ICU一般護(hù)理常規(guī)

ICU一般護(hù)理常規(guī)

1.接到收治信息，根據(jù)病人病情，立即備好急救藥品、物品和搶救設(shè)備，迅速建立靜脈通道。

2.妥當(dāng)安置病人，采取適當(dāng)體位，加用床欄保證安全。

3.新收治病人測(cè)量并記錄入室時(shí)的生命體征，根據(jù)病情及醫(yī)囑目標(biāo)值、正常范圍等合理動(dòng)態(tài)

設(shè)置報(bào)警上下限，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄特護(hù)單。

4.持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量并記錄HR（P）、RR、Bp、SpO2,每4小時(shí)測(cè)量并記

錄體溫。

5.保持氣道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予吸氧和適當(dāng)?shù)臍獾罎窕掷m(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。

對(duì)人工氣道病人，按氣管插管和氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，對(duì)使用呼吸機(jī)病人，嚴(yán)密觀察

記錄各種參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警。

6.保持尿管及各種引流管通暢，標(biāo)識(shí)清楚，正確固定，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)

SOP,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

7.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量和/或出入量,按醫(yī)囑要求予以液體管理。

8.根據(jù)病情及醫(yī)囑做好對(duì)病人的評(píng)估：格拉斯評(píng)分（常規(guī)每班1次）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分（使用鎮(zhèn)

靜鎮(zhèn)痛的病人）、皮膚/跌倒（常規(guī)每24小時(shí)1次）評(píng)分等。

9.危重病人臥位舒適合理，活動(dòng)受限的病人肢體放置在功能位，根據(jù)病情及皮膚評(píng)分情況予

以壓瘡預(yù)防措施如:制定翻身頻次、加用氣墊床、OKL體位墊、減壓敷料等。

10.根據(jù)病情及醫(yī)囑確定飲食種類、方式，予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，保持病人床頭抬高高于30。，防

止返流和誤吸。

11.根據(jù)病情予以基礎(chǔ)及生活護(hù)理，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰擦洗，保持病人的“三短六潔

12.及時(shí)正確留送各類檢驗(yàn)標(biāo)本。

I3.S-G導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、IABP、持續(xù)床旁血液濾過(guò)等特殊監(jiān)護(hù)及治

療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè))

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.向病人及家屬做好解釋工作，取得配合。

2.備好所需物品。

3.常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，備好急救藥品及設(shè)備。

【術(shù)中護(hù)理】

1.配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒及插管等操作。

2.在操作過(guò)程中密切觀察病人心電圖及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理記錄。

【術(shù)后護(hù)理】

1.觀察穿刺部位的皮膚是否紅、腫、熱、疼痛，有無(wú)滲血。注意局部皮膚血液循環(huán)和遠(yuǎn)端肢

體血供情況，穿刺點(diǎn)敷料視具體情況隨時(shí)更換。

2.導(dǎo)管護(hù)理：

(1)保持導(dǎo)管的無(wú)菌狀態(tài)。

(2)保持各管道通暢：將壓力袋加壓至300mmHg持續(xù)行肝素生理鹽水沖洗(3ml/h),

如證實(shí)管腔堵塞，立即拔管。

(3)監(jiān)測(cè)記錄導(dǎo)管置入體內(nèi)深度，妥善固定。

(4)校零要點(diǎn)：換能器固定于腋中線第四肋間的位置(此位置為換能器零點(diǎn)的位置),

至少6-8h校準(zhǔn)一次，體位變化時(shí)及時(shí)校準(zhǔn)。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：動(dòng)靜脈損傷、導(dǎo)管打結(jié)、氣囊破裂、心律失常、血栓形成及靜脈炎、

感染。

3.正確測(cè)量各種參數(shù)：

(1)測(cè)量ABP有創(chuàng)血壓/CVP時(shí)，根據(jù)病人血壓調(diào)整合適標(biāo)尺，正確設(shè)定報(bào)警限，及

時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和波形變化。

(2)測(cè)量相關(guān)參數(shù)：ABP、CVP、PCWP、CO、CLPicco相關(guān)參數(shù)。

(3)注意導(dǎo)管位置，避免過(guò)嵌，測(cè)定PAWP時(shí)，氣囊充氣時(shí)間不能超過(guò)2-3個(gè)呼吸周

期。

(4)測(cè)定心輸出量時(shí)需連接連續(xù)心排血量?jī)x，正確輸入病人的基本信息。

(5)在病人安靜狀態(tài)下測(cè)量.

