非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征

非ST段抬高性急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義NSTE-ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心梗，其主要由于斑塊破裂和亞急性血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流下降所引起，是ACS疾病演變進(jìn)程中的一個(gè)部分。第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代概念傳統(tǒng)概念認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化尤其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，特征是斑塊區(qū)域（主要指造影可見的與正常區(qū)域不同），據(jù)此，一支血管病一詞意味著冠脈受一個(gè)斑塊影響，去除這一斑塊，，血管將恢復(fù)正常。應(yīng)該重視的病變是血流動(dòng)力學(xué)方面有重要性的病變，即指在血管影像上見到血管阻塞≥70％的病變。這意味著，雖然可能存在著其他斑塊，但對(duì)于病人無(wú)危害。第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天基于這一認(rèn)識(shí)，臨床治療的目的在于改變有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的斑塊（如PTCA，冠脈搭橋術(shù)等）。普遍認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是一進(jìn)展緩慢的過程。治療這些斑塊，就足以治療病人，延長(zhǎng)其壽命。第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天但目前的研究提示，有70％的心梗發(fā)生于血管影像阻塞＜50％的冠脈。此外，尸檢及生前血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不是呈斑點(diǎn)狀，而是彌散性的，只是某些部位斑塊較重而已，因此在造影上表現(xiàn)為孤立的“疾病”，因?yàn)樵煊爸环从逞芮粡降淖兓?頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%50

70%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常發(fā)生在不重的狹窄第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：常常有多個(gè)“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動(dòng)脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天具有多個(gè)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈斑塊的心肌梗死患者復(fù)發(fā)率高(隨訪12個(gè)月)P≤0.001SingalComplexPlaqueN=153MultipleComplexPlaqueN=153第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷NSTE-ACS應(yīng)該與STEMI相鑒別，因?yàn)樗鼈兊闹委熢瓌t有著本質(zhì)的區(qū)別。STEMI通常由冠脈內(nèi)血栓形成完全堵塞冠脈而引起，需要早期的再灌注治療。相對(duì)的，NSTE-ACS常由于一過性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起，不一定需要血管再通治療。臨床上如果患者有缺血的證據(jù)，但ECG無(wú)ST段抬高、也沒有繼發(fā)的心?；蛘咝鲁霈F(xiàn)的LBBB，應(yīng)該高度懷疑NSTE-ACS的可能。第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天最新的進(jìn)展ACC/AHA最近的對(duì)于NSTE-ACS的指南發(fā)表于2002年，在這個(gè)指南中高度評(píng)價(jià)了以下的幾個(gè)方面：1早期危險(xiǎn)分層2早期的介入治療3早期使用阿司匹林和氯吡格雷4GpIIb/IIIa受體拮抗劑的使用，尤其在PCI和高?；颊咧械氖褂?優(yōu)先使用低分子肝素6早期予以降脂治療。第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)分層TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危險(xiǎn)積分法年齡>65歲≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈>50％狹窄ST段異常24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標(biāo)志物水平升高第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期介入治療及保守治療對(duì)NSTE-ACS患者的早期危險(xiǎn)分層的最主要目的之一就是決定其采取何種治療：早期介入治療還是保守治療（擇期介入）。早期介入治療包括診斷性冠脈造影及在癥狀出現(xiàn)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行直接的血管再通術(shù)。對(duì)應(yīng)的，保守治療主要依賴于對(duì)患者的觀察，作出非侵入性的缺血評(píng)價(jià)，僅僅在缺血再發(fā)或癥狀無(wú)法緩解的情況下才推薦使用介入。但是，不管是那種治療方法，抗缺血及抗凝治療都具有相同的重要地位。第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天多個(gè)研究表明，對(duì)于有ST段的壓低，肌鈣蛋白水平升高和（或）中到高（>3分）TIMI積分的患者進(jìn)行早期的介入治療能獲得較大的利益。ACC/AHA建議對(duì)于高?；颊呤┬性缙诮槿胫委?，而對(duì)于低?；颊呤┬斜Ｊ刂委煛５?7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天髙?；颊咴趶?qiáng)化抗缺血治療的情況下，休息時(shí)或輕微活動(dòng)即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，第三心音奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全非侵入性負(fù)荷試驗(yàn)有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分?jǐn)?shù)<40％）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過速六個(gè)月內(nèi)有過PCI手術(shù)史CABG手術(shù)史第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS的ABCDE治療方案第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿司匹林通過抑制血小板的激活及聚集，阿司匹林能降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心?；颊叩乃劳雎始胺侵旅孕墓５陌l(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險(xiǎn)性（0.2％）。大劑量的阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因?yàn)槠湓黾映鲅录陌l(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時(shí)），因此實(shí)用價(jià)值不大。因此，目前推薦對(duì)所有的NSTE-ACS患者首先給予162～325mg阿司匹林，以后每日75～160mg長(zhǎng)期口服。第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天ADP受體拮抗劑對(duì)于因?yàn)槟褪芑蛘哌^敏而不能使用阿司匹林的患者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價(jià)格比較昂貴，但是它仍舊可能被用來取代阿司匹林。大多數(shù)出血危險(xiǎn)性較低的NSTE-ACS患者在住院期間就應(yīng)該在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，并持續(xù)使用12個(gè)月。氯吡格雷在接受PCI治療的NSTE-ACS患者中使用也是有效的。對(duì)于外科CABG術(shù)的患者來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預(yù)后，但是如果在外科手術(shù)前5天內(nèi)使用，也大大增加出血的可能性。第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天GpIIb/IIIa受體拮抗劑

