外科醫(yī)生之路

闌尾切除術(shù)1

1、即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異

常，即可進一步確診，又可指示闌尾位置。

2、如果觸及腫塊，以麥氏點為中心，腫塊位于外下方多為闌尾與骼窩腹膜形成膿腫，約5*7

大小，開腹注意保護。

正上方及內(nèi)下方多為大網(wǎng)膜包裹，約3*6大小，切除闌尾后注意處理大網(wǎng)膜殘腔。

外上方多為腹膜后或后位闌尾，除切口適當上移外，術(shù)中注意將盲腸向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（勿向上），

便于處理。

內(nèi)上方多為闌尾膿腫位于回腸末段系膜下，腫塊常巨大。

內(nèi)側(cè)方向多為闌尾雨后腹膜粘連，易合并盆腔膿腫。

3、切口選擇，寧上勿下，但須注意，超過麥氏點上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜,

而是兩膜夾一肉。

麥氏點確定：目測有誤差，尺量叫人笑話，完全依靠壓痛部位切口不規(guī)范，簡單方法為左手

拇指置于骼前上棘，食指位于臍與骸前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑲置于中外三分之一，

一目了然，誤差極小。

闌尾切除術(shù)2

1、切口大小，因人而定，切記給自己留有余地，術(shù)中延長切口不是光彩的事情。切口長度

不應隨意，應該為縫合提前規(guī)劃，例如3厘米切口縫兩針正好，如果2.5厘米也得兩針，白

白增加手術(shù)難度。3.5厘米兩針就縫不上了，三針又顯多余。

2、開腹：遵循微創(chuàng)原則，切口不僅要小，切口各層的損傷也要小，外小里大是表面文章，

是假微創(chuàng)。切開皮膚后，血管鉗撐開切口中心，向下電刀切開直達腹外斜肌腱膜，切開提起

腹外斜肌腱膜，再向兩側(cè)切開皮下組織，切開長度與切口相應。這樣可以最大限度減少皮下

間隙，維持組織原貌。即使特別肥胖病人，一個半人（三只手）開腹也很容易（注：為了最

大限度發(fā)揮資源作用，個別情況會表明實際需要兒只手，只有在手術(shù)中起完整作用的才算一

只手）。

切開腹膜前應適當分離腹膜與腹壁肌肉的間隙，開可以無張力懸吊腹膜，保護切口。對可能

化膿的病人，應將紗布角置于腹膜外，以便清除溢出膿液，切開后立即將紗布填入切口內(nèi)，

在紗布外切開剩余腹膜。切勿為了收集膿液而至切口污染。

3、探查：如果腹腔內(nèi)見膿液，應先清理膿液，按照手術(shù)完成前清理腹腔標準。否則，就會

看到不斷外溢的膿液影響視野、污染切口，或者一根沾滿膿液的手指或闌尾進出切口。

4、尋找闌尾：最簡單的方法是伸進一根手指5秒鐘之內(nèi)找到闌尾，但需要豐富的經(jīng)驗。比

較常用的方法是沿著結(jié)腸帶尋找，大家非常熟，不多說。就說如何找到盲腸。很多年輕朋友

開腹后發(fā)現(xiàn)，到處都是小腸，根本沒有空間找盲腸。介紹兩種方法：一、內(nèi)線：提出切口

下?段小腸，手指順其系膜后直達近系膜根部，然后右拐，如果不被闌尾阻擋，多可提出回

盲部。二、外線：提起外側(cè)腹膜，順外側(cè)腹膜向內(nèi)提，直達盲腸。類似提起疝囊底部。

闌尾切除術(shù)3

1、殘端處理首先，殘端包埋并非必須，對于充血水腫增厚的盲腸，最好選擇不包埋。如有

精益求精者強烈要求包埋，可在闌尾根部兩側(cè)梭形切開漿肌層，此時殘端可輕松壓入漿肌層

下，間斷縫合漿肌層即可。包埋最常使用荷包縫合，縫合順序最好先右下角逆時針第一針，

然后右上、左上、左下，這樣全部為順行進針，無須反向縫合，對年輕醫(yī)生有用。打結(jié)前左

手先將荷包線提起，既便于顯露，又使荷包線稍緊，右手鉗夾殘端塞入荷包內(nèi)，（推薦前半

部分主刀?人完成），交給助手壓住，收緊荷包即可。對于盲腸較軟，但依然無法包埋者，

應注意是否闌尾切除不全，好像沒人能在闌尾上包埋殘端。

2、盆腔膿液清除吸引及沖洗可清除部分積膿，但膿苔無法清除，仍需紗布清理。如何將紗

布送達盆腔，又不會傷及腸管，最好采用滾動進入法。先將紗布一角送入骸窩，然后將紗布

中部緊貼盆壁送到原紗布角外側(cè)，此時注意要將紗布整體向內(nèi)輕推，推出空間，然后紗布可

繼續(xù)前進，最后，后面的紗布角緊貼先入的紗布滾入盆底。

3、出血處理常見出血部位一：腹壁肌肉。當分離肌肉超過3厘米時，就會損傷到肌肉內(nèi)上

行血管，此時只要拉鉤不松，鉗夾電凝即可。二、系膜撕裂。提緊系膜后縫扎，別試其它

方法。三、殘腔出血，多為大網(wǎng)膜出血，可提出切除。如為腹膜出血，可壓迫后放置引流。

闌尾切除術(shù)4

1、闌尾膿腫為了安全起見，闌尾膿腫最好保守治療，如果非要做手術(shù)，請注意，只有中末

段壞疽或穿孔者才會形成膿腫，此時由于闌尾腔已經(jīng)減壓，闌尾根部一般完好無損，可從闌

尾根部入手。

2、結(jié)腸腫瘤如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為盲腸腫瘤，最好另外切口行根治性手術(shù)，本人曾經(jīng)行多例經(jīng)麥

氏切口右半結(jié)腸切除，經(jīng)驗只有一個——痛苦。

甲狀腺手術(shù)

1、甲狀腺之窗---懸韌帶甲狀腺之所以隨吞咽上下移動就是因為懸韌帶。進行甲狀腺次全

切除，首先應切斷懸韌帶。切斷懸韌帶后，應向后鈍性分離，可達甲狀腺后方，與.外側(cè)匯合。

然后向下切斷峽部。

2、上動脈應在甲狀腺腺體表面切斷上動脈前支，翻轉(zhuǎn)后，切斷后支。不要試圖游離上動脈

主干，除了容易傷及喉上神經(jīng)，主要是容易劈裂上動脈上下支分叉，造成視野之外的出血（甲

狀腺手術(shù)最大禁忌）。

3、下極血管推薦膜內(nèi)結(jié)扎。

4、排鉗只有瘤體完全顯露，才可開始排鉗。應從張力最高處開始，沿切線方向鉗夾。張力

最高處內(nèi)上方，然后氣管前、下極、上極、外側(cè)。如果想要盡量保留更多腺體，推薦從單一

方向排鉗。

5、止血腺體出血應采用縫扎，盡量多縫合組織，結(jié)扎后腺體組織擠壓止血

6、喉返神經(jīng)麻醉成功后等10分鐘，確定有無頸深叢阻滯。甲狀腺后被膜內(nèi)切除可保喉返

神經(jīng)無憂。一般不推薦顯露喉返神經(jīng)，如果術(shù)中出現(xiàn)聲音嘶啞，可按以下方法顯露：在甲狀

軟骨外下角顯露喉返神經(jīng)上支，沿上支向下游離，可顯露喉返神經(jīng)全程。

7、甲狀腺癌多為乳頭狀癌，如果無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行患側(cè)切除，對側(cè)次全切即可。如

