風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)

風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的臨床常用實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)1一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉C反應(yīng)蛋白免疫球蛋白+補(bǔ)體抗O+類風(fēng)濕因子尿酸第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.1.1RA常見血常規(guī)變化貧血：主要為慢性病貧血（約3/4）白細(xì)胞減少：多見于服用環(huán)磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制劑等藥物后。血小板的變化：RA患者血小板常增高，其程度與患者關(guān)節(jié)炎癥及血漿中存在某些急性相蛋白有關(guān)。Felty綜合征：多發(fā)生于長(zhǎng)期類風(fēng)濕因子陽性、有關(guān)節(jié)畸形的患者，其特點(diǎn)為脾腫大和中性粒細(xì)胞減少。第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.1.2SLE常見血常規(guī)變化貧血：包括慢性病貧血、缺鐵性貧血、自身免疫性溶血性貧血、骨髓增生低下性貧血、失血性貧血、脾亢引起的貧血和腎性貧血等。白細(xì)胞變化：可有中性粒細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或二者均減少。原因：骨髓抑制、脾亢、藥物作用。血小板減少：尤其易見于抗心磷脂抗體陽性患者。血栓形成：約半數(shù)出現(xiàn)于抗狼瘡凝集物陽性患者。第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.1.3其它風(fēng)濕病血常規(guī)變化抗磷脂抗體綜合征：血小板減少；干燥綜合征：約21%可有輕度正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)可有白細(xì)胞減低及血小板減少。血管炎：反應(yīng)急性期炎癥時(shí)可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞增多或血小板增多；97%變應(yīng)性肉芽腫性血管炎患者嗜酸性粒細(xì)胞增多，激素治療后可恢復(fù)。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.2常見風(fēng)濕病患者尿常規(guī)變化SLE患者可出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿等干燥綜合征患者可出現(xiàn)腎性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因腎小管酸中毒出現(xiàn)反常性堿性尿類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病及小血管炎亦常出現(xiàn)腎臟損害第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天1.3血尿酸有助于診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎對(duì)已確診的患者，追蹤檢查血和尿尿酸水平則有助于判斷藥物治療效果。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2風(fēng)濕病?？茩z查臨床免疫學(xué)檢查骨與關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)MRI、血管MRI、關(guān)節(jié)CT檢查、血管造影、骨掃描等；遺傳學(xué)檢查：HLA－B27病理檢查：腎活檢（免疫組織化學(xué)）、皮膚狼瘡帶、唇腺活檢、血管活檢、淋巴結(jié)活檢等；關(guān)節(jié)鏡檢查；其他：骨密度、角膜熒光染色、淚膜破裂試驗(yàn)、Schirmer’s試驗(yàn)、唾液流量、關(guān)節(jié)液檢查等。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.1臨床免疫學(xué)檢查包括抗核抗體譜、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、補(bǔ)體、T淋巴細(xì)胞亞群等；第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.1.1常見風(fēng)濕病患者免疫球蛋白及補(bǔ)體變化SS患者免疫球蛋白均可增高，主要為IgG，其水平與病情活動(dòng)相關(guān)；SLE患者常出現(xiàn)補(bǔ)體降低，以C4為主，其水平與病情活動(dòng)性相關(guān)第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.1.2RF的意義作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的篩選試驗(yàn)有一定的價(jià)值，至少75％的患者RF（＋）。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）RA診斷標(biāo)準(zhǔn)：RF（＋）

是7條之一。對(duì)于RA而言并不具特異性。（－）并不能除外RA，而（＋）也不能因此確診。其滴度可隨病情變化而改變與疾病預(yù)后相關(guān)第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天其它類風(fēng)濕因子陽性情況

