股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折

2023/5/241目錄一、概述二、應(yīng)用解剖三、損傷機(jī)制四、臨床表現(xiàn)與診斷五、治療方法六、并發(fā)癥及其處理2023/5/242

解剖特點(diǎn)一、概述梨狀肌窩股骨頭大粗隆粗隆間嵴股骨頸小粗隆頂點(diǎn)2023/5/243

解剖特點(diǎn)轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。該部位是松質(zhì)骨，易發(fā)生骨折。2023/5/244運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)的肌群解剖特點(diǎn)2023/5/2452023/5/246

正常骨質(zhì)疏松解剖特點(diǎn)莊河市中心醫(yī)院2023/5/247Singh指數(shù)Singh指數(shù)是X線平片判斷股骨近端骨丟失的半定量形態(tài)學(xué)指標(biāo),1978年Singh提出以x線測(cè)量股骨近端骨小梁形態(tài)以衡量骨的機(jī)械強(qiáng)度。股骨近端的機(jī)械強(qiáng)度分級(jí)(1）6級(jí)；（2）5級(jí)；（3）4級(jí)；（4）3級(jí)；（5）2級(jí)（6）1級(jí)2023/5/248股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板，決定了轉(zhuǎn)子間

骨折的穩(wěn)定性。T1WPDfatsat2023/5/249Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個(gè)三角形脆弱區(qū)域，

老年人骨質(zhì)疏松時(shí)，該處僅有脂肪填充。ward三角股骨距2023/5/2410背景介紹定義股骨粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的部位的骨折。流行病學(xué)多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，最常見(jiàn)于老年人，女性多于男性。發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)。老年人常見(jiàn)損傷，股骨轉(zhuǎn)子間骨折平均年齡為75.2歲。其中轉(zhuǎn)子間骨折年齡男女之間無(wú)顯著差異。由于粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15℅-20℅，故被稱(chēng)為老年人最后一次骨折。2023/5/2411損傷機(jī)制青壯年多為高能量損傷，應(yīng)注意腦胸腹等其他部位損傷。老年人多為機(jī)能老化四肢協(xié)調(diào)反應(yīng)敏捷下降而跌倒所致。直接暴力：大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊。如跌倒時(shí)身體側(cè)方著力倒地。間接暴力：跌倒時(shí)身體扭轉(zhuǎn)，髖部同時(shí)受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用。病理性骨折，常見(jiàn)骨腫瘤之一。粗隆間骨折主要由間接暴力形成。2023/5/2412臨床表現(xiàn)基本表現(xiàn)同股骨頸骨折，局部疼痛、腫脹、患肢功能受限。因?yàn)槭顷P(guān)節(jié)囊外骨折，無(wú)關(guān)節(jié)囊限制，故下肢短縮外旋（90度）畸形更嚴(yán)重。軸向叩擊痛。局部血腫相對(duì)嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血。若為老年患者，往往較股骨頸患者年齡更高，相當(dāng)一部分患者既往腦卒中。2023/5/2413診斷明顯外傷史，患肢疼痛，活動(dòng)受限。下肢短縮及外旋畸形明顯，可達(dá)90°。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。股骨粗隆間骨折的癥狀與股骨頸骨折相似，但后者局部疼痛、腫脹、功能喪失、患肢縮短等較前者輕，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之間。2023/5/2414分型理念轉(zhuǎn)子間骨折各種分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折的穩(wěn)定關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的狀態(tài)。小轉(zhuǎn)子粉碎，累及小轉(zhuǎn)子下部或逆轉(zhuǎn)子間線的骨折均為不穩(wěn)定骨折。2023/5/2415骨折分型BoydandGriffin'sclassification(1949)Evans'classification（1949）Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Evans-Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

解剖學(xué)描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.

提示預(yù)后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AO2023/5/2416BoydandGriffin's分型Ⅰ型：由大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子、沿著轉(zhuǎn)子間線所發(fā)生的骨折，穩(wěn)定無(wú)移位，沒(méi)有粉碎，復(fù)位簡(jiǎn)單且易維持，結(jié)果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要骨折位于轉(zhuǎn)子間線，伴有骨皮質(zhì)的多處骨折，有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。(占36％)。Ⅲ型：基本屬于轉(zhuǎn)子下骨折，至少有一骨折線橫過(guò)近端股骨干小轉(zhuǎn)子或其稍遠(yuǎn)部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：轉(zhuǎn)子區(qū)和近端股骨干至少兩個(gè)平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)行兩平面的固定。