4.正確掌握測(cè)壓要點(diǎn)：

(1)根據(jù)病人的血壓調(diào)整合適的標(biāo)尺。

(2)根據(jù)病人的個(gè)體情況、監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報(bào)警線。

(3)運(yùn)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓及波形變化。

(4)固定：予以透明貼膜、紗布固定(紗布易致導(dǎo)管脫出)，貼膜常規(guī)7d更換一次，

紗布48h更換一次，注：如有滲出、潮濕、貼膜卷邊需及時(shí)更換。

(5)在病人安靜狀態(tài)下測(cè)量。

(6)Picco的測(cè)量校準(zhǔn)心輸出量：運(yùn)用熱稀釋法校準(zhǔn)心輸出量至少6-8h一次，動(dòng)脈壓

力校零后必須校準(zhǔn)，如病人病情變化及時(shí)校準(zhǔn)。校準(zhǔn)時(shí)靜脈端停止輸液30s以上。注射水溫

<8°C,4s內(nèi)勻速注入10-15ml冰鹽水(注：注射冰鹽水時(shí)勿觸摸中心靜脈端的溫度傳感器

及導(dǎo)管)。常規(guī)監(jiān)測(cè)3次取其平均值。

(7)通過(guò)監(jiān)護(hù)儀的計(jì)算軟件，計(jì)算相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)并記錄。如：全心舒張末期

容積、外周血管阻力、血管外肺水指數(shù)等。

無(wú)創(chuàng)輔助通氣護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估病人呼吸、血?dú)?、SpO2?

2.評(píng)估病人理解及合作程度。

3.評(píng)估呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

4.評(píng)估面部皮膚。

5.評(píng)估腹部脹氣。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。

2.語(yǔ)言溝通障礙。

3.清理呼吸道無(wú)效。

4.氣體交換受損。

【護(hù)理措施】

1.充分解釋，取得病人合作，協(xié)助病人取舒適臥位。

2.選擇合適的鼻(面)罩及固定帶，妥善固定防止漏氣，鼻周皮膚給予保護(hù)。

3.由醫(yī)生根據(jù)病人病情設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。

4.濕化氣道，協(xié)助病人翻身，拍背，及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢。

5.觀察要點(diǎn)：

(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、及深淺度的改變，注意紫

組的情況。

(2)觀察病人神志的變化，注意有無(wú)球結(jié)膜水腫等情況。

(3)注意血?dú)夥治觥⒀醯暮投鹊淖兓?/p>

(4)觀察病人腹部脹氣情況，必要的時(shí)候給予胃管接負(fù)壓球減輕腹脹。如病人嘔吐，

立即取下無(wú)創(chuàng)面罩/鼻罩，將病人的頭偏向一側(cè)，囑病人吐出嘔吐物，或者立即給予吸引，

防止誤吸。

(5)長(zhǎng)時(shí)間使用無(wú)創(chuàng)通氣面罩/鼻罩壓迫部位的局部皮膚，減壓保護(hù)。

(6)無(wú)禁忌癥的情況下，加強(qiáng)翻身、拍背、氣道濕化、霧化，囑病人深呼吸，自主咳

嗽，促進(jìn)氣道分泌物排出。

(7)注意觀察病人的心理反應(yīng)，加強(qiáng)心理護(hù)理。

6.撤機(jī)后安置病人于舒適臥位，給予合適的氧療，鼓勵(lì)病人可適當(dāng)活動(dòng)。

7.協(xié)助病人用清水漱口，以保證口腔清潔濕潤(rùn)。

8.病情允許情況下，病人進(jìn)食時(shí)暫停無(wú)創(chuàng)輔助通氣。

機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估有無(wú)自主呼吸，呼吸頻率與呼吸機(jī)是否同步。