需頸廓清，應切斷胸鎖乳突肌，顯露廓清邊界-一上為頜下腺，后方為斜方肌前沿，然后沿

副神經(jīng)和膈神經(jīng)方向自上而下清掃?清掃鎖骨上窩應注意血管回縮和左側(cè)的胸導管。

甲狀腺手術(shù)2

讓我們重溫一遍手術(shù)過程。頸部低位弧形切口，切開頸闊肌，卜一下剝離皮瓣，分離胸鎖乳突

肌，縫扎頸前血管，切開頸白線，橫斷頸前肌群，探查甲狀腺，切斷懸韌帶，切斷峽部，切

斷中靜脈，游離上極，結(jié)扎上極血管，游離下極，排鉗切除，止血，縫合創(chuàng)面，引流，縫合

切口。

有問題嗎？

沒問題嗎？

1、切口越低越好嗎?我們知道，頸部切口瘢痕小，是因為順皮紋、無張力、血運好愈合快。

一旦切口過低，就無法順皮紋，而且會有一定張力，因為頸根部皮紋為適應頸部轉(zhuǎn)動而呈放

射狀。合適的位置為胸鎖骨上2厘米，此處為頸根與頸主體部交界。

2、弧形切口的問題弧底在正中，左右對稱，拐彎時防止斜飄。解決方法:標記筆畫線設(shè)計（為

了完美切口，有點丟人值得）。主刀位置反刀切，保持刀與皮垂直，另外就是慢點。

3、辨認切開頸闊肌首先必須清楚，頸闊肌中央部分并無肌性組織，頸前血管緊貼頸闊肌。

可在切口兩端尋找頸闊肌，如果不能目視辨認，可用血管鉗縱形撐開頸闊肌，分離其下間隙,

沿切口撐開切斷頸闊肌。

4、游離皮瓣作用:便于切開頸白線和分離胸鎖乳突肌。范圍：上達甲狀軟骨，下達可捫及氣

管部位。注意:保持張力，保持正確層次，防止損傷頸前血管。我剛工作時，甲狀腺是大手

術(shù)，游離皮瓣是難點之一，特別是沒有電刀時。但，真的有必要這樣嗎？正方：小瘤子為了

不切斷頸前肌群，需最大限度切開頸白線；大瘤子必須分離胸鎖乳突肌，不充分游離皮瓣都

無法完成。反方：頸白線是唯一的、最好的、最便捷的入路嗎？切斷頸前肌群比游離皮瓣的

損害更大嗎？游離皮瓣會加重術(shù)后皮膚水腫，可能出現(xiàn)皮下積液，增加手術(shù)時間，許多時候

還要切斷頸前肌群，是否得不償失？多大的瘤子才需要游離胸鎖乳突肌哪？就算需要游離皮

瓣，都需要如此大的范圍嗎？

先不忙下結(jié)論，看看后面再說！

甲狀腺手術(shù)3

1、分離胸鎖乳突肌當胸鎖乳突肌覆蓋瘤體外側(cè)四分之一或瘤體外側(cè)突入胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣

達四分之一時，需要分離。分離到瘤體外側(cè)緣部位即可。注意：防止損傷胸鎖乳突肌深面的

頸內(nèi)靜脈。保持胸鎖乳突肌肌膜完整，避免進入肌纖維內(nèi)。仔細處理與頸前肌群的交通血管。

2、縫扎頸前血管理由：電凝、結(jié)扎會因術(shù)中牽拉及術(shù)畢縫合牽拉再次出血。

縫扎位置一：盡量靠近上下兩端。便于分離白線，預留較大空間牽拉縫合肌肉。缺點為側(cè)支

循環(huán)較豐富，縫扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四點縫扎。

順序一：先下后上，血管充盈，易于辨認，但易出現(xiàn)血管內(nèi)淤血，補救措施為結(jié)扎前驅(qū)血。

順序二：先上后下，無血管淤血，但下方不易辨認。推薦順序：縫合時先下，然后提起，暫

不打結(jié)；后縫上方。先上方打結(jié)；后下方。

縫扎方法：以鏡子將血管稍稍提起，然后縫扎。既可避免分縫合不全，又能防止縫合過深，

傷及尚未露面的甲狀腺。

甲狀腺手術(shù)4

頸白線從開始做甲狀腺手術(shù)，就采用頸白線入路，一直以為頸白線入路是最便捷和最合適

的。后來發(fā)現(xiàn)事實并非如此。首先位置不好確定，同時頸白線是甲狀腺前組織中結(jié)構(gòu)最復雜

的部位，層次最多，隨甲狀腺大小變化變異最多，從此向兩側(cè)擴大最容易走錯層次，而且峽

部偏右常有一固定血管沿甲狀腺表面下行，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生不算太難，對于年輕醫(yī)生難度

不小。雖然我已經(jīng)作了很多甲狀腺手術(shù)，但是具體操作時，還是需要瞪大雙眼。到底是這種

手術(shù)方式存在問題，還是應用不夠合理？在回答這個問題前，讓我們先來掌握經(jīng)典的頸白線

入路。

一、確定頸白線位置對于甲狀腺體積較小或左右對稱者，可以通過喉結(jié)氣管連線和頸前靜

脈確定。對于單側(cè)甲狀腺體積巨大，左右明顯不對稱，氣管移位明顯者，常規(guī)方法很難確定。

最簡單的方法就是橫行切開頸前肌筋膜，頸白線一目了然。反正需要橫斷頸前肌群，切開頸

前肌筋膜不增加額外損傷，不浪費時間。

二、切開頸白線先縱形切開頸前肌筋膜中段，向上延長達切口頂端，下方暫時不切，以防

損傷頸前靜脈弓，出血不易處理。此時透過半透明的外科被膜，已經(jīng)可以看到甲狀腺峽部，

但是也發(fā)現(xiàn)甲狀腺體被胸骨甲狀肌覆蓋。（此時不要急于切開外科被膜，找到撥云霧而見天

日的感覺，現(xiàn)在顯露不夠，事倍功半。）用手指分離峽部以下氣管前間隙，向下完全切開頸

前肌筋膜，如果此時傷及靜脈弓，可用手指擠壓后，左右分別縫扎。需要橫斷頸前肌的，現(xiàn)

在就可橫斷胸骨舌骨肌;不需橫斷者可向患側(cè)拉開胸骨舌骨肌，提起患側(cè)胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)緣,