(占15％)比較簡(jiǎn)單的分型，使用較少2023/5/2417Evans分型根據(jù)是否順轉(zhuǎn)子間線分Ⅰ、Ⅱ型。定義了穩(wěn)定骨折（Ⅰa、Ⅰb）與不穩(wěn)定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnsta2023/5/2418Ⅱ型骨折：反斜行粗隆間骨折由于內(nèi)收肌牽拉，股骨干向內(nèi)側(cè)移位，骨折不穩(wěn)定Evans分型2023/5/2419Evans分型不同類(lèi)型的發(fā)生率2023/5/2420Jensen對(duì)于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn)，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類(lèi)型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無(wú)移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因?yàn)橐莆坏拇筠D(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。Evans-Jensen分型2023/5/2421

AOclassification2023/5/242231-A1骨折線單純經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)子間31-A2骨折線經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)子間，但為粉碎性31-A3逆轉(zhuǎn)子間線骨折A1.1骨折線經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)子間線A1.2骨折經(jīng)過(guò)大轉(zhuǎn)子A1.3骨折經(jīng)過(guò)小轉(zhuǎn)子下方A2.1骨折伴有1個(gè)粉碎性骨塊A2.2骨折伴有多塊粉碎性骨塊A2.3骨折波及小轉(zhuǎn)子一下1cm以上A3.1簡(jiǎn)單斜形A3.2簡(jiǎn)單橫形A3.3粉碎性2023/5/2423AO穩(wěn)定&不穩(wěn)定通常A1.1--A2.1被認(rèn)為是穩(wěn)定，A2.2--A3.3被認(rèn)為是不穩(wěn)定。

AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對(duì)于預(yù)后作出判斷。同時(shí)在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。2023/5/2424診斷手段2023/5/2425治療保守治療適應(yīng)癥：1、患有其它嚴(yán)重疾病預(yù)估生命不超過(guò)六周者。2、患有其它內(nèi)科疾病無(wú)法治愈影響手術(shù)者。3、有活動(dòng)性感染，不能進(jìn)行內(nèi)置物手術(shù)者。2023/5/2426治療保守治療方式1、精細(xì)護(hù)理，防治臥床并發(fā)癥。2、保持足夠的營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)液，給予充分的鎮(zhèn)痛藥物。3、骨牽引重量要足夠達(dá)到體重的1/7，否則易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。髖內(nèi)翻校

正后，仍需保持牽引重量為體重的1/7-1/10。4、牽引時(shí)間要充分一般在8-12周，12周后可逐漸負(fù)重。2023/5/2427治療手術(shù)治療目的：

獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，允許患者在短時(shí)間內(nèi)即可下床活動(dòng)，至少患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重。早期活動(dòng)有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差等并發(fā)癥。2023/5/2428外固定支架優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全。缺點(diǎn)固定強(qiáng)度有限，可用于穩(wěn)定骨折。帶架期間活動(dòng)不方便，影響生活質(zhì)量。需要針道護(hù)理，有一定的針道感染率。若固定范圍較長(zhǎng)，部分患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能受影響。2023/5/2429外固定支架使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷最小、失血量最少、最為安全的一種手術(shù)，但是，外固定支架的針道感染率較高，且讓患者戴著一個(gè)外固定支架直至骨折愈合，尤其在髖部，對(duì)患者生活的影響是顯而易見(jiàn)的。2023/5/2430術(shù)前2023/5/2431術(shù)后術(shù)前2023/5/2432術(shù)后術(shù)前2023/5/2433治療

影響內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的因素：

1、Bonequality骨的質(zhì)量

2、Fragmentgeometry骨折塊幾何形狀

3、Thequalityofreduction復(fù)位情況

4、Thechoiceofimplant內(nèi)置物的選擇

5、Theplacementoftheimplant內(nèi)置物的植入位置2023/5/2434內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早起負(fù)重功能鍛煉。更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(dòng)和其他器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。更容易的植入技術(shù)。加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合。可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥。費(fèi)用低廉。2023/5/2435zxFx