由于其能預(yù)防PCI術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實(shí)行介入治療的NSTE-ACS患者。目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)。對(duì)于接受保守治療的患者來說，再眾多的GpIIb/IIIa受體拮抗劑中阿昔單抗比較有效。事實(shí)上，長(zhǎng)時(shí)間的靜脈使用阿昔單抗可能引起比較差的后果，這一點(diǎn)限制了其在擇期PCI患者中的使用。第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進(jìn)展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度。使用普通肝素時(shí)為了達(dá)到治療效果，必須反復(fù)檢測(cè)部分凝血酶原時(shí)間。低分子肝素是普通肝素的一個(gè)片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)以及更長(zhǎng)的半衰期。此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACEI在低?；颊咧械氖褂貌]有證明有相同的益處。但是ACEI在高?；颊咧袘?yīng)該作為一種重要的治療手段被采納。第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管緊張素II受體阻斷劑ARB在NSTE-ACS中的角色仍沒有被目前的指南所確定。在急性期ACEI及ARB的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該被避免。第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗。在已發(fā)生或即將心梗的高?；颊咧惺褂忙率荏w阻滯劑可以使心梗的發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時(shí)伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降?；谝陨系倪@些研究，目前推薦對(duì)于心絞痛低危至中?；颊咭约八懈呶；颊撸怯薪砂Y，否則在胸痛的處理過程中靜脈使用β受體阻滯劑，此后長(zhǎng)期使用口服受體阻滯劑。第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制血壓

眾所周知的，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴(yán)格控制NSTE-ACS患者的血壓一直受到很大的重視。目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應(yīng)<130/80mmHg）但最近來至于CAMELOT（ComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis）研究的證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者來說，其最佳的血壓水平應(yīng)該更低（125/75mmHg）第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天降脂治療

他汀類藥物能通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少膽固醇形成，因此他汀類藥物已經(jīng)成為大多數(shù)NSTE-ACS患者的重要治療之一。長(zhǎng)期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時(shí)改善其他血脂成分。目前推薦幾乎所有的NSTE-ACS患者在住院期間即應(yīng)開始足量、有效的降脂治療，目標(biāo)LDL-C應(yīng)低于70mg/dl（1.8mmol/L）。第28頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于不能使LDL-C水平低于70mg/dl的患者，需要加用其他的降脂藥物（依澤替米貝或膽汁酸多價(jià)螯合劑）。相似的，如果HDL-C<40mg/dl（1.0mmol/L）或甘油三酯高于150mg/dl（1.7mm