縱形切開其內(nèi)側(cè)筋膜，上達甲狀軟骨，下達氣管前間隙，即可安全到達甲狀腺。注意兩側(cè)筋

膜并非相互連通，而是分別附著于正中線上，只能分別切開。另外沒有向上下完全切開筋膜

前，不要試圖用止血鉗經(jīng)小筋膜裂口分離頸前肌與甲狀腺之間的間隙，防止出現(xiàn)視野之外的

出血。

甲狀腺手術(shù)5

1、橫斷頸前肌橫斷范圍：只要可以顯露瘤體側(cè)方即可。如果瘤體巨大，橫斷應以切斷肩胛

舌骨肌為外界。（肩胛舌骨肌自內(nèi)上斜向外下走形，有梭狀肌腹，電刀刺激刺激時收縮明顯。）

超過肩胛舌骨肌就達到頸血管鞘，如仍不能良好顯露瘤體側(cè)方，可平行頸血管鞘方向向上切

開。

2、探查甲狀腺無論術(shù)前超聲或CT結(jié)果如何，開始切除前，一定仔細探查兩側(cè)甲狀腺，

包括瘤體大小、位置、分布、活動度等等，計劃需要切除的范圍及方式。同時還要探查正常

腺體的情況，計劃可以保留多少腺體。對于單側(cè)病變，探查對側(cè)不光了解有無病變，更重

要的是有無正常甲狀腺。因此，探查不能隔著肌肉，必須顯露雙側(cè)甲狀腺體。另外，還要探

查頸血管旁有無腫大淋巴結(jié)，胸骨及鎖骨上窩內(nèi)有無病變。

3、確定切除方式依據(jù)（按重要程度順序）：病變性質(zhì)、病人耐受能力、醫(yī)生技術(shù)能力、保

留腺體大小、神經(jīng)損害風險、相互有利原則等等。

4、止血出血風險一直伴隨整個甲狀腺手術(shù)全程，而且延續(xù)到術(shù)后兩天。前面提到了頸前靜

脈出血的預防和處理，而且兩次提到最重要的預防出血原則之-：避免視野之外的操作導致

視野之外的出血。如果出現(xiàn)了視野之外的出血.，切不可盲目鉗夾或縫扎，應先壓迫，然后想

辦法讓他成為視野之內(nèi)的出血。如果填塞紗布影響進一步操作，可用稍大的剝離子壓迫，即

可有效壓迫止血，還可幫助顯露，同時還能幫助判斷是血管斷裂、還是分支撕裂；是單頭出

還是兩頭冒。對于腺體或瘤體表面血管破裂，8字縫合，墊紗布結(jié)扎是有效方法，電凝可能

引發(fā)更大的出血，結(jié)扎會在下一步操作中脫落，鉗夾會造成更廣泛的撕裂，壓迫會影響下一

步操作。

甲狀腺手術(shù)6

胸骨后甲狀腺對于真正的胸骨后巨大甲狀腺，自然需要劈開胸骨，直視下切除。但是，大

部分病例是甲狀腺下極腫塊向下延伸入胸骨后，此時，甲狀腺的主要結(jié)構(gòu)、血管等，均在胸

骨之上，而且腫塊直徑小于胸骨上窩橫徑。腫塊之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，

僅僅是因為胸骨上部分擋住了胸骨下部分的退路。因此只要將胸骨上部分充分游離，或?qū)⑸?/p>

下兩部分橫斷，即可將胸骨后部分提出，不需劈開胸骨。

游離甲狀腺上極常用兩種方法。

一種是先游離結(jié)扎上動脈，后分離甲狀腺上極，常被性急的醫(yī)生采用，優(yōu)點是痛快。逢山開

路，遇水搭橋，爽！

第二種則相反。避實擊虛，未雨綢繆，穩(wěn)！

如果采用第二種方法，應該先分離甲狀腺上極外側(cè)，判斷上極是否需要切除。如果需要緊貼

甲狀腺被膜分離側(cè)后方，不用特殊技巧，只要用剝離子慢慢多推兩下即可。然后切斷懸韌帶,

鈍性分離懸韌帶后方，可與外側(cè)匯合。最后在甲狀腺表面分別結(jié)扎切斷上動脈前后支。

先扎后斷的方法是以前結(jié)扎上動脈主干，防止血管回縮。分支結(jié)扎不會回縮。

切除甲狀腺時，擠切可以使用電凝，排鉗適用結(jié)扎。

只要保護好甲狀腺后壁被膜和部分組織，喉返神經(jīng)比較安全。電凝會因為熱傳導損傷，此處

最好最先排鉗切開分離，然后結(jié)扎。

斜疝修補術(shù)

如果有一種手術(shù)比闌尾切除還多，那一定是斜疝修補術(shù)。它是年輕普外科醫(yī)生入門手術(shù)之一,

與闌尾切除相比，更強調(diào)解剖、分離、層次、保護，而且是我們接觸的第一種重建手術(shù)，意

義非同一般?；匚缎别扌扪a術(shù)，我們可以發(fā)現(xiàn)許多對解剖、重建手術(shù)至關(guān)重要原則和方法。

（手術(shù)難易分類方法很多，一般來說，單純切開、分離手術(shù)難度最小，術(shù)后并發(fā)癥最少；然

后為單純切除手術(shù)、重建手術(shù)、切除+重建手術(shù)，最麻煩的是重造手術(shù)。）

1、左側(cè)？右側(cè)？這個問題本來不算什么，但當我明白什么是失誤，什么是錯誤；什么錯

誤可以原諒，什么不可原諒；什么錯誤可以彌補，什么錯誤不能彌補。隨著工作越來越繁忙,

每天完成手術(shù)的臺次增多，這個問題就成了我的一塊心病。就診時看、術(shù)前看、問家屬、看

病歷、看腕帶、問助手、問病人、試外環(huán)、捫疝囊，坐在手術(shù)臺前還要問自己：那邊是左？

那邊是右？直到切開疝囊，還會想會不會是雙側(cè)？為了除掉這塊心病，我準備了一根標記筆,

看清問明是那邊了，就在患側(cè)腹股溝區(qū)畫?個標記，疝囊較大，進入陰囊的，畫?個圓圈；

疝囊較小的畫一個十字；剛剛發(fā)病或很少出現(xiàn)的，畫一個三角。這下，我心里舒服了，我想

大家都舒服了吧！

2、切口確定常規(guī)斜疝切口大家早已接受，并沒必要更改。我一般都在恥骨上捫及精索的位

置斜向上1厘米做一個標記作為起點，然后平行腹股溝韌帶向上切開3厘米即可，如果助手

喜歡拉鉤，可以再小一點。無張力修補切口適當向上。

3、腹外斜肌腱膜及外環(huán)切開顯露腹外斜肌腱膜后，就要確定外環(huán)口的位置、外環(huán)口的頂點,

以便沿外環(huán)一腹外斜肌腱中心線切開。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊,

可以很容易確定。如果你的刀口小到手指不能進入，還可以經(jīng)陰囊向上觸及。另外，切開腹

外斜肌腱無需剪刀分離神經(jīng)，只要切一個小孔后，用鉗尖沿纖維方向劃開。除后壁修補外，

外環(huán)并非必須完全切開，保留原先外環(huán)口處，不會影響修補，還可以阻擋皮下組織擠入。

4、精索內(nèi)筋膜切開提睪肌后，并不能馬上看到精索和疝囊，他們兩個都藏在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，

而且精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊，換句話說，疝囊只在精索內(nèi)筋膜內(nèi)，如果其中沒有疝囊,

就不是斜疝。現(xiàn)在切開精索內(nèi)筋膜--先別急！如果你需要后壁修補，可在精索內(nèi)筋膜外游

離精索，簡單方便，不會出血，而且游離精索的同時游離了疝囊。如果疝囊估計很小，也要

沿精索內(nèi)筋膜向上游離并以此為界。如果想做腹橫筋膜修補，現(xiàn)在就應在精索內(nèi)筋膜后分離

出間隙。

一個問題不明白：

"腹外斜肌腱中心線的確定：此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉緊，可以很

容易確定"

能在講詳細點嗎？

外環(huán)口的形狀為半圓形，底部為恥骨。外環(huán)口基本和腹壁平行，手指需在恥骨上向下?lián)覆拍?/p>

進入外環(huán)，而且單憑指尖無法確定外環(huán)口頂點。此時可用血管鉗提起切口下腹外斜肌腱膜，

向上拉緊后，外環(huán)口變成與腹壁有大約30度斜角的三角形。有角度---手指可直接探及，

三角形----容易確定頂點（等腰即可）。

5、尋找疝囊本來尋找疝囊不是什么問題，如果精索內(nèi)筋膜層次分辨清楚，疝囊應該手到擒

來。既然年輕朋友提問，就簡單說一說。切開精索內(nèi)筋膜后，應該先尋找精索血管，在精索

血管內(nèi)側(cè)（精索內(nèi)筋膜內(nèi)），輸精管上方，即為疝囊應該在的位置。年輕醫(yī)生容易對疝囊視

而不見，但請記住，精索內(nèi)筋膜內(nèi)只有精索和疝囊。

6、疝囊橫斷、全切還是高位荷包縫合？坦率說，將近15年沒有使用高位荷包縫合了，總感

覺位置不夠高。疝囊全切只能用于較小的疝囊，對于伸入陰囊的疝囊，全切代價太大。基本

在內(nèi)環(huán)口下2厘米處橫斷，目的只有一個：減輕術(shù)后水腫。

7、游離疝囊對于充分游離精索內(nèi)筋膜的情況，游離精索和游離疝囊是一回事！閉合游離

明顯優(yōu)于橫斷后游離。向下牽拉精索，沿精索游離疝囊比沿疝游離精索方便得多。

8、填充式無張力疝修補橫斷疝囊位置可稍向下，橫斷后結(jié)扎然后向上推入腹腔，然后放入

填充物，縫合固定。

9、卵巢或輸卵管滑出切忌分離輸卵管，會出現(xiàn)意想不到、難以控制的出血，只需緊貼輸

卵管下方縫扎疝囊。

10、外環(huán)重建腹外斜肌腱膜縫合可自上而下，或自下而上。推薦先自下重建外環(huán)后，向上

縫合。根據(jù)三角原理，只需縫合腹外斜肌兩側(cè)距恥骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外環(huán)

口。探查重建之外環(huán)口，可提起最下之縫線，探查外環(huán)口大小，都會非常理想。

如果想做腹橫筋膜修補，進針深度及寬度多少最適宜?如果不小心碰到腹壁下動脈又沒有看

到可就很麻煩了！

如果做腹橫筋膜修補，首先應該切開精索內(nèi)筋膜前應該先分離腹橫筋膜裂隙，同時.，必須

先露腹壁下動脈，只有沒有斜疝概念的醫(yī)生才會傷及腹壁下動脈。

請問縫扎疝囊頸后穿針由腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的后方傳出結(jié)扎，改變受力點是否都必要？

疝囊縫扎后懸吊，應該是卜幾年以前的方法。其目的為改變受力點，消除殘留鞘狀突，后來

發(fā)現(xiàn)它實際起到的作用是：阻礙腹膜充分回縮，人為制造鞘狀突；改變了受力的腹膜部位,

卻無法改變受力方向。

它的問題出在把人體當成了家具，用木匠的眼光看問題。

膽囊切除術(shù)

本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。

于是，膽囊切開取石+膽囊造瘦幾乎被廢除。于是，膽囊切除幾乎成了針對膽囊唯一的手

術(shù)方式。

我經(jīng)常對年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對普外科醫(yī)生是致命的，其中之?是甲狀腺次全，另外就