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:2023/5/2436內(nèi)置物的植入位置股骨頭頸中央或稍偏下方避免置于后上方2023/5/2437內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)理想器械的設(shè)計(jì)應(yīng)該具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早起負(fù)重功能鍛煉；2、更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(dòng)和其他器械相關(guān)并發(fā)癥；3、更容易的植入技術(shù)；4、加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合；5、可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥；6、費(fèi)用低廉。2023/5/2438內(nèi)固定物的選擇簡(jiǎn)單固定類(lèi)：多根空心螺釘?shù)?。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、Intertan等。人工關(guān)節(jié)置換。2023/5/2439？2023/5/2440多根空心螺釘2023/5/2441側(cè)鋼板固定類(lèi)：股骨近端解剖板2023/5/2442動(dòng)力加壓螺釘動(dòng)力加壓螺釘（DHS）動(dòng)力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設(shè)計(jì)，由Schumpelik于1955年開(kāi)始應(yīng)用，1970年起在世界范圍普遍開(kāi)展。該釘具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動(dòng)靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動(dòng)和負(fù)重，后經(jīng)AO/ASIF系統(tǒng)改進(jìn)稱(chēng)之為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。2023/5/2443以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。在復(fù)位及骨折愈合過(guò)程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動(dòng)力加壓作用，有利于促進(jìn)骨折愈合。DHS2023/5/2444DHS優(yōu)點(diǎn)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定。內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物。保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。2023/5/2445DHS缺點(diǎn)存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切出率（cutout），尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí)。因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。創(chuàng)傷大，出血多。2023/5/2446DHS

適用于A1型骨折用DHS內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。A2.1、A2.2型可選用DHS。不適于A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折者，DHS進(jìn)針處皮質(zhì)不完整，無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，宜選用髓內(nèi)固定。2023/5/2447DHS要點(diǎn)多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)將拉力螺釘?shù)奈恢谜黄咸幱诠晒穷^中下1/3，側(cè)位片的正中。全面和量化的指標(biāo)：尖頂距（Tip-ApexDistance，TAD）2023/5/2448螺釘切出（cutout）的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時(shí)，螺釘脫落引起的固定失敗率從8%降低到0。研究者鼓勵(lì)在術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。尖頂距(TAD)2023/5/2449不對(duì)稱(chēng)放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx

Tx

瞬間扭力Tx=F*x力臂x股骨頭側(cè)位觀頂面觀HipforceFHipforceF2023/5/2450CUTOUT2023/5/2451①2023/5/2452①2023/5/2453①2023/5/2454②2023/5/2455②2023/5/2456③2023/5/2457③2023/5/2458失敗病例3

這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?。沒(méi)有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。2023/5/2459失敗病例4：

本例病例沒(méi)有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。2023/5/24602023/5/24612023/5/2462DHS失敗原因不適合的骨折類(lèi)型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折。復(fù)位較差，操作失誤。骨質(zhì)疏松，負(fù)重過(guò)早。應(yīng)對(duì)措施合理的病例選擇。加強(qiáng)型的DHS設(shè)計(jì)，如DHS+TSP。使用骨水泥加強(qiáng)螺釘把持力。盡可能小的TAD值。術(shù)后指導(dǎo)鍛煉。2023/5/2463DHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板2023/5/2464DHS+TSP

2023/5/2465DHS+TSP2023/5/2466DHS+TSP2023/5/2467MSP針對(duì)伴有嚴(yán)重轉(zhuǎn)子下骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，Medoff對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘進(jìn)行改進(jìn)：套筒內(nèi)仍使用傳統(tǒng)的近端螺釘，側(cè)方鋼板改由遠(yuǎn)、近兩部分組成，套筒及近端鋼板可在遠(yuǎn)端鋼板的滑槽中滑動(dòng)。遠(yuǎn)端鋼板用斜形打入的螺釘固定在股骨上。2023/5/2468DCS倒打普及，效果確切，便宜。主釘位置上移，可視為重建了外側(cè)壁，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法。優(yōu)點(diǎn)：1、動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應(yīng)力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少。2023/5/2469DCS

Dynamiccondylarscrew動(dòng)力髁螺釘2023/5/2470DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折2023/5/24712023/5/2472解剖性LCP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴(kuò)大趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道較少，效果不確切。相對(duì)于DHS及PCCP，LCP同屬隨外固定，但沒(méi)有滑動(dòng)加壓作用，故不具優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于倒打LISS，LCP沒(méi)有MIPO植入且沒(méi)有利用橋接原理。作為一個(gè)牢固的內(nèi)固定物，在巨大負(fù)荷下，可能會(huì)出現(xiàn)骨頭松動(dòng)或鋼板松動(dòng)斷裂。解剖型鎖定板2023/5/2473解剖型鎖定板2023/5/2474倒打LISS鋼板

lessinvasivestabilizationsystem微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)2023/5/2475

髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量

2023/5/2476zxFx

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yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:2023/5/2477髓內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒(méi)有優(yōu)勢(shì)

。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低。2023/5/2478股骨髓內(nèi)固定系統(tǒng)Gamma釘TFNPFNPFNAIntertan2023/5/2479Gamma釘1990年Grosse等首先報(bào)道應(yīng)用股骨轉(zhuǎn)子周?chē)繋фi髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2023/5/2480Gamma釘Gamma釘形如γ，由三部分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動(dòng)槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。2023/5/2481Gamma釘2023/5/2482Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力差。釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之虞。股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高?？剐D(zhuǎn)差，容易切出。需要擴(kuò)髓。2023/5/2483PFNProximalFemoralNail股骨近端髓內(nèi)釘2023/5/2484PFN

ProximalFemoralNail股骨近端髓內(nèi)釘尾帽近端直徑17mm6.5mm自攻型髖螺釘11mm自攻型股骨頸螺釘頸干角125°/130°/135°解剖型外翻6°成角遠(yuǎn)端靜態(tài)交鎖孔遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)交鎖孔可屈性遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)2023/5/2485PFNSimmermache等介紹AO/ASIF系統(tǒng)對(duì)Gamma釘?shù)母牧?，設(shè)計(jì)特點(diǎn)包括減小直徑，不必?cái)U(kuò)髓，維持有效固定，又減少局部血液循環(huán)破壞。髓內(nèi)釘外翻角6°，利于髓內(nèi)釘順利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺釘進(jìn)入股骨頭，鉆孔時(shí)骨熱壞死輕，且偏心性入針又顯著減少了鉆孔、擴(kuò)孔時(shí)引起的股骨頸異常旋轉(zhuǎn)，相對(duì)于DHS,Gamma釘?shù)拇执蠊晒穷i螺釘，其影響股骨頭壞死的手術(shù)因素降低。髓釘槽式孔（橢圓形）設(shè)計(jì)，允許縱向滑動(dòng)，對(duì)穩(wěn)定骨折促進(jìn)骨斷端加壓避免骨斷端旋轉(zhuǎn)移位。尾端細(xì)加長(zhǎng)，減少釘?shù)膽?yīng)力集中，減少髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂可能。2023/5/2486抗旋PFN2023/5/2487PFN適用于各種類(lèi)型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折不適于股骨頭和頸的骨折牽引閉合復(fù)位不佳，特別是前傾角復(fù)位不理想。骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者?？v行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。2023/5/2488PFN優(yōu)點(diǎn)主釘減小直徑，不必?cái)U(kuò)髓。近端兩枚拉力螺釘，便于操作，有抗旋作用。尾端細(xì)加長(zhǎng)，減少釘?shù)膽?yīng)力集中。鈦合金材質(zhì)。不足Z效應(yīng)、反Z效應(yīng)。輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高。2023/5/2489斷裂切出2023/5/2490PFN“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時(shí)，另一枚就可能會(huì)進(jìn)一步穿透股骨頭2023/5/2491Z字效應(yīng)2023/5/2492反Z字效應(yīng)2023/5/2493PFN

Strauss專(zhuān)門(mén)做過(guò)力學(xué)分析研究，認(rèn)為Z字效應(yīng)的出現(xiàn)是雙釘結(jié)構(gòu)的弊病，故而近年來(lái)發(fā)展了新型的單釘類(lèi)股骨近端髓內(nèi)釘.亞洲釘-SmithNephewPFNAIntertan--SmithNephew

2023/5/2494PFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade

股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘是新改進(jìn)的PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.2023/5/2495PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn)，生物力學(xué)特點(diǎn)相同，另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單.2023/5/2496PFNA和PFN系統(tǒng)的區(qū)別：

PFNA是新改進(jìn)的PFN系統(tǒng),一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn),生物力學(xué)特點(diǎn)相同,另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新,令固定更有效、操作更簡(jiǎn)單。相對(duì)于PFN,PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了傳統(tǒng)的2枚螺釘固定,未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì),對(duì)骨質(zhì)起填壓作用,刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(415～9mm),確保最大

程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力,打入刀片時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程,在骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者也是如此。當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后,刀片不能旋轉(zhuǎn),與骨質(zhì)錨合緊密,不易松動(dòng)退出,PFNA依靠螺旋刀片一個(gè)部件實(shí)現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐,其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高,抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對(duì)骨質(zhì)的錨合力