2.生命體征及氧合狀況。

3.意識(shí)狀態(tài)和合作程度。

4.皮膚粘膜及周圍循環(huán)狀況。

5.腹部脹氣及腸鳴音情況。

6.觀察痰液的色、質(zhì)、量和粘稠度。

7.觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.氣體交換受損。

2.清理呼吸道無(wú)效。

3.潛在并發(fā)癥氣壓傷。

4.皮膚完整性受損。

5.潛在并發(fā)癥肺部感染。

6.知識(shí)缺乏。

【護(hù)理措施】

1.機(jī)械通氣時(shí)的護(hù)理：

(1)觀察病人使用呼吸機(jī)時(shí)人機(jī)協(xié)調(diào)、人工氣道耐受性的情況如：如出現(xiàn)嗆咳明顯，

咬、吐、吞氣管插管，無(wú)任何疾病因素所致的呼吸頻率增快、氣道峰壓增高等，需匯報(bào)醫(yī)生

調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)及給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療。

(2)觀察呼吸機(jī)使用時(shí)的相關(guān)參數(shù)及指標(biāo)：VT、R、氣道壓、SpO2＞血?dú)夥治鲋笜?biāo)、

循環(huán)指標(biāo)改善的情況，根據(jù)病人的病情改善情況及自主呼吸的情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的模式及

參數(shù)。

(3)常見(jiàn)報(bào)警的處理：

1)氣道高壓的報(bào)警：

原因：與人機(jī)對(duì)抗、嗆咳、咬管、管道打折、氣道內(nèi)分泌物過(guò)多、報(bào)警設(shè)置不合理有關(guān)。

處理措施：

①清除呼吸道分泌物，調(diào)整好氣管插管的位置及牙墊，調(diào)整好呼吸機(jī)管道，心理護(hù)理,

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，調(diào)整合適的報(bào)警限

②及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物注意無(wú)菌操作，2-4次/日口腔護(hù)理。

③及時(shí)清除呼吸管道內(nèi)的冷凝水，呼吸機(jī)管道如被污染及時(shí)更換。

④肺部護(hù)理：聽(tīng)診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽(tīng)診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流。清除呼

吸道的分泌物。

⑤如無(wú)禁忌癥的情況下，給予病人抬高床頭至少30°的臥位，預(yù)防VAP。

氣道壓力過(guò)低/分鐘通氣量過(guò)低/低潮氣量報(bào)警：

原因：常與管道斷開(kāi)、漏氣（呼吸機(jī)、管道、氣管插管等部位），報(bào)警設(shè)置不合理，自

主呼吸模式時(shí)自主呼吸淺、慢有關(guān).

處理措施：檢查病人使用的呼吸模式、自主呼吸的情況及報(bào)警設(shè)置是否合適，檢查呼吸

機(jī)顯示的漏氣量，檢查氣囊壓力是否合適（25-30cmH2。），口腔內(nèi)是否可以聽(tīng)到漏氣聲，檢

查管道（如管道無(wú)脫落可通過(guò)密閉性測(cè)試來(lái)驗(yàn)證管道是否有漏氣，做該試驗(yàn)時(shí)需將管道與人

工氣道分離，需給予病人簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣）。

3）分鐘通氣量過(guò)高報(bào)警：

原因：常與病人自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率過(guò)快，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理、報(bào)警限設(shè)置不