是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗

多。

真正無法完成的手術(shù)有以下特點：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺

手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。

膽囊切除術(shù)之-------步步陷阱

膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗是---陷阱重重

陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，

但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，

或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當你帶著美好的回憶面對膽囊時，不知不覺中進入了

自己設(shè)計的意識陷阱。

陷阱二：肝內(nèi)型膽囊當你為遇到了一個小小的膽囊沾沾自喜時，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對你

冷笑。在你動手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你--一

肝內(nèi)型膽囊。

陷阱三：膽囊壺腹從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個逐漸變細的漏斗，也許是

我們自己習慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實際上，他向肝臟方向挺起了一

個小肚子。于是，無論順行還是逆行切除，當我們沖到壺腹，認為勝利在望時發(fā)現(xiàn)，壺腹的

方向指向肝臟！這時你就知道這么大的膽囊床，這個小肚子竟是最難過的大山！但是，如果

你在切除膽囊時，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根

鞋帶，然后輕輕提起，你會發(fā)現(xiàn)——這個小肚子竟是最好的跳板！

陷阱四：電凝止血當我們分離膽囊床時，會遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快

捷的完成任務，會采用大力電凝，但平時很有效果的電凝，此時有可能引起更猛烈的出血，

仔細看看——電凝穿破膽囊床進入肝臟！

陷阱五：厚薄不一對于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當然的認為

膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)

構(gòu)并不相同，厚薄和強度自然有差距。

陷阱六：迷途難返分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼

前，當你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時，你會發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實的膽囊壁竟像豆

腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手

指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時，一根系在壺腹上的鞋帶

就會變成一根救命稻草！

陷阱七：咫尺天涯對于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會想到逆行切除，但當你歷盡艱辛

沿壺腹分到肝門時，你會發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠！

陷阱八：哨兵淋巴結(jié)哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動

脈的位置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時很礙事，切掉它當然沒有問題，如果切下來之

后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想！

前面提到將“哨兵淋巴結(jié)”切除后劈開，發(fā)現(xiàn)里面有一塊結(jié)石，就是一個Mirizzi綜合征I

型的病例。

Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起

梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是慢性膽囊炎、膽石癥的并發(fā)癥。因其臨床表

現(xiàn)無特征性，該綜合征術(shù)前診斷困難，術(shù)中處置不當可致膽道損傷。

1、病理特點及分型

Mirizzi綜合征的病理解剖基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管相鄰且平行，兩者間隔一層纖維膜，當膽

囊結(jié)石一旦嵌頓于膽囊管或膽囊頸管內(nèi)，有可能造成對肝總管的壓迫，使其近側(cè)肝總管及肝

內(nèi)膽管擴張，臨床上表現(xiàn)為急性膽管炎、梗阻性黃疸的癥狀。膽囊管阻塞反復發(fā)作，導致膽

囊V肝總管炎性黏連，引起狹窄、梗阻，臨床癥狀反復出現(xiàn)，加之結(jié)石的長期嵌頓，可使膽

囊管及肝總管側(cè)壁發(fā)生慢性局灶性潰瘍、壞死，而引起膽囊膽管屢。

一般認為Mirizzi綜合征有以下幾個條件：（1）膽囊管比較長且與膽總管并行一段；（2）膽囊

管或膽囊頸部有嵌頓結(jié)石；（3）嵌頓結(jié)石壓迫膽管引起肝總管狹窄；（4）膽囊三角有炎癥。

膽囊管與膽總管融合以及屢的形成可能與以下因素有關(guān)：（1）膽囊三角有嚴重的炎癥浸潤;

（2）有纖維化和瘢痕形成；（3）膽囊收縮，膽囊內(nèi)壓增高；（4）膽囊管與膽總管解剖結(jié)構(gòu)

異常。

1989年Csendes對本征進行研究后認為Mirizzi綜合征是一個連續(xù)復雜的病理過程，隨著病

情的進展，可以分為四個不同的階段，即四型。I型:膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管

（乂稱Mirizzi綜合征原型）；11型:形成膽囊膽管屢，屢口小于膽總管周徑的型:屢口

超過了膽總管周徑的2/3;IV型:膽囊膽管屢完全破壞了膽總管壁。

2、診斷

Mirizzi綜合征是膽結(jié)石的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石相似，因此術(shù)前診斷率較低。由

于本病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均無特異性，要診斷本病，主要依賴于影像學檢查和術(shù)中所

見。B超為本征的首選影像學檢查，其特點為：（1）膽囊頸或管結(jié)石嵌頓，膽囊管可擴張;

（2）肝總管擴張，肝內(nèi)膽管擴張或不擴張；（3）從擴張的肝總管突變至結(jié)石以下的膽總管

直徑大小正常。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊、膽道結(jié)石，特別是發(fā)現(xiàn)膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，部分病

例可探及肝總管及肝內(nèi)膽管擴張，對診斷此征意義較大。術(shù)前或（和）術(shù)中膽道直接造影是

較好的診斷方法，也可發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征特異的表現(xiàn):結(jié)石表現(xiàn)為膽囊側(cè)方的充盈缺損，膽

囊管以上肝總管明顯擴張，以下的膽總管細小，外形突變的部位即是結(jié)石嵌頓的位置。PTC、

ERCP等檢查能直接顯示膽道系統(tǒng)、明確病理改變后的膽道關(guān)系，是確診本征的主要檢查手

段。如B超懷疑本綜合征，結(jié)合PTC或ERCP檢查，可提高正確診斷率，但PTC、ERCP

檢查有創(chuàng)傷性，增加患者的痛苦，且有并發(fā)癥發(fā)生的可能。目前，新型的非創(chuàng)傷性檢查方法

磁共振膽胰管造影診斷價值高，且無明顯副作用，能很好地顯示膽系的正常或異常解剖。

3、治療

Mirizzi綜合征的治療原則為切除膽囊，取凈結(jié)石，解除梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引

流。依據(jù)病理損傷程度通常選擇以下手術(shù)方法：I型做膽囊切除術(shù)。但由于長期膽囊炎癥導

致膽囊萎縮，膽囊壁增厚，膽囊周圍炎和周圍組織包括膽總管緊密黏連，如果按照常規(guī)方法

進行膽囊切除容易發(fā)生膽道損傷，引起嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。

我們體會術(shù)中應注意以下兒點：（1）先行膽囊切開減壓，回納嵌頓的結(jié)石，取出結(jié)石，看清

膽囊的輪廓后仔細分離膽囊，才能避免損傷膽（肝）總管。如果按照常規(guī)先解剖膽囊三角，

結(jié)扎膽囊動脈或膽囊管，不易成功，并容易造成臨近組織損傷。（2）對于膽囊管因炎癥反應

已經(jīng)閉合者，不必強行分離后進行結(jié)扎或縫扎，否則會增加發(fā)生膽管損傷的機會。（3）分離

Hartman袋時要看清肝總管和膽總管的位置。若分離困難可以行膽囊大部分切除術(shù)，將殘留

部分的膽囊壁，其黏膜可用石碳酸燒灼。（4）手術(shù)中如果遇到解剖不清，找不到膽總管，可

以進行術(shù)中膽道造影，既可以了解解剖關(guān)系，又可以明確診斷。（5）術(shù)中于瘦口周圍常規(guī)放

置腹腔引流管，可以引流漏出的膽汁，防止膽屢。II型屢口小于膽管周徑1/3者，行膽囊切

除后可直接修補痿口，并常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T管引流，切忌直接經(jīng)屢口在膽管內(nèi)放置T

管修補，以免引起膽管狹窄。II型屢口較大者、川型瘞口超過膽總管半徑，難以修補且易發(fā)

生術(shù)后膽瘦和狹窄，宜在膽囊切除后行Roux-en-y膽道空腸吻合術(shù)，于吻合口置T管引流。

鑒于Mirizzi綜合征時，膽囊三角的解剖變異和嚴重的纖維黏連，我們不推薦用腹腔鏡

治療本病。

殺人陷阱一一萎縮性膽囊炎:一個核桃大小的膽囊,真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，

它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動脈、肝右動脈全部

攣縮到一個核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？

終極陷阱——膽囊造瘦：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊

炎癥的確嚴重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造屢。但是你想

過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無

法獨善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情況不允許的時候,

膽囊造疹才是一個無奈的選擇。

雖然陷阱重重，但是主動權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當，還是有機會趨利避害的！那么，

我們會面臨什么樣的選擇哪？請看下一貼——如何選擇

膽囊切除術(shù)之-----如何選擇

1、開腹還是腹腔鏡：對于高水平的腹腔鏡醫(yī)生，大部分膽囊切除可完成，但對于膽系感染

反復發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻

性黃疸等等——還是開腹為好。

2、肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后

粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實際上，只有微創(chuàng)