正常人及部分60歲以上老年人，但滴度不高其它風(fēng)濕病：SLE、干燥綜合征及硬皮病等急性病毒感染、流感、肝炎、單核細(xì)胞增多癥以及免疫（疫苗）注射寄生蟲感染、如瘧疾及絲蟲病等慢性炎性疾病：如結(jié)核病、麻風(fēng)、雅司、梅毒及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等腫瘤，尤其在放療與化療后更明顯其它高免疫球蛋白血癥狀態(tài)：如冷球蛋白血癥、慢性肺部或肝臟疾病、高丙種球蛋白血癥性紫癜等。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗核抗體抗DNA抗體抗核糖體P抗體抗組蛋白抗體抗ENA抗體抗Sm抗體抗U1RNP抗體抗Ro/抗SSA抗體抗La/抗SSB抗體肌炎特異性抗體（MSA）抗合成酶抗體抗SRP抗體抗Mi2抗體與系統(tǒng)性硬化相關(guān)的抗體抗拓?fù)洚悩?gòu)酶1抗體抗著絲點(diǎn)抗體（動(dòng)粒）抗核仁抗原的抗體抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體C-ANCAP-ANCA抗磷脂抗體狼瘡抗凝物抗心磷脂抗體β2糖蛋白抗Ku抗體抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體抗角化上皮抗體抗核周因子抗體抗CCP抗體風(fēng)濕科疾病常見自身抗體2.1.3第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天RF分型分IgG、IgM和IgA三型IgG-RF常見于有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類風(fēng)濕血管炎及高滴度IgMRF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者難以檢測(cè)出。IgM-RF明顯升高者與RA病情活動(dòng)及類風(fēng)濕血管炎相關(guān)。IgA-RF可見于10%的RA患者，常見于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、骨質(zhì)破壞、粘膜外分泌腺癥狀強(qiáng)相關(guān)。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗RA331989年Hassfeld發(fā)現(xiàn)，診斷RA敏感性25%-40%，特異性90%左右，有助于R早期診斷，與患者年齡、性別、病程、病情活動(dòng)及藥物治療均無關(guān)。敏感性%特異性%RA23724.889.8非RA256早期RA12828.989.8第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗環(huán)瓜酸肽抗體（抗CCP抗體）2000年Schellekens人工合成環(huán)瓜氨酸肽用于檢測(cè)RA（ArthritisRheum,2000;43:155）診斷RA敏感性68%，特異性98%，可出現(xiàn)于RA早期，是診斷早期RA的良好指標(biāo)之一，陽性者出現(xiàn)侵襲性關(guān)節(jié)炎的概率遠(yuǎn)大于陰性者。在青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）中的檢出率（2%）明顯低于成人RA，且與病情活動(dòng)、關(guān)節(jié)破壞無相關(guān)，對(duì)JIA診斷及病情評(píng)估無意義。

敏感性%特異性%RA29446.696.6非RA267第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ANCA:MP0&PR3ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophilcytoplasmicantibody）,以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原，陽性熒光染色模型可分為胞質(zhì)型（cANCA）和核周型（pANCA）。pANCA的靶抗原主要為MPO（髓過氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要為PR3（蛋白酶3，proteinase3）。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天MP0主要與MPA、NCGN、過敏性肉芽腫性血管炎（Charg-Staussyndome,CSS）相關(guān)。尚可見于PAN、抗腎小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty綜合征等疾病。陽性與病情活動(dòng)相關(guān)，可用于判斷療效、估計(jì)復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療。與RA的關(guān)節(jié)外損害及血管損害有相關(guān)性。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天PR3與WG密切相關(guān)，診斷WG的特異性大于90%，加上MPO則其特異性大于95%?？贵w效價(jià)與病情活動(dòng)一致，可用于判斷療效、指導(dǎo)治療。偶見于顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangitis,MPA）、壞死性新月體腎小球腎炎（necrotizingandcrescenticglomeralonephritis,NCGN）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyateritisnodosa,PAN）等其它原發(fā)性血管炎中。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天GBMGBM抗體是抗基底膜抗體型腎小球腎炎特異性抗體。出現(xiàn)于Goodpasture綜合征、急進(jìn)型腎小球腎炎及免疫復(fù)合物型腎小球腎炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血?？鼓I小管基底膜自身抗體也可見于藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎，但它在發(fā)病中的作用不明。GBM抗體陽性的患者約50％病變局限于腎臟，另50％有腎臟和肺部病變。僅有肺部病變的抗GBM抗體陽性者非常少見。