合理有關(guān)。

處理措施：根據(jù)病人的潮氣量、自主呼吸情況設(shè)置合適的呼吸模式及參數(shù)，調(diào)整合適的

報(bào)警限。

2.撤機(jī)拔除氣管插管后的護(hù)理：

（1）血?dú)夥治鰸M意，病人自主呼吸恢復(fù)、呼吸指標(biāo)改善，醫(yī)生給予停用呼吸機(jī)拔出氣

管插管，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氧氣吸入。

（2）觀察病人的R、SPO2＞拔管后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

（3）肺部護(hù)理：聽(tīng)診兩肺呼吸音，根據(jù)肺部聽(tīng)診的結(jié)果指導(dǎo)翻身拍背，體位引流。鼓

勵(lì)病人自主做深呼吸鍛煉，自主咳嗽咳痰及時(shí)排出呼吸道的分泌物；必要時(shí)配合霧化吸入稀

釋痰液。

3.氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)：

（1）固定：予雙層盤帶固定氣管切開(kāi)套管，保持套管在正中的位置，松緊以伸入一指

為宜。

（2）觀察：觀察切口周圍滲血情況，如有活動(dòng)性出血，需立即處理。

（3）觸摸切口周圍皮膚，觀察有無(wú)皮下氣腫。

（4）觀察切口皮膚有無(wú)紅、腫。

（5）切口處護(hù)理2次/日，如有滲血、滲痰及時(shí)更換，每次予0.5%的碘伏消毒后更換

無(wú)菌紗布。

（6）保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖濕潤(rùn)。

（7）根據(jù)病情實(shí)行體位引流。

（8）監(jiān)測(cè)生命體征，血氧飽和度變化。

（9）保持呼吸道通暢，合理濕化氣道。

1）正確吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后予2-3分鐘100%氧氣吸入。

2）吸痰期間觀察生命體征、面色及心電變化。

3）金屬套管每8小時(shí)清洗消毒一次內(nèi)套管；氣囊套管按需更換。

（10）脫機(jī)期間慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳及減少呼吸道分泌物的藥品。

(11)鼓肺與叩背:翻身扣背每2小時(shí)一次。

(12)維持氣囊壓力在25-30mmHg,每4小時(shí)測(cè)量調(diào)整一次。

(13)防止誤吸：床頭抬高30°以上。

(14)加強(qiáng)口腔護(hù)理4次/日，保持口鼻腔清潔。

4.氣管插管護(hù)理常規(guī)：

(1)妥善固定并記錄置入深度，保持人工氣道在位。

1)氣管插管的深度：成人經(jīng)口(22±2cm),成人經(jīng)鼻(27±2cm),班班交接

2)固定：膠布+襯帶雙重固定，有牙齒的病人給予牙墊置于門齒間，防止清醒的

病人咬管；或者給予口保護(hù)套固定。

(2)氣囊壓力：予囊內(nèi)壓力表4h監(jiān)測(cè)一次，維持囊內(nèi)壓力在25-30cmH2。。

(3)觀察生命體征、面色、血氧飽和度變化及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?/p>

(4)保持呼吸道通暢：

1)采取合適的氣道濕化方式：主動(dòng)濕化、被動(dòng)濕化；

2)及時(shí)清除呼吸道的分泌物：常規(guī)選用開(kāi)放式吸痰，如病人為耐藥菌感染、對(duì)缺

氧不能耐受、使用高PEEP(>10cmH2。)可選用密閉式吸痰。嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后予2-3

分鐘100%氧氣吸入，吸痰期間觀察生命體征、面色及心電變化；

(5)口腔護(hù)理：人工氣道的病人口腔護(hù)理至少4次/日，可予棉球擦拭；

(6)聲門下分泌物的清除：及時(shí)清除口腔分泌物，如使用帶聲門下吸引導(dǎo)管可直接行

聲門下吸引；

(7)在無(wú)禁忌證的情況下，加強(qiáng)肺部物理治療。

(8)防止誤吸：床頭抬高30°。

(9)保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖濕潤(rùn)。

CRRT護(hù)理常規(guī)