小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除的病例，才會選用斜切口。

3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊

管和膽囊動脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路！但是由于膽囊

動脈為處理，出血較多……游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽

總管——創(chuàng)造新困難！由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化——難上加難。膽囊

已經(jīng)游離，不切也得切……騎虎難下！但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和

肝門內(nèi)縮時。實際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始！從

膽囊上緣開始！膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動脈行不行！

4、結(jié)扎還是馬上切斷：當我們游離好膽囊三角后，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動脈。

但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動脈是一根變異的肝右動脈，也可

能你切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動脈應該繼續(xù)向膽囊方向游離,

直到證明它進入，并且僅僅進入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游

離完成后，最后切斷。可能你感覺費了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請想一想

高爾夫球場上球洞上插的紅旗，雖然不會將距離變短，但卻指明了目標和方向。畢竟，沒有

目標的旅程是最遠的旅程！

5、需不需要探查膽總管：對于術(shù)前已經(jīng)明確膽總管內(nèi)病變或術(shù)中證實的，自然需要探查。

對于無法確定的病例，應該經(jīng)膽囊管插管行膽道造影。實際上，這應該作為項常規(guī)，但是

對于條件一般的醫(yī)院，真是太麻煩了。

膽囊切除之——主刀

上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊

手術(shù)有點特殊。當你高興的站在主刀位置上時，你會發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就

只有游離膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時，此時，你的位

置拉鉤正好。你有沒有懷疑是因為自己的水平不高,還是操作方法不對，還是助手配合不力？

但是經(jīng)過學習提高后，你還是會感覺別扭，別著急，事實上，游離膽囊就是一助位置最合適。

如果你的助手水平好，此時就應該讓他來操作。如果助手水平不行，你就和他交換位置。畢

竟手術(shù)臺上誰是主刀，不是位置說了算的。

膽囊切除術(shù)之——大出血

切除一個炎癥明顯的化膿性膽囊，對于個經(jīng)驗不是很豐富的醫(yī)生來說，出血400~600ml

是很常見的，如果再有一點意外情況，很容易超過1000。同樣出這么多血，在甲狀腺手術(shù)

中就顯得很多，可以達到讓人驚恐的程度，但是在膽囊切除中，卻經(jīng)常讓人麻木。為什么會

有如此之大的反差哪？一、膽囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、為了保持視野

清晰，必須時刻將積血吸走。三、在膽囊切除下來之前，許多出血點在一直出血（無法暫時

止血），而不只是你看到的出血點。四、出血會影響手術(shù)進程，分散手術(shù)者的注意力。

在手術(shù)中，我們常用的止血方法為壓迫、鉗夾、電凝、結(jié)扎、縫扎，或?qū)⒊鲅K器部分切除

或全切。

在膽囊切除手術(shù)中，我們常遇到的大出血是：膽囊動脈撕脫、膽囊及膽囊床廣泛出血、肝臟

出血、門靜脈及肝動脈損傷。對于這些大出血，壓迫只能減緩出血速度，將顯性出血變成隱

性出血。鉗夾、電凝、縫扎很可能會帶來更大的損傷；縫扎、結(jié)扎由于位置較深，如果配合

不好，很容易帶來新的撕裂。因此預防成了重中之重，至少應該為可能出現(xiàn)的大出血做一些

精神、物質(zhì)和解剖上的準備。

要在手術(shù)中步步為營，力爭做好每一個部位的止血，避免遍地開花，不要寄希望于膽囊切除

后視野清晰了再一并處理。要時刻牢記每一步行動可能帶來的副損傷。出現(xiàn)出血后要采用最

安全可靠的止血手段，不要抱有僥幸心理。

要明白：誰都會犯錯誤，但第一個錯誤還不能算真正意義上的錯誤，只能算是一個失誤。由

此衍生的第二個錯誤才是致命的。

當你出現(xiàn)第一個失誤時，你完全有時間、有機會、有能力犯更大的錯誤！”！?。?/p>

出現(xiàn)大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有準備，此時唯一可行的方法只有一個----請

上級醫(yī)生！?。。。。?！

膽囊切除術(shù)之膽道損傷

首先，讓我們根據(jù)膽道損傷的情況加以分類：結(jié)扎、縫扎、切斷、切開、劈開、部分切除、

整段切除。

出現(xiàn)膽道損傷的常見手術(shù)情況是:?、膽囊結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)非常順利。手術(shù)者完全忘記了膽

道解剖的復雜性，乎略了膽道損傷的危險。二、術(shù)中出現(xiàn)大出血，導致視野不清，冒然鉗夾、

結(jié)扎、縫扎出血點。三、膽囊與膽總管粘連緊密，錯誤地采用電切、剪切及血管鉗分離。在

膽囊與膽總管粘連的情況下，粘連部分是最堅硬的，膽囊壺腹部次之，膽總管較軟。門靜脈

雖在膽總管后方，但容易被當作膽總管，沿柔軟的膽總管分離。導致膽總管側(cè)壁損傷，甚至

將膽總管縱行劈開或?qū)⑵湔吻谐?。四、未能分離膽囊三角，逆行切除膽囊。到達膽囊三角

后，為了便于分離，將膽囊向外提起，導致膽管向外提成角，進入手術(shù)者預設(shè)的切除范圍。

如果你恰巧遇到一個有膽道變異且炎癥水腫明顯的病例，你就要多加小心啦。與大出血不同，

膽道變異往往沒有預警信號。此時，最好的選擇就是游離膽道，把需要保留的先保住，把不

需要的切除。如果無法完整游離肝外膽管，至少應該可以找出針尖大小的空吧！穿刺證實后

行膽道造影。另外，對所有范圍內(nèi)的管道都不要輕易切斷，膽囊頸管也要完全游離后，無張

力下結(jié)扎。

meilin206wrote:

感謝樓主的建議，本人極為受用，謝謝。能不能多交一些關(guān)于膽囊切除，膽總管探查的技巧。

膽囊切除術(shù)無非包括順切;逆切法，所謂順切法指的是先找出膽囊動脈膽囊管將之依次切斷;

結(jié)扎然后將膽囊從膽囊床剝離。所謂逆切法指的是不能先找到calot三角中的結(jié)構(gòu)，只能先

從膽囊底開始，將膽囊從膽囊床剝離，然后在直視下切斷結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管。手術(shù)關(guān)鍵

是‘暴露而膽總管探查所謂技巧我估計你可能講得是在未發(fā)現(xiàn)東西后怎么辦吧，假如

解剖不清，手感不佳，可以切開十二指腸降部側(cè)腹膜（闊可切口），這樣基本上難觸摸的部

分可以很清楚的暴露在你手中，可以用探條或小導尿管探查，基本上可以解決了。

胃癌根治術(shù)

1、上腹正中切口怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪？首先,

在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細觀察，可以發(fā)現(xiàn)?排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚

及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行切開腹

直肌前鞘?厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離

中線，那么在劍突下再切一個橫口。

2、探查先不要急于看看腫瘤是什么情況，應該先探查肝脾和盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查

胃，腫瘤大小形態(tài)對手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門

的位置需要靠胃管確定。然后切開肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門部腫瘤要注

意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋

巴結(jié)，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除

難點何在，淋巴結(jié)清掃范圍。

3、順序?qū)τ趧傞_始作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始后，總感覺

不如上級醫(yī)生層次清楚。從哪開始？到哪結(jié)束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是

從左向右，從下向上，從前向后。

4、網(wǎng)膜囊切除完整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來做，就知道并

不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上分離，這應該是比較容易的，然后是分離

橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結(jié)合，其中鈍性分離最好用

不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節(jié)約時間，乂可以保證分離平面平行推進，避免受力

不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然后自右向左分離。

5、幽門

在幽門下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門卜淋巴結(jié)及幽門靜脈。

為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽

門下靜脈分支結(jié)扎，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結(jié)，而且往

往需要將網(wǎng)膜右血管主干兩次結(jié)扎。

合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個向上的

凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起向上時動脈，而靜脈則向下。由于網(wǎng)膜右靜

脈與右結(jié)腸靜脈匯合成干，應該先將其結(jié)扎，然后向上銳性分離幽門下淋巴結(jié)，最后于十二

指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動脈根部，同時避開了密集的幽

門下靜脈。

6、十二指腸殘端

對于幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指

腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對于無法確定的病例，

最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸后方,

確定可以保留的長度。并且與肝胃韌帶無血管區(qū)開口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。

關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長度不應大于1厘米，以保證良好的血運。對于血運不佳、

閉合后有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造屢術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。

