本管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(22