得到提高,更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者,對(duì)于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用,更有利于患者的早期負(fù)重。其次PFNA僅需打入1枚螺旋刀片,適用于股骨頸細(xì)的患者,操作簡(jiǎn)單易行。2023/5/2497PFNA主釘改進(jìn)：①主釘設(shè)計(jì)為空心，置入方便。PFN的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。2023/5/2498PFNA螺旋刀片同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程，增強(qiáng)錨合力。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。2023/5/2499PFNA一項(xiàng)多中心前瞻性研究介紹了PFNA帶孔螺旋刀片，用于骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可明顯提高把持力，該研究中59例平均84.5歲的骨折無(wú)一例出現(xiàn)切出、穿出，4個(gè)月均達(dá)骨性愈合。

——C.Kammerlander.et.,StandardisedcementaugmentationofthePFNAusingaperforatedblade:Anewtechniqueandpreliminaryclinicalresults.Aprospectivemulticentretrial,Injury,December2011,Volume42Issue12Pages1484-1490.2023/5/24100頂端6°外翻角弧度便于順利插入

主釘特點(diǎn)遠(yuǎn)端長(zhǎng)凹槽避免股骨干骨折!2023/5/24101PFNA

螺旋刀片

1、增加了螺旋刀片與松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加了螺釘把持力

2、螺旋刀片的植入式直接錘擊打入股骨頭頸內(nèi)，減少松質(zhì)骨丟失，在打入骨質(zhì)時(shí)擠壓周?chē)乃少|(zhì)骨，使本來(lái)較疏松的松質(zhì)骨變的更加密集、扎實(shí)，明顯提高抗拔出能力。2023/5/24102一個(gè)部件完成抗旋轉(zhuǎn)及成角的穩(wěn)定性，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，且避免了“Z”字效應(yīng)和反“Z”字效應(yīng)發(fā)生。2023/5/24103PFNA主釘長(zhǎng)度有四種型號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)型240mm短型200mm超短型170mm加長(zhǎng)型300mm

340mm

380mm

420mm2023/5/24104PFNA2023/5/24105PFNA--主釘改進(jìn)PFNA主釘設(shè)計(jì)為空心，置入方便。PFN的主釘為實(shí)心，入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確，如果入釘點(diǎn)位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。PFNA主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。2023/5/24106PFNA—螺旋刀片同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9mm)，確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程，增強(qiáng)錨合力。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。帶孔刀片可注入骨水泥。2023/5/24107PFNA—適應(yīng)癥適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折）及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA：經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折（31-A1和31-A2）反轉(zhuǎn)子間骨折（31-A3）股骨頸基底部骨折高位轉(zhuǎn)子下骨折加長(zhǎng)型PFNA：低位轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折病理性骨折2023/5/24108在牽引床牽引下在C型臂（X線）引導(dǎo)下患者手術(shù)體位：患肢內(nèi)收15°，內(nèi)旋20°，略屈髖關(guān)節(jié)。2023/5/241092023/5/241102023/5/241112023/5/241122023/5/241132023/5/241142023/5/241152023/5/241162023/5/241172023/5/241182023/5/241192023/5/241202023/5/24121病例12023/5/24122病例12023/5/24123病例22023/5/24124病例22023/5/24125病例22023/5/24126病例32023/5/24127病例32023/5/24128病例32023/5/24129評(píng)價(jià)2023/5/24130@ClinBiomech(Bristol,Avon)DHSPFNA2023/5/241312023/5/241322023/5/241332023/5/24134PFNAⅡTRIGENIntertannailTFN2023/5/24135PFNAPFNAⅡ2023/5/24136INTERTAN2023/5/24137INTERTAN2023/5/24138TFNTrochantericFixationNail(股骨內(nèi)固定釘)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)與PFNA并無(wú)不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計(jì)稍有差異。2023/5/24139TFN2023/5/24140TFN2023/5/24141人工關(guān)節(jié)置換轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時(shí)，可考慮行人工假體置換，但對(duì)于活動(dòng)要求不高、而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒(méi)有必要。對(duì)于有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報(bào)道認(rèn)為，在他觀察到患有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達(dá)24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無(wú)疑問(wèn)，人工假體置換對(duì)較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補(bǔ)救方法。2023/5/24142人工關(guān)節(jié)置換骨二科的《應(yīng)用長(zhǎng)型大粗隆再結(jié)合裝置與長(zhǎng)鋼索索綁系統(tǒng)輔助行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折的研究》課題獲得了2014年莊河市科學(xué)進(jìn)步一等獎(jiǎng)2023/5/24143比較明確需要置換假體的指征患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；骨折呈嚴(yán)重粉碎性、閉合復(fù)位困難，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；內(nèi)固定失敗需要翻修的。2023/5/24144康復(fù)要點(diǎn)Rydell、Frankel和Burstein等認(rèn)為，在一些活動(dòng)中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨頭和股骨近端的應(yīng)力常常等于甚至超過(guò)保護(hù)下行走時(shí)的載荷。Koval等測(cè)量了患肢承重的實(shí)際值，發(fā)現(xiàn)患者會(huì)自主地減少患肢的負(fù)重直至骨折愈合。