檢測(cè)Goodpasture綜合征患者血清中自身抗體對(duì)診斷和治療均非常重要。約15％左右患者有GBM抗體，但絕大多數(shù)有ANCA?？贵w檢測(cè)有助于判斷預(yù)后，GBM抗體陽性者預(yù)后最差，其次是PR3相關(guān)性韋格納肉芽腫和MPO相關(guān)性顯微鏡下多血管炎。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗核抗體

（AntinuclearAntibody,ANA）第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ANA采用間接免疫熒光法（IIF）進(jìn)行測(cè)定。已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的標(biāo)準(zhǔn)篩選試驗(yàn)。ACR提出了11條SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ANA（＋）為其中之一。95％的SLE患者ANA（＋）。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ANA試驗(yàn)中（＋）結(jié)果的出現(xiàn)率取決于以下因素：分析系統(tǒng)區(qū)分血清（＋）與（－）的選定的滴度值技術(shù)人員的水平與疾病的活動(dòng)度并不相關(guān)。滴度本身并沒有評(píng)價(jià)預(yù)后的意義。ANA（＋）可出現(xiàn)在多種情況下。第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ANA（＋）的原因風(fēng)濕性疾病SLE多發(fā)性肌炎干燥綜合征硬皮病血管炎R(shí)A正常的健康人女性＞男性，出現(xiàn)率隨年齡而增加風(fēng)濕性疾病患者親屬孕婦藥物誘導(dǎo)肝臟疾病肺部疾病慢性感染血液系統(tǒng)異常惡性腫瘤第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天SLE患者使用IIF法測(cè)定ANA

呈（－）的一些解釋

技術(shù)方面臨床方面未生成ANA。經(jīng)皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。終末期腎病。隱蔽的ANA：與循環(huán)中免疫復(fù)合物結(jié)合，沉積于組織。由于大量蛋白尿而從腎臟丟失。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ANA的熒光類型ANA試驗(yàn)的結(jié)果中一般會(huì)報(bào)告其分型，這些分型可能與某一特定的抗原反應(yīng)活性相關(guān)。分型

相關(guān)疾病

核仁型硬皮病著絲點(diǎn)型CREST綜合征周邊型SLE斑點(diǎn)型/彌散型混合性結(jié)締組織?。∕CTD）第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

核仁型（nucleolar）第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天均質(zhì)性（homogeneous）第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天周邊型（rim，核膜型membranous）第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天斑點(diǎn)型（speckled）第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗dsDNA抗體主要見于SLE，是目前公認(rèn)的SLE高度特異性抗體，被列為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；未治療的SLE患者中，抗dsDNA抗體的診斷特異性為90%，敏感性為70%；70%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在其疾病的某些階段都會(huì)出現(xiàn)抗dsDNA抗體；在具有抗dsDNA抗體的人中，有85％會(huì)在約5年內(nèi)發(fā)展成SLE；抗體效價(jià)與疾病活動(dòng)度相關(guān)；干燥綜合征、藥物性狼瘡、混合性結(jié)締組織病等其他CTD患者也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體陽性，但陽性率一般低于10%，抗體效價(jià)也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出現(xiàn)抗dsDNA抗體，常出現(xiàn)于ANA陽性的I型AIH患者中，對(duì)疾病可能具有預(yù)后價(jià)值。第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗核小體抗體Nucleosome：核小體，真核細(xì)胞染色質(zhì)基本重復(fù)結(jié)構(gòu)的亞單位?？购诵◇w抗體在SLE診斷中的敏感性為58%-71%，特異性可達(dá)97%-99%；與SLE疾病活動(dòng)性及狼瘡腎炎的發(fā)生明顯相關(guān)?？购诵◇w抗體多見于活動(dòng)性狼瘡特別是狼瘡腎炎患者，與抗dsDNA抗體、抗Sm抗體等SLE的其他特異性抗體同時(shí)檢測(cè)，可明顯提高SLE臨床診斷的敏感性和特異性。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗Sm抗體以首例發(fā)現(xiàn)的病人名（Smith）命名。對(duì)SLE的診斷具有較高特異性，是目前公認(rèn)的SLE的血清標(biāo)志抗體，被列入SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，在SLE中的陽性率為20%-40%，對(duì)早期、不典型SLE或經(jīng)治療緩解后的SLE回顧性診斷有重要意義，其陰性不能排除SLE診斷。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天P0抗核糖體P0抗體主要見于SLE；常在SLE活動(dòng)期中存在；陽性率在10%-40%左右，是診斷SLE的特異性抗體?？购颂求w抗體陽性的患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率較高第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗組蛋白抗體