7、小彎側(cè)清掃

由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點。清掃的范圍包括胃小彎與肝臟之

間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要

的就是清掃順序。

推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區(qū)縱形切開，探查胃后壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，

這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開任何小彎側(cè)組織。任何提前

的操作多會造成重復勞動，并對下一步的操作形成影響。然后沿肝下緣向右切開腹膜，直

達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十

二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側(cè)，然后沿肝總動脈向左，根部

結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈

旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性分離與血管粘連，然后紗布壓迫止血即可，多不需結(jié)扎。

根部結(jié)扎胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側(cè)，然后自賁門向下，沿胃小彎

結(jié)孔切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。

胃癌根治術(shù)之——特別提示

1、預防脾撕裂

過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作并預防性墊高脾臟。這里

主要說說如果撕裂了，怎么辦？

首先要及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面

近脾門的小裂口，此時千萬不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不

易出針。即使縫上線，結(jié)扎時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。

如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血

供還有嗎？特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時！

正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包

巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松

的干別的了，等你做完后，出血也該止住了。

如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對穿縫合法：采

用無創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈

面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。

2、胃空腸吻合還是全胃切除？

經(jīng)常會遇到這樣的病例，切除吧，范圍太大，間隙太?。徊磺邪?，還真有點空間！

如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切

取部分腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否則術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善

辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？

如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中

容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經(jīng)常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際

上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區(qū)域。如果準備斷胃時才發(fā)現(xiàn)間隙

較小，應該果斷采用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術(shù)時犯

了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！?。?/p>

3、機械吻合

無論進口還是國產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來

是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有采取預防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)-----

特別是出現(xiàn)問題的時候！?。?/p>

4、畢一式吻合與胃癱

并沒有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出現(xiàn)胃癱，但是你為什么會采用畢一式吻合哪？一定是殘

胃較大，十二指腸較游離。

殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而后者就是發(fā)生胃癱的警兆?。。?/p>

十二指腸較游離也有兩種情況：組織松弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出

現(xiàn)吻合口屢，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。

股疝修補術(shù)

實際上，股疝修補比斜疝手術(shù)要簡單一點，解剖關(guān)系單純，操作也比較少。但是股疝的發(fā)病

率較低，大家手術(shù)機會較少，所以可能有點心虛。

我說一說以下幾點，希望會有幫助！

1、切口

2、顯露股環(huán)―-疝囊頸

3、疝囊還納及切除

4、修補

5、腹股溝韌帶切斷

股疝修補術(shù)----切口

我曾經(jīng)學習過三個切口版本：經(jīng)腹股溝、經(jīng)股部和聯(lián)合切口，事實上，經(jīng)腹股溝切口可比較

容易解決所有問題。

切口位置與斜疝相似，只是稍稍向下向外，切口下端在恥骨上緣，3厘米足夠。

注意不要根據(jù)腫塊位置設(shè)置切口，我們的目標只有一個--股環(huán)！

股疝修補術(shù)——股環(huán)

切開腹外斜肌腱膜（稍稍偏向外側(cè)），游離腹股溝韌帶直達恥骨結(jié)節(jié)，如果此時向卜用手探

查，應該可以發(fā)現(xiàn)條索狀的疝囊頸。

由于股環(huán)被疝囊頸緊密填塞，暫時不能看到股環(huán)全貌，但是你已經(jīng)看到了股環(huán)三角的一個邊,

兩個角還有填充物，應該滿足了。

股疝修補術(shù)-----疝囊還納及切除1

首先，應該確定疝內(nèi)容物是什么！是腸管？大網(wǎng)膜？還是僅僅疝囊本身？

可以用三個辦法：

1、經(jīng)疝囊頸上方腹膜向下探及完整小凹陷一一疝囊！完全不能探及一一腸管或較多網(wǎng)膜。

部分探及或似有似無---大網(wǎng)膜。需要一些經(jīng)驗！

2、經(jīng)疝囊頸上方腹膜切開一個小口，伸入手指探查，最可靠！但是最好馬上縫上或縫線標

記。

3、橫行劈開疝囊底部。要小心一點！

如果是單純疝囊，后面就比較簡單了?？梢猿掷m(xù)緩慢用力將疝囊前壁經(jīng)股環(huán)提出，如果疝囊

較大，可在腹外斜肌腱膜外側(cè)整塊游離疝囊，只要接近疝囊頸部即可，然后在近疝囊頸部將

疝囊切斷即可。提出破口別吃驚，真的不小！

股疝修補術(shù)-----疝囊還納及切除2

如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，應該擴大腹膜切口，結(jié)扎切斷大網(wǎng)膜。然后按單純疝囊處理。

如果疝內(nèi)容物為腸管，要特別注意！不能急于牽拉上提，防止已經(jīng)壞死的腸管破裂，必須先

設(shè)法擴大股環(huán)。

1、按照教科書上的方法，應該部分切開陷窩韌帶。但是對于嵌頓性股疝，陷窩韌帶很難顯

露，即使勉強顯露，也不易切開，即使能夠切開，也提供不了多少空間。往往是費了很多時

間，還要配合其他方法。

2、腹股溝韌帶切斷，這也是大部分醫(yī)生經(jīng)常采用的方法，特別是腸管已經(jīng)壞死時。

3、金蟬脫殼：距股環(huán)上1厘米內(nèi)橫斷疝囊?。?！將外面已經(jīng)游離的疝囊遠端向下拖出！此時

股環(huán)內(nèi)僅剩嵌頓之腸管，腸管血運，受壓程度一看便知。不要小看僅僅去除了一層薄薄的疝

囊，實際匕是圈折疊的疝囊和腹膜外脂肪！此時，基本都可以輕松還納，個別情況可直

視下切開陷窩韌帶?？梢灾币曄逻€納腸管，同時切除疝囊，應該可以滿意了吧！

如果術(shù)中真的損傷了股靜脈，怎樣處理呢?？

1、單純針扎，壓迫5分鐘即可。

2、誤縫股靜脈：只要不打結(jié)，將縫線一端靠近血管剪斷，經(jīng)另一端抽出，然后多壓-會兒

即可。

3、刀、剪誤傷：小口壓迫即可，大口必須切斷腹股溝韌帶直視下縫合血管。股靜脈不需游

離阻斷，只需壓迫上下兩端，顯露破口縫合。

4、橫斷股靜脈？？？？？？難道是傳說中的——職業(yè)殺手？？!!

實際上真正麻煩的是——股神經(jīng)損傷！?。‘敃r不容易發(fā)現(xiàn)！”