【治療程序】

1.向病人及家屬解釋并簽署同意書(shū)。

2.配合醫(yī)生置入雙腔血濾管。

3.備齊CRRT所需物品及藥品。

【護(hù)理措施】

1.正確安裝管路進(jìn)行管路的預(yù)沖、檢測(cè)。

（1）根據(jù)醫(yī)囑選擇CRRT時(shí)的模式；正確設(shè)置血流量、置換液的量（前、后置換液的

量）、透析液的量、正負(fù)平衡的量（結(jié)合血流速度計(jì)算，濾過(guò)分?jǐn)?shù)＜30%）。

（2）初次引血時(shí)血流量80-100L/min,觀察引血時(shí)病人血壓的變化，待病人血壓平穩(wěn)時(shí)

調(diào)整血流速度至180-200L/min。

（3）遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療。通過(guò)TMP、AP評(píng)估濾器凝血的情況，注意病人的出血傾

向。

（4）報(bào)警的處理：最常見(jiàn)的為極端負(fù)壓值：與動(dòng)脈引血不暢有關(guān)系，予注射器回抽導(dǎo)

管動(dòng)脈端檢查是否堵塞或者貼壁，如為貼壁，調(diào)整導(dǎo)管的位置即可。

（5）并發(fā)癥的觀察：

1）低血壓與引血（常出現(xiàn)在開(kāi)始階段）、脫水速度過(guò)快有關(guān)。處理措施：減慢引血

速度、補(bǔ)液、血管活性藥物的應(yīng)用。

2）出血傾向：需及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量或停用抗凝劑，必要時(shí)行體外抗凝。

3）內(nèi)環(huán)境紊亂：需及時(shí)調(diào)整CRRT的配方，調(diào)整胰島素的用量。

4）低溫：在管路的靜脈端加用加溫裝置，給予病人保曖，煩躁的病人給予適當(dāng)約

束。

5）觀察病人出入量的情況，及時(shí)調(diào)整液體平衡。

（6）操作后的護(hù)理：

1）結(jié)束治療時(shí)，正?；匮?。如為造屢管，拔除穿刺針后給予壓迫止血；如為中心

靜脈置管，導(dǎo)管雙腔均給予生理鹽水脈沖式?jīng)_管，后予肝素封管。

2）穿刺點(diǎn)予0.5%的碘伏消毒后更換無(wú)菌紗布。

3）重新固定置管。

【健康教育】

1.告訴病人CRRT的目的，及可能出現(xiàn)的不適如頭昏、寒冷等，鼓勵(lì)病人主動(dòng)說(shuō)出不適的癥

狀。

2.CRRT期間，告訴病人活動(dòng)度不可過(guò)大，避免導(dǎo)管引血不暢、導(dǎo)管牽拉導(dǎo)致脫落后出血。

3.CRRT結(jié)束后告訴病人不要自己拔除血透置管；有造瘦的肢體不能穿刺、監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓。

控制飲水量。

主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)護(hù)理常規(guī)

【目的】

1.心臟舒張期球囊充氣，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，冠張動(dòng)脈壓升高從而提高冠狀動(dòng)脈灌注量，

增加心肌供氧，加強(qiáng)衰竭心臟的射血功能。

2.心臟收縮前，氣囊排氣，主動(dòng)脈壓力下降。左室的射血阻力減少。

【適應(yīng)癥】

1.不穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療效果差。

2.心肌梗死后心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療效果差或需要進(jìn)行手術(shù)。

3.手術(shù)前心功能IV級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%的患者及高?；颊咝g(shù)前的預(yù)防性運(yùn)用。

4.心肌梗死后頑固性激惹現(xiàn)象。

5.心臟手術(shù)中的心源性休克，不能脫離體外循環(huán)機(jī)。

6.重癥冠心病進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋合并巨大室壁瘤的患者，術(shù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定，藥物治療效

果差。

7.心臟直視術(shù)出現(xiàn)頑固性低心排。

8.心肺移植術(shù)前后的循環(huán)輔助。

【護(hù)理評(píng)估】

患者的一般情況，包括生命體征，心理狀況，身高，體重等；

專科情況評(píng)估，如ACT,凝血常規(guī)，血常規(guī)等；穿刺局部皮膚情況，患者對(duì)IABP的認(rèn)

知情況，IABP的性能和工作狀態(tài)；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，雙下肢皮溫情況。