下地時(shí)間和負(fù)重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)，骨折類(lèi)型、移位程度來(lái)決定。特別對(duì)骨質(zhì)疏松癥或不穩(wěn)定骨折的患者，不鼓勵(lì)早期離床功能鍛煉，也不能單純根據(jù)術(shù)后時(shí)間判斷是否能負(fù)重。2023/5/24145手術(shù)時(shí)機(jī)Pedro進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，109例髖部骨折患者由于作者所在的醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，而使手術(shù)延期達(dá)一周以上，將這些患者與傷后48小時(shí)內(nèi)即接受手術(shù)治療的79例患者進(jìn)行療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。作者還指出雖然延期手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)的死亡率和康復(fù)情況并沒(méi)有明顯的不同。

——PedroRodriguez-FernandezMD,EffectsofDelayedHipFractureSurgeryonMortalityandMorbidityinElderlyPatients，ClinicalResearch，November,2011/Volume469,Issue112023/5/24146手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)術(shù)前等待對(duì)死亡率影響的文獻(xiàn)報(bào)道和觀點(diǎn)尚有分歧。大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前花費(fèi)12-24h進(jìn)行內(nèi)科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術(shù)前延誤時(shí)間不能太久。Zuckerman等發(fā)現(xiàn)延遲超過(guò)3d進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加1倍。

——ZuckermanJDet.,Postoperativecomplicationsandmortalityassociatedwithoperativedelayinolderpatientswhohaveafractureofthehip,TheJournalofBoneandJointSurgery.AmericanVolume[1995,77(10):1551-6]McGuire指出，延期超過(guò)2d比2d內(nèi)手術(shù)的患者，短期死亡率增加15%。

——McGuireetal，DelaysuntilSurgeryafterHipFractureIncreasesMortality，ClinOrthopRelatRes.20042023/5/24147髖內(nèi)翻內(nèi)固定失效長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥并發(fā)癥及處理2023/5/24148Complications肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯(cuò)亂、譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效2023/5/24149隱性失血hiddenbloodloss手術(shù)創(chuàng)傷較小對(duì)機(jī)體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。術(shù)后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴(yán)重的貧血，延誤患者的康復(fù)過(guò)程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄2023/5/24150隱性失血1983年Gross，首次提出了使用平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程公式(1)：總血紅細(xì)胞丟失量（Totalredbloodcellvolumeloss）=術(shù)前血容量（Patientbloodvolume，PBV）×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)公式(2)：術(shù)前血容量PBV可以通過(guò)Nadler等[5]方法計(jì)算：

PBV=k1×h3+k2×W+k3

（其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術(shù)期實(shí)際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論失血總量＋輸血量。GrossJB.Estimatingallowablebloodloss:correctedfordilution［J］.Anesthesiology,1983,58:277-2802023/5/24151圍手術(shù)期隱性失血量

Hiddenbloodlossinperioperativeperiod

回顧性分析2009年1月至7月，PFNA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補(bǔ)液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術(shù)后第二、三天早晨，空腹血常規(guī)2023/5/24152未輸血的43例，平均年齡75.2歲，手術(shù)時(shí)間68.8min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共169.0ml。術(shù)前Hb平均113.2g/L,術(shù)后85.3g/L，降低了27.9g/L；術(shù)前Hct平均34.27，術(shù)后26.13，降低了8.14。圍手術(shù)期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術(shù)時(shí)間64.2min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術(shù)前Hb平均93.4g/L,術(shù)后91.1g/L，降低了2.3g/L；術(shù)前Hct平均28.57，術(shù)后27.95，降低了0.62。圍手術(shù)期失血量706ml，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的