股疝修補術(shù)-------腹股溝韌帶切斷

切斷大家都會，但要注意兩條：

1、切開腹外斜肌腱膜離腹股溝韌帶近一點，內(nèi)側(cè)多留一些。

2、腹股溝韌帶下端多留一些，腹外斜肌腱膜盡量留給上頭。

這樣，即可以腹股溝韌帶Z字交叉縫合，又可以同時縫合在完整的內(nèi)側(cè)切緣上。

乳腺腫瘤切除

1、切除還是觀察

這個問題在中央電視臺的專題中曾有提及，實際上問題的關(guān)鍵是：有沒有腫塊？良性還是惡

性？良性腫塊會不會惡變？

有沒有腫塊按說很簡單，只要能摸到或超聲檢查能探到腫塊。但是，會不會是乳腺增生哪？

如果是乳腺增生還要切除嗎？

良性還是惡性建議大家都不要猜，看病理結(jié)果！

良性會不會惡變？你好像只能說能，至少很可能。

因此，我們現(xiàn)在的態(tài)度是，只要有腫塊，只要是能夠切除的腫塊，我們都推薦手術(shù)切除活檢。

2、腫塊定位

腫塊定位在乳腺手術(shù)中非常重要，特別是多發(fā)和特別小的腫塊。再大的腫塊都不用發(fā)愁，小

腫塊誰見了誰發(fā)愁！

如何對腫塊進行精確的定位哪？

現(xiàn)在許多醫(yī)生采用術(shù)前超聲定位，在皮膚上作標記，并依此標記下刀。結(jié)果手術(shù)中還會很費

事，有人分析是因為超聲檢查時體位與手術(shù)時體位不同，其實問題并非那么簡單。

我推薦兩種定位方法，希望會有幫助。

一、超聲精確定位

現(xiàn)在許多醫(yī)院超聲科對乳腺進行了九區(qū)定位法，如內(nèi)上、外側(cè)、乳暈區(qū)等。但是這些遠遠不

夠，因為這些用手就可以判斷。我們需要超聲說明：腫塊區(qū)乳腺的厚度、腫塊位于腺體的表

面還是深面還是中間、腫塊距離乳腺表面有多遠。

二、體外精確定位

我?般將乳腺當作個表（手表），乳頭為中心，腫塊與乳頭的連線為放射軸，指向兒點就

記上幾點。然后測量腫塊中心在放射軸上與乳頭的距離、與乳腺腺體邊緣的距離。如果腫塊

太小，這項工作也要在超聲下完成。隨體位變化乳腺位置可能移動，但是不會旋轉(zhuǎn)。

這樣，一個位于外上象限的腫塊就是：左乳腫塊8*6mm,中心位于腺體背面，據(jù)表面10mm,

腺體厚15mm,定位2點、內(nèi)3cm,外2cm。

3、切口選擇

就說兩個問題。

一、不要影響可能進行的乳癌根治手術(shù)切口設(shè)計。

二、如果同一側(cè)乳腺，相近的區(qū)域內(nèi)有多個大小不等的腫塊，你會一個腫塊一個口，還是來

一個大口一鍋端？

雖然我很喜歡小切口，但是還是推薦設(shè)計一個合適的大口，主要照顧小腫塊。實際切除時也

要先小后大，否則打亂了解剖關(guān)系，再找就難了！

4、麻醉

硬膜外或靜脈復合麻醉。

只有具有特殊才能的醫(yī)生會選擇局麻！

5、找到腫塊

雖然我們前期作了許多準備，但是真正切開皮膚后，往往會遇到這樣的情況，明明就在定位

點上，怎么就感覺不到它哪?或許是你的手指感覺不夠敏感，或許你還缺少足夠的經(jīng)驗，或

許你的定位有偏差，但現(xiàn)在說這些還有什么用，你需要馬上把它找出來！

步驟一

找到腫塊前先要找到乳腺。

步驟二

沿乳腺表面游離。如果腫塊位于乳腺表面，可將乳腺提起，肉眼觀察。如果看不到，用手指

探查時，要先壓后后探，不要手指在乳腺表面輕飄滑動。其次，要由外向內(nèi)。因為乳腺腫塊

的外側(cè)緣最為清晰。兩側(cè)緣易受各腺葉間隔干擾，內(nèi)側(cè)緣探查時乳腺被膜易形成張力。

步驟三

如果經(jīng)乳腺表面不能探及，或腫塊位于腺體深部，需要切開腺體。注意，不要在預定腫塊位

置切開，許多腫塊切開被膜后，張力下降，可能與周圍乳腺組織軟硬相似，甚至更低。

應該在臨近腫塊的乳腺腺葉間隔切開，損傷小，出血少，最主要的是幾乎不會誤傷腫塊。絕

大部分良性腫塊不會跨越腺葉間隔，如果腫塊突破間隔，則很可能是惡性的。

切開腺葉間隔要一直到乳腺胸大肌間隙，不要半途而廢。

步驟四

一指伸入乳腺胸大肌間隙，一指置于乳腺表面，雙合診?？此茱w到天上去。

步驟五

如果仍然不能找到，不要猶豫，術(shù)中超聲定位。誰讓超聲說有哪，就讓他來找，不要把腺體

切得七零八落后，被告知腺體結(jié)構(gòu)混亂，無法探及，反正術(shù)前肯定有，你自己仔細找吧。

6、腫塊切除

找到腫塊后，應視腫塊大小選擇切除方法。腫塊巨大的，應分離相鄰兩側(cè)腺葉間隔，作腺葉

切除。體積較小時，應沿放射軸方向作梭形切除，以便關(guān)閉乳腺創(chuàng)面。要避免挖坑式切除。

無論腫塊大小，均應在腫塊假被膜外切除。

7,創(chuàng)面縫合

現(xiàn)在，正有戰(zhàn)友在討論如果關(guān)閉創(chuàng)腔，為了不與其內(nèi)容重復和沖突，我只談兒個問題。

一、創(chuàng)腔是如何形成的？

毫無疑問，是腫塊切除后組織缺失所致。

二、形成了一個什么樣的創(chuàng)腔？

腫塊有多大，創(chuàng)腔有多大。腫塊有多深，創(chuàng)腔有多深。腫塊是什么形狀，創(chuàng)腔至少如此，只

大不小。真的應該這樣么?真的只能這樣么?我看未必!我們無法選擇腫塊的形狀，但我們可

以選擇切除的方式。合理的切除方式，成就完美的縫合。

三、創(chuàng)面組織處理

1、皮膚需要縫合，這沒有疑意。最好的方式是可吸收線連續(xù)皮下加連續(xù)皮內(nèi)縫合，最牢固，

張力最小，瘢痕也最小。具體操作中可能發(fā)現(xiàn)皮下組織不易顯露，免強縫合后表皮剩余，縫

合皮內(nèi)后很丑。只要縫合前將表皮切緣剪除一條，顯露皮下即可。

2、皮下組織

首先，過多的切除皮下組織對腫塊切除是沒有必要的，也是沒有幫助的。如果沒有皮下組織

缺失，縫與不縫，差別不大。但是，如果較多皮下組織被切除，那么，對合殘留下來的空間

是無法實現(xiàn)的，只能保留殘腔。原因是，乳腺區(qū)域皮膚、筋膜和乳腺被膜之間的特殊關(guān)系，

無法輕易橫向移動！

四、乳腺組織

20年前.，乳腺創(chuàng)面必須用皮針縫扎止血，10年前流行電刀地毯式止血。

大家討論的重點主要是乳腺創(chuàng)面的處理。我的意見是乳腺斷面仔細止血后，最好縫合關(guān)閉，

前提是切除時注意殘留乳腺形態(tài)。乳腺腺葉間隔切開后不需縫合。對于采用挖坑式切除的情

況，如果不愿意再對殘留乳腺整理塑形，最好放置不管，等待日后脂肪填塞，勉強縫合，不

但外形難看，主要是還會形成一個腫塊形瘢痕結(jié)節(jié)，日后病人來復查，你反復告訴病人新腫

塊只是瘢痕時，你會不會心虛，病人會不會相信?。?！

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

表面上看，穿孔修補是最平常的手術(shù)，好像沖洗腹腔是最大的工作。同時，它也是最奇怪的

手術(shù)方式之一，大部分時間，大部分醫(yī)生都采取最簡單的原位縫合關(guān)閉穿孔，盡管后來迷走

神經(jīng)切斷流行一時;盡管腹腔鏡部分取代了開腹，但是最原始的手術(shù)方式還是跨越歷史保留

下來，并依然廣范應用。

????????

是沒有必要改進？還是沒有改進空間？還是沒有人愿意嘗試？

］、幽門探查

在開腹確定為穿孔后，應該先行腹腔沖洗，然后第一件工作就是探查幽門環(huán)，目的有四：

一、有沒有幽門梗阻。如果有，單純縫合就是錯誤的！

二、潰瘍大小，位置，形態(tài)。許多（可能非常多）醫(yī)生做完修補后，手術(shù)記錄上只有穿孔的

位置、大小，并沒有描述潰瘍情況，難道他忘了，穿孔只是潰瘍的并發(fā)癥，真正的疾病是潰

瘍！

三、確定幽門準確位置，對于變形的幽門，靠眼睹很難判斷。

四、確定胃竇、幽門、十二指腸橫軸和縱軸方向，特別是腔內(nèi)方向，而不僅僅是外部形態(tài)。

探查方法，大家可能都知道，但注意一條：探查點不要離幽門太近！

切開探查可酌情考慮，盡可能避免！

2、胃潰瘍還是十二指腸潰瘍穿孔

對外科醫(yī)生來說，兩者的主要區(qū)別是胃潰瘍可能惡變，而十二指腸潰瘍可能引起幽門梗阻。

本來這個問題非常簡單，只要確定幽門位置即可。但是偏偏大部分潰瘍緊靠幽門，或跨越幽

門，甚至就在幽門環(huán)上。在此我們不作進一步的分析，只作一個簡單的判斷，判斷的依據(jù)為

穿孔的位置，只有幽門環(huán)以下的穿孔為十二指腸潰瘍穿孔。幽門環(huán)以上，包括跨越幽門環(huán)的,

不論偏上偏下，都算胃潰瘍穿孔。

3、要不要取活檢病理，怎么取

我的建議是都要取活檢，并行快速冰凍病理檢查。怎么取哪？可以在穿孔6點位切除--角，

注意不要太小。然后正常縫合穿孔即可。

4、縫合穿孔

一、縫多寬合適哪？

是千篇一律的870mm,還是根據(jù)潰瘍大小而定？

如果定寬，潰瘍巨大怎么辦，縫合在潰瘍面內(nèi)會不會影響愈合？

如果根據(jù)潰瘍而定，是否應該超越潰瘍邊緣？如果潰瘍巨大怎么辦？過寬的縫合會不會造

成幽門狹窄？

這些問題你也許想過，也許沒有想過。按照那種方法的都有，但是結(jié)果卻是基本一致的，大

部分能夠愈合。說明什么問題哪？或許大量保守治療成功的病例可以說明一切！

二、縫線切割撕裂

我想許多人遇到過類似情況，至少絕大部分人在注意這個問題。預防措施為：全層、垂直進

出、跨越潰瘍底部、輕柔。

如果出現(xiàn)撕裂也不要緊張，可加寬縫合，跨越潰瘍即可。

前面提到過，本手術(shù)方式對穿孔縫合狀況要求并不很高，只要可以閉合穿孔就可達到基本要

求。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

巨大穿孔

應該說，沒有一破就是個大洞的潰瘍穿孔。巨大穿孔至少說明:潰瘍底部較大，穿孔時間長。

如果是胃潰瘍穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此時腹腔狀況已經(jīng)不能完成更大的手術(shù)

