顱內(nèi)壓增高的管理策略

顱內(nèi)壓增高的管理策略《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識》2013版中華醫(yī)學(xué)雜志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識》2013版（TheExpertsConsensusforCriticalCareManagementofNeurosurgicalillness）發(fā)布會及單行本第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1.體位2.血容量3.控制高血壓4.血?dú)夤芾?.控制體溫6.鎮(zhèn)靜措施7.腦脊液引流8.滲透性治療9.手術(shù)干預(yù)六、神經(jīng)外科重癥患者

顱內(nèi)壓增高的控制策略中華醫(yī)學(xué)雜志2013年6月18日第93卷第23期；1767第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓解剖學(xué)基礎(chǔ)腦組織：85%神經(jīng)元500-700ml膠質(zhì)細(xì)胞700-900ml細(xì)胞外液100-150ml腦脊液10%100-150ml腦血流2-7%70-100ml顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液腦脊液和血液是可流動的液體，在顱內(nèi)壓變化時對顱腔容積代償起著重要的作用。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高病因：

A.正常顱內(nèi)容物體積的增加

腦水腫血容量增加腦脊液

B.占位性病變病理性顱內(nèi)容物體積增加第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(1)(2)第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法連接顱內(nèi)壓傳感器，使傳感器、患者側(cè)腦室的額角（眼外眥和耳尖連線的中點(diǎn)）、引流瓶最高點(diǎn)在同一水平面上?！皻w零”后測壓。

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓范圍與治療閾值正常水平：5～15mmHg合理范圍：5～20mmHg(病理情況)治療閾值：﹥20mmHg（C-3）最佳水平：個體顱內(nèi)壓因人而異合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害十分關(guān)鍵第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天影響頸靜脈回流和ICP的因素體位改變咳嗽、吸痰躁動壓迫頸靜脈扣背、鼻飼壓迫骨窗影響最明顯PEEP>15cmH2O,升高ICP,僅用于嚴(yán)重低氧血癥護(hù)理（1）體位：頭位抬高30℃，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓（A-1）輕柔、集中進(jìn)行護(hù)理操作，有效減少對顱內(nèi)壓影響合理的PEEP1.顱內(nèi)壓增高的控制策略-增加靜脈回流第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天個體化的充分補(bǔ)液足量補(bǔ)液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)高壓的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（C-2）過量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫（C-3）補(bǔ)液原則為個體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液，不規(guī)范的補(bǔ)液會增加病人的病死率對需大量補(bǔ)液者常規(guī)監(jiān)測CVP。病情特別嚴(yán)重者，應(yīng)通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓避免低血壓和低血容量（2）避免低血壓和低有效血容量，通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)循環(huán)不穩(wěn)定時,嚴(yán)格控制MAP>80mmHgSTBI可保持等/輕度高血容量。SAH盡量維持在等容狀態(tài)（CVP5-8mmHg）腦血管痙攣，則需要保持高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)2.顱內(nèi)壓增高的控制策略-避免腦低灌注第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Picco監(jiān)測在神經(jīng)重癥的研究在神經(jīng)科危重患者，容量參數(shù)比壓力參數(shù)更具有指導(dǎo)意義，根據(jù)ITBVI、GEDVI等容量參數(shù)的變化更能判斷NPE的嚴(yán)重程度，有利于指導(dǎo)臨床液體治療第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷后時常繼發(fā)高血壓當(dāng)收縮壓＞160mmHg或平均動脈壓＞110mmHg時可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高(3）控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(C-3)3.顱內(nèi)壓增高的控制策略-控制高血壓第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦血流量的調(diào)解

正常患者腦灌注壓（CPP）在一個大的范圍內(nèi)波動，腦血流（CBF）也能保持穩(wěn)定。而在病理狀態(tài)下，腦血流量直接隨著腦灌注壓的變化而變化第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦出血急性期血壓控制意見(2012)如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(新推薦)主講：孫世中

Tel：60577148

Email：loveicu@126.com第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣不推薦預(yù)防性過度通氣（PaCO2≤25mmHg）sTBI后24小時內(nèi)因常常存在腦缺血過度通氣可降低腦血流，盡可能不用尤其在傷后的最初幾小時內(nèi)目前不主張應(yīng)用過度通氣方法如果應(yīng)用過度通氣，就須監(jiān)測SjvO2或PbrO2