（Anti-HistoneAntibody，AHA）又稱組蛋白反應(yīng)性抗核抗體（histonereactionantinuclearantibodies,HRANA），可出現(xiàn)于多種結(jié)締組織病中，不具有診斷特異性。在藥物性狼瘡(DrugInducedLupus,DIL)的患者中出現(xiàn)率>90%。常見可誘發(fā)DIL的藥物為：普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、肼苯噠嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。其它陽性見于：SLE（30%-80%）、RA（15%-75%）、JRA（30%-75%）、PBC（40%-60%）、SSc（30）、Felty綜合征（80%）、pSS（<10%）、MCTD（<10%）等。尚可出現(xiàn)于HIV感染、原發(fā)性腎小球腎炎、膜性腎病、自發(fā)性腎病綜合征及早老性癡呆等。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗U1snRNP抗體混合性結(jié)締組織?。∕CTD）高低度陽性。25%－30％的SLE患者存在該抗體，一般與抗Sm抗體一同出現(xiàn)。也出現(xiàn)于干燥綜合征、RA、硬皮病和多發(fā)性肌炎的患者中。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗SSA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體抗SSA抗體，又稱抗Ro抗體、抗干燥綜合征抗原A抗體，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD兩種蛋白。主要見于原發(fā)性SS（40%-95%），也可見于SLE（20%-60%）、RA（3%-10%）、SSc（24%）、PBC（20%）及PM等，偶見于慢性活動(dòng)性肝炎（CAH）?？筍SA/Ro60抗體&抗SSA/Ro52抗體均可見于SS及SLE。單獨(dú)出現(xiàn)抗SSA/Ro52抗體更多見于SS中，而單獨(dú)的抗SSA/Ro60抗體更多見于SLE，尤其是SCLE（subacutecutaneouslupuserythematosus亞急性皮膚型紅斑狼瘡）.第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗SSB/La抗體抗SSB抗體又稱抗La抗體、抗干燥綜合征抗原B抗體和抗Ha抗體。對(duì)診斷SS具有高度特異性，是SS的血清特異性抗體，在pSS中的陽性率為（65%-85%）。常與抗SSA抗體同時(shí)出現(xiàn)，較抗SSA抗體更為特異。僅出現(xiàn)于少數(shù)SLE患者（10%-15%）。在其它自身免疫病中出現(xiàn)，常提示該患者同時(shí)存在即發(fā)現(xiàn)干燥綜合征?？筍SA抗體和抗SSB抗體尚可作為SS的預(yù)后參考，常與血管炎、淋巴結(jié)腫大、紫癜、高丙種球蛋白血癥、嚴(yán)重的唾液腺功能障礙、腮腺腫脹、高效價(jià)的類風(fēng)濕因子、白細(xì)胞減少癥、光過敏和皮損等臨床癥狀相關(guān)。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗SCL-70抗體又稱抗拓?fù)洚悩?gòu)酶1抗體，被視為硬皮病血清特異性抗體。存在于25％的系統(tǒng)性硬化癥患者中，其中重型彌漫型陽性率為75%、CREST綜合征者為13%、PM/SSc重疊綜合征者為12%，局限型硬皮病患者此抗體一般為陰性。主要見于患有彌漫型硬皮病以及存在系統(tǒng)性損害（特別是心臟與肺）的患者。與現(xiàn)在患有癌癥或?qū)戆l(fā)生癌癥顯著相關(guān)。是孤立性原發(fā)性高血壓的“保護(hù)”因素。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗著絲點(diǎn)抗體