操作，穿孔修補幾乎成為唯一選擇。

修補之前，應該對潰瘍進行更細致的探查。切除潰瘍底部送病理檢查，清除潰瘍面壞死組織,

確定潰瘍面占幽門環(huán)周徑比例（超過一半者必然出現(xiàn)幽門狹窄），探查潰瘍面有無出血（如有出

血應根據(jù)血管位置結(jié)扎相應供胃血管）。

縫合巨大穿孔時，會有一定張力（與小穿孔不同），縫合線必須跨越潰瘍邊緣。大網(wǎng)膜填塞可

降低張力，增加愈合機會，但會增加幽門梗阻發(fā)生率。

縫合完成后需再次探查幽門，并且要上下兩端探查,如果有幽門梗阻或明顯狹窄需附加手術(shù)。

胃體胃底潰瘍

如有可能，最好期胃大部切除。如污染較重，可試行潰瘍局部切除，并不會增加手術(shù)時間

和風險。

（胃、十二指腸潰瘍穿孔）穿孔修補術(shù)

附加手術(shù)

對于腹腔污染較重的病例，即使術(shù)中病理診斷胃癌，也可暫時關(guān)閉穿孔，待二期根治。一期

手術(shù)風險大，時間長，并且很難達到根治標準。那么，應該算是胃癌根治哪，還是胃大部切

除?難道還要二期單純淋巴結(jié)清掃？

真正必須附加手術(shù)的是幽門梗阻!!!

單純的胃空腸吻合成功率較高,但是要面對幽門再通、吻合口潰瘍和二期胃大部切除的問題,

每個問題都很棘手。要解決以上問題需要作選擇性迷走神經(jīng)切斷、永久性關(guān)閉幽門、高位

后壁胃腸吻合。你看，現(xiàn)在比胃大部切除還麻煩了。

因此，單純的胃空腸吻合是?個無奈而且后患無窮的應急手術(shù)，近期必須作確定性手術(shù)。

既然只是一個暫時性應急手術(shù)，還有必要費心費力的找麻煩嗎？還有沒有更簡單、更安全、

后患更少的辦法哪？

胃、空腸上段置管造屢就基本附合以上要求。

脾切除術(shù)-----脾破裂

1.切口選擇

脾切除常用切口有：左上腹經(jīng)腹直肌切口、正中切口、左側(cè)肋緣下切口、左上腹“L”型切

口、上腹橫切口。

無論你術(shù)前利用何種檢查,經(jīng)過如何判斷確定為脾破裂，切口依然要按照既有利于切除脾臟,

乂要方便腹部其他臟器探查和處理！因此，推薦左上腹探查切口，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有肝破

裂，只有經(jīng)切口中央向右側(cè)延長為T形切口。橫切口雖可以滿足要求，但是主要用于兒童,

實際操作中，橫切口很不舒服！

2.脾臟探查

開腹后，吸除部分積血后，要馬上進行脾臟探查。

先探查脾臟膈面，脾后側(cè)緣，然后用干紗布墊子填入脾后側(cè)緣后方使脾臟進入視野范圍。直

視下探查脾臟面和上下極。如果無異常需切開胃結(jié)腸韌帶探查脾門。

如果探查中發(fā)現(xiàn)脾臟裂口內(nèi)有血凝塊，切勿取出，防止出現(xiàn)大出血。

如果脾臟未發(fā)現(xiàn)明顯裂口，應立即探查其他臟器。

3.脾臟切除

如果脾臟出血已經(jīng)停止或出血緩和，可按常規(guī)依次結(jié)扎切斷脾胃韌帶、胃網(wǎng)膜血管、胃短血

管、脾腎韌帶、將脾托出后直視下結(jié)扎切斷脾門血管。

如果脾臟仍然有劇烈的活動出血，就要立刻阻斷脾門血管，切除脾臟。

具體要求：1分鐘內(nèi)游離脾腎韌帶、阻斷脾門。3分鐘內(nèi)切除脾臟。

（這就是我們常說的：脾裂傷越嚴重，脾切除越快）

具體操作：術(shù)者左手前四指由外向內(nèi)鈍性分離脾腎韌帶（實際上是撕開與脾腎韌帶連接的脾

被膜），將脾臟向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)，左手拇指與食指順勢掐住脾門血管，用血管鉗分開脾門血管上

方間隙后，靠近脾門處雙重鉗夾脾動靜脈，切斷脾蒂。然后將脾臟向下拉出切口外，直視下

結(jié)扎切斷胃短血管，切除脾臟。

4.徹底止血

切除脾臟后，先不要急于結(jié)扎脾蒂，此時出血已經(jīng)停止，需要馬上從兇猛的切除狀態(tài)進入溫

柔細致的止血狀態(tài)。

應該先下推結(jié)腸，內(nèi)拉胃體，沖洗創(chuàng)面，干墊子填塞脾窩，然后提起脾蒂鉗仔細看來。注意

這兩把脾蒂鉗從夾上直到現(xiàn)在，是自己躺在切口下的，我沒有余力扶他，別人最好也別動！

它自己總不會把脾血管撕了吧！

由于靠近脾門鉗夾，此時鉗子應該離胰腺還有一些距離，如果有點遠，近端再上一把，結(jié)扎

點離胰腺半厘米就好，太長容易形成血栓性靜脈炎，也不好看。然后雙重結(jié)扎加縫扎，動脈

再加一道，放心了吧！

然后探查胃大彎，有血管撕裂一定要縫扎。最后看看脾膈、脾腎韌帶。止血由淺入深，互不

影響。

最后換匕一塊干墊子，就可以干別的去了！

--------關(guān)腹前別忘了拿出來！

------應該不會，還要放引流哪！

加快速度之-----手術(shù)速度之謎

手術(shù)速度廣義的概念是：從病人進入手術(shù)室到手術(shù)結(jié)束推出手術(shù)室。（這是病人眼中的速度）

常規(guī)的概念是：從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束。（手術(shù)單上的速度）

狹義的概念是：從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束。（醫(yī)生眼中的速度）

不難看出，其中的差別！

這其中既無論手術(shù)類別和手術(shù)過程，也無論手術(shù)操作的迅捷程度，評價依據(jù)只有一個

-------總時間!!!

加快速度之-----誰來主宰

我們已經(jīng)知道了，手術(shù)速度的真實意義為手術(shù)用時長短。這是一場特殊的計時賽，只規(guī)定了

起點和終點，病情不同，方式不同，過程不同，卻要看看誰用時更短。不是一場定勝負，而

是不限場次。

讓我們再來看看是什么決定手術(shù)速度？毫無疑問，病情是最主要的因素。但是你無法選擇病

情，你不會總那么倒霉，也不會總那么幸運。所以對于手術(shù)速度來說，病情狀況可以被忽略。

現(xiàn)在，手術(shù)者的因素就是第一位的了，由于是本文重點，暫且不論。

另外影響手術(shù)速度的因素還有：麻醉、器械、護士。但是和病情一樣，都可以在手術(shù)速度的

比拼中被忽略。

因此，最后的結(jié)論是，手術(shù)者是影響手術(shù)速度的最主要因素，也可以說是唯一主宰。

加快速度之-----主宰速度之迷1

手術(shù)者是如何主宰手術(shù)速度的哪？

首先，我們要先明確一個概念，手術(shù)者是指一個手術(shù)團隊，而不僅僅主刀一人。

在手術(shù)者的因素中，什么最重要哪？

表面上看，應該是主刀的技術(shù)水平，因為他要判斷病情，確定手