【主要護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.焦慮

2.舒適的改變

3.軀體移動(dòng)障礙

4.潛在并發(fā)癥出血

5.潛在并發(fā)癥下肢栓塞

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：重點(diǎn)觀察病人生命體征、尿量、反搏壓、四肢末梢循環(huán)情況；

(1)保持正確體位：應(yīng)用IABP的病人要絕對(duì)臥床休息，床頭抬高不超過(guò)30°,穿刺

側(cè)下肢伸直，約束帶約束，軸線翻身，避免彎曲；

(2)安全固定導(dǎo)管，保持管道通暢，避免導(dǎo)管打折，各連接處緊密，無(wú)氣泡，保持測(cè)

壓系統(tǒng)密閉性和通暢性，加壓袋的壓力保持在300mmHg以上，沖管每小時(shí)一次，沖洗時(shí)間

大于15秒，沖洗的肝素鹽水每24小時(shí)更換；

(3)隨時(shí)觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色的變化；

(4)注意球囊移位的征兆，如反搏壓波形異常，尿量突然減少等；

(5)抗凝治療的觀察：

1)遵醫(yī)囑使用肝素泵入維持；

2)監(jiān)測(cè)ACT,ACT一般維持在200秒左右；

3)密切觀察穿刺處，痰液，口鼻腔及皮膚黏膜有無(wú)出血；

2.加強(qiáng)反搏過(guò)程的監(jiān)測(cè)，密切觀察反搏效果

(1)選擇R波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)；

(2)動(dòng)脈壓每班校零一次，注意監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈反搏圖形的變化；

(3)熟悉預(yù)警系統(tǒng)，有報(bào)警發(fā)生，在迅速查找原因同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理；

(4)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：根據(jù)需要，每小時(shí)評(píng)估并記錄病人血流動(dòng)力學(xué)和對(duì)IABP支持

治療的效果：

(5)日拍胸片確定球囊位置；

3.加強(qiáng)心理支持：在使用前向病人和家屬解釋其必要性、有效性、安全性，告知患者持續(xù)將

下肢伸直的重要性，取得配合：

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2小時(shí)翻身拍背一次，防止壓瘡的形成。適

當(dāng)?shù)慕o患者做肢體功能性被動(dòng)鍛煉，并指導(dǎo)患者自主下肢活動(dòng)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易

消化多纖維素的食物，少食多餐。

5.臨時(shí)停止反搏，停止時(shí)間低于30分鐘，避免形成血栓。

體外膜肺氧合(ECMO)監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：

(1)病人的一般資料包括患者姓名、年齡、職業(yè)、本次入院主要原因，入院診斷。

(2)病人既往史、過(guò)敏史、生活狀況、自理能力。

(3)病人生命體征。

(4)病人心理社會(huì)狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：

(1)ECMO參數(shù)的監(jiān)測(cè)。

(2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，呼吸及氧合的監(jiān)測(cè)。

(3)ACT的監(jiān)測(cè)。

(4)創(chuàng)面及插管處出血的觀察。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察。

(6)肢體血運(yùn)的監(jiān)測(cè)。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.潛在并發(fā)癥：出血。

2.潛在并發(fā)癥：感染。

【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測(cè)生命體征，維持平均動(dòng)脈壓在50-60mmHg。

2.嚴(yán)密觀察ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況，妥善固定ECMO管道，觀察流量、速度等參數(shù)，出現(xiàn)異常及