4.顱內(nèi)壓增高的控制策略-氣道管理嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治霰苊獾脱跹Y，保障PO2>80mmHg，SPO2>95%維持PCO2在30～35mmHg為佳避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展,腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)

(化學(xué)調(diào)節(jié)反應(yīng))ICP↑→CPP↓→CBF↓→腦缺氧→

PCO2↑、PO2↓→腦血管舒張→CVR↓→CPP↑→CBF↑→PCO2↓、PO2↑過度換氣→PCO2↓↓、PO2↑↑

→腦血管痙攣→CVR↑↑→CBF↓↓→腦缺氧↑↑→腦血管過度擴(kuò)展→CBF↑↑→繼發(fā)ICP↑第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天5.顱內(nèi)壓增高的控制策略-控制體溫控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進(jìn)行亞低溫治療低溫治療的機(jī)制降低腦細(xì)胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓抑制氧自由基等有害物質(zhì)釋放，減少對腦組織的損害增加泛激素的合成，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)減少Ca2+的內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用亞低溫療法第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天使患者處于：Ramsay評分3～4分SAS評分3～4分BIS達(dá)到65-85為佳(C-3)6.顱內(nèi)壓增高的控制策略-鎮(zhèn)靜措施BIS與鎮(zhèn)靜的對應(yīng)關(guān)系第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦室內(nèi)型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓需注意腦脊液外引流量和速度的合理控制(C-3)7.顱內(nèi)壓增高的控制策略-腦室外引流術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格觀察顱內(nèi)壓數(shù)值及波形：顱內(nèi)壓正常值：0-15mmHg正常波形是一個心動周期內(nèi)三個脈搏波組成振幅0.04kpa—0.07kpa，并隨心跳、呼吸上下波動第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：腎功能好、高顱壓不易控制、腦水腫明顯者應(yīng)實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測，全程血漿滲透壓監(jiān)測滲透性治療的目標(biāo)值為300～320mOsm/L老年患者及潛在腎損害者，治療目標(biāo)可為290～300mOsm/L8.顱內(nèi)壓增高的控制策略-滲透性治療第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天方案選擇—綜合評估

顱內(nèi)壓水平血漿滲透壓水平

腦水腫嚴(yán)重程度

心功能貯備

腎功能

液體管理要求

制劑選擇

甘露醇

甘油果糖

白蛋白

人工膠體

高滲鹽水

利尿劑8.顱內(nèi)壓增高的控制策略-滲透性治療第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天甘露醇迅速提高血漿滲透壓從而降低顱內(nèi)壓劑量在0.25-1g/Kg時即有明顯的降顱壓效果頻率可每4-6h一次維持血漿滲透壓在300-320mOsm/L利尿作用會造成高鈉血癥、血漿滲透壓和血容量改變，應(yīng)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2）腎功能障礙、心衰或肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結(jié)果慎用或停用，甚至禁用第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天可以減少液體總?cè)肓俊⒋龠M(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效應(yīng)進(jìn)行血鈉水平和尿量監(jiān)測，維持血Na145-155mmol/L，血漿滲透壓300-320mOsm/L，保持血K正常如果病人一般情況好轉(zhuǎn)、腦水腫減輕或血鈉大于155mmol/L，應(yīng)逐漸減少高滲鹽水的使用高滲鹽水第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天低白蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白有益聯(lián)合應(yīng)用白蛋白與呋塞米可以改善急性肺損傷大劑量白蛋白應(yīng)用于無低蛋白血癥的重型腦損

傷患者被認(rèn)為有害無益(C-2）白蛋白應(yīng)用血栓形成風(fēng)險為0.060%-0.14%白蛋白第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ICP持續(xù)增高，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT以排除需手術(shù)治療的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷

占位效應(yīng)明顯的病變，及時手術(shù)干預(yù)9.顱內(nèi)壓增高的控制策略-手術(shù)干預(yù)第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腦出血外科治療指證主講：孫世中

Tel：60577148

Email：loveicu@126.com應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫的特殊情況：小腦出血直徑>3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(新推薦)腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30mL者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(新推薦)對于72小時內(nèi)的中——較大量基底節(jié)腦出血可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))五個推薦：第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天彌漫性腦腫脹-無明顯占位效應(yīng)1.入NICU監(jiān)護(hù)生命體征及ICP、CPP、CBF；2.治療顱內(nèi)高壓（ICP＞20~25mmHg）;3.維持CPP＞70mmHg合理使用二線治療：1.間斷引流CSF2.甘露醇（0.25~1.0g/K