（anticentromereantibodies，ACA）存在于22％-36%的系統(tǒng)性硬化癥患者血清中，與雷諾征密切相關(guān)。是CREST綜合征的特異性抗體。也見于患有原發(fā)性雷諾征患者（25%）。彌漫型硬皮病中較為少見（僅8%），很少與抗Scl-70抗體同時(shí)存在。偶見于SLE、RA、SS等其它CTD（<5%）、關(guān)節(jié)痛和原發(fā)性甲狀腺炎伴雷諾征等患者中；尚見于原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。

CREST（Calcinosis，Raynaud’sphenomenon,Esophagealdysmotility,Sclerodactyly,Telangiectasia）綜合征：鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食道功能障礙、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張。

第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Jo-1抗體為最常見的抗合成酶抗體，是PM/DM特異性自身抗體（特異性為95%），在PM/DM中陽性率為20%-30%，且多數(shù)患者伴有間質(zhì)性肺疾?。↖LD）和多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗體的陽性率高達(dá)60%。抗體效價(jià)與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，與患者肌酸激酶水平及肌炎活動(dòng)的臨床指標(biāo)相關(guān)。臨床上常將臨床表現(xiàn)為急性發(fā)熱、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎、“技工手”（機(jī)械手）、雷諾征、肌炎并有肺間質(zhì)病變且抗Jo-1抗體陽性的患者，稱為“抗Jo-1抗體綜合征”，亦稱為“抗合成酶抗體綜合征”

。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天“抗磷脂綜合征”

主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的動(dòng)靜脈血栓習(xí)慣性流產(chǎn)IgG抗心磷脂抗體和/或狼瘡抗凝物陽性血小板減少其它表現(xiàn)網(wǎng)狀青斑多發(fā)性腦梗死性癡呆舞蹈癥溶血性貧血心內(nèi)膜疾病第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抗心磷脂抗體

（Anti-cardiophospholipidAntibody,aCL）免疫學(xué)分型包括IgG、IgM和IgA三類。在眾多的臨床情況下發(fā)現(xiàn)該抗體，例如，患有著“抗磷脂綜合征”但無其它結(jié)締組織疾病的患者中。存在抗體的患者僅有一部分人會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。具有高滴度的IgG-aCL且/或存在狼瘡抗凝物的人患病的危險(xiǎn)性最大。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天β2糖蛋白1

（β2GP1

）也被稱為載脂蛋白H。是12因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（prothrombinase）活性的天然抑制物。最近已經(jīng)確認(rèn)，它是抗磷脂抗體（APA）與靶抗原結(jié)合時(shí)所必需的一種血漿蛋白輔因子。它與APA相結(jié)合，并很可能影響了APA與磷脂的相互作用，從而抑制了APA的抗凝作用，并導(dǎo)致高凝狀態(tài)。與腦卒中、血小板減少、APTT延長(zhǎng)、深靜脈血栓和流產(chǎn)強(qiáng)相關(guān)。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天自身免疫性肝病相關(guān)抗體5項(xiàng)自身免疫性肝病主要包括3種與自身免疫密切相關(guān)的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝ˋIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。抗線粒體抗體（AMA）中抗M-2、4、8、9