時(shí)通知醫(yī)生。

3.應(yīng)用ECMO期間禁用脂溶性藥物，以避免發(fā)生膜肺血漿滲漏現(xiàn)象。

4.應(yīng)用低頻、低壓的機(jī)械通氣方式，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

5.密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)腦出血的征象。

6.ECMO應(yīng)用為肝素涂層管道，治療24小時(shí)后遵醫(yī)囑應(yīng)用肝素抗凝，維持全身肝素化，定

時(shí)監(jiān)測(cè)ACT,維持ACT在150-180秒。

7.觀察下肢皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察有無(wú)下肢缺血、栓塞等征象。

8.感染的預(yù)防和控制，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥。

【健康教育】

1.重視病人的感受和需求，遵醫(yī)囑適量鎮(zhèn)靜，減少焦慮、疼痛對(duì)病人的影響。

休克護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

一般情況評(píng)估：病人全身情況、神志、生命體征、心率和心律、尿量、痰液、皮膚、末梢血

氧飽和度、基礎(chǔ)血壓、既往史等。

?？魄闆r評(píng)估：引起休克的原因，有無(wú)心肌梗死、心律失常，心力衰竭、肢體溫濕度四肢循

環(huán)，發(fā)病后的處理，心功能分級(jí)等。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.體液不足與急性大失血、失液有關(guān)。

2.有效循環(huán)血量不足與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙有關(guān)。

3.氣體交換受損與胸部損傷至呼吸困難、急促、出血、反常呼吸有關(guān)。

4.心輸出量減少與冠脈供血不足，心肌缺血缺氧有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥心衰、肺水腫、深靜脈血栓、猝死等。

6.焦慮或恐懼與突然發(fā)病、劇烈疼痛、急診手術(shù)等因素有關(guān)。

7疼.痛與器官炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血、損傷、手術(shù)有關(guān)。

8.知識(shí)缺乏缺乏相關(guān)的應(yīng)對(duì)知識(shí)和方法。

【護(hù)理措施】

失血性休克:

1.緊急措施

(1)迅速建立靜脈通路：迅速建立2條以上有效的靜脈通道，以保證大量輸液、輸血

通暢，以糾正休克。根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)液體滴速。并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)

囑給予急救藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

(2)取適當(dāng)體位：根據(jù)病情采取合適的體位，頸椎骨折、胸、腰椎骨折、高位截癱患

者取平臥位，胸腹部損傷取斜坡臥位。休克患者取休克臥位。為防止骨折移位，不隨意搬動(dòng)

或更換體位。

(3)判斷傷情，如病情危重，立即配合醫(yī)生做好急救處理，嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼

吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸

氧,氧流量4~6L/min。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。

(4)及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。在搶救護(hù)理同時(shí)，協(xié)助

醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查工作，及時(shí)查明病因，采取對(duì)癥處理。

(5)有手術(shù)指征的及時(shí)做好術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備。

2.病情觀察

(1)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，記錄平均動(dòng)脈壓并維持在叁65mmHg,每1-4小時(shí)測(cè)體

溫一次，注意保暖，密切觀察面色、神志、肢體色澤及溫度等變化。

(2)正確記錄出入量，觀察每小時(shí)尿量的情況

(3)及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)酸堿平衡，關(guān)注乳酸的動(dòng)態(tài)變化。

(4)觀察皮膚粘膜有無(wú)瘀斑或消化道出血，注意發(fā)現(xiàn)早期血管內(nèi)凝血癥狀。

3.一般護(hù)理：

(1)根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。

(2)保持病室安靜清潔，減少探視，避免交叉感染。

(3)解釋病情，做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理，配合治療護(hù)理。

(4)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

感染性休克：

1.心電監(jiān)護(hù)、備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2、遵醫(yī)囑首選去甲腎上腺素等縮血管藥物靜脈泵入，從中心靜脈泵入，首選以免引起局部

皮膚組織壞死。根據(jù)SVRI、MAP動(dòng)態(tài)調(diào)整血管活性藥物用量。

3.遵醫(yī)囑1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用有效抗生素，在使用抗生素之前獲得血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標(biāo)本。

4.迅速建立至少兩條以上靜脈通路，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，對(duì)于低血壓或乳酸24mmol/L的患

者，在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到30mL/kg的晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,6小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)CVP：8-12mmHg；

MAP—65mmhg；尿量》0.5ml/kg/h；SvO2270%。

5.絕對(duì)臥床休息，取平臥位或中凹臥位，避免不必要的搬動(dòng)。

6.保證供氧，正確給予氧療，觀察病人呼吸、SPO2變化，并觀察氧療效果。

保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、

性狀。

7.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化：心率、血壓、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血?dú)夥治觥⒛┥已?/p>

管充盈時(shí)間、CO、CLSVRI等，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

8.留置尿管，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及性質(zhì)，必要時(shí)行CRRT治療進(jìn)行液體管理。

9.監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

10.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，避免體溫過(guò)高增加氧耗，注意觀察患者皮膚濕冷情況，必要時(shí)予棉

被保曖。

11.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、血流感染、VAP等并發(fā)癥的發(fā)

生。

12.引流管患者做好引流管相關(guān)的護(hù)理。

13.必要時(shí)給予心理護(hù)理，減輕其恐懼或焦慮程度，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜避免ICU澹妄發(fā)

生。

敏過(guò)性休克：

1.立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2.給與平臥位或中凹臥位，寬松衣帶，開(kāi)放吸氧，注意保暖。

3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，使用急救藥物，并觀察藥物反應(yīng)。

(1)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素1ml,小兒酌減，若癥狀不緩解可每隔半小時(shí)

皮下或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險(xiǎn)，若心跳停止可行靜脈注射;同時(shí)經(jīng)行胸外心臟按壓。

(2)立即給與地塞米松5-10mg靜脈注射，或氫化可的松100-200mg加入葡萄糖液體

中靜脈滴注。

(3)使用升壓血管活性藥，如多巴胺、間羥胺等。

(4)給予抗組胺藥物對(duì)癥處理抗過(guò)敏癥，如肌內(nèi)注射異丙嗪25-50mg或40mg苯海明。

(5)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml。

4.監(jiān)測(cè)患者生命體征，瞳孔大小，意識(shí)，每小時(shí)尿量，皮膚溫度、黏膜色澤等變化。病人未

脫離危險(xiǎn)期不宜搬動(dòng)。

5.保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。

心源性休克：

1.病情觀察：

(1)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、平均動(dòng)脈壓、脈壓差、末梢循環(huán)、血氧飽和度

變化及變化趨勢(shì)，觀察神志、尿量、痰液、皮膚、腎功能，有無(wú)心律失常和心肌缺血，有無(wú)

肺水腫。

(2)必要時(shí)配合醫(yī)師置入漂浮導(dǎo)管/PICCO行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，觀察CVP、CO/CI、PAP、

PCWP、SV02變化。

(3)情緒緊張病人使用鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制。

(4)遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量或使用血管活性藥物，注意病人用藥后反應(yīng)。

(5)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查血?dú)猓P(guān)注乳酸的變化趨勢(shì)。

(6)如行主動(dòng)脈氣囊反搏輔助治療，執(zhí)行IABP護(hù)理常規(guī)。

(7)如行ECMO治療，執(zhí)行ECMO護(hù)理常規(guī)。

(8)如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即配合醫(yī)師行心肺復(fù)蘇。

2.根據(jù)缺氧情況給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧，如末梢血氧飽和度仍低于85%或PaO2在40mmHg

以下，則須行呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。

3.遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，避免輸液速度過(guò)快所致肺水腫。

4.備好搶救器械和藥品，保持至少2條靜脈通路的通暢，準(zhǔn)備隨時(shí)搶救。

5.休息與體位：絕對(duì)臥床休息，取平臥位或頭部下肢稍抬高的中凹位，有呼吸困難者，可

取半臥位或端坐位。

6.入室后立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并做好定位。常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的檢查。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，注意保暖。

8.如需手術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

【健康教育】

1.向患者介紹ICU的環(huán)境、約束、導(dǎo)管、探視制度等

2.根據(jù)原發(fā)病的不同向病人做好健康恢復(fù)期的健康教育。

3.穩(wěn)定患者情緒，配合治療。

4.幫助患者學(xué)會(huì)有效咳嗽方法，促進(jìn)痰液排除。

5.逐漸增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累，加重心肌耗氧。

6.保持病室環(huán)境安靜、舒適。

【轉(zhuǎn)出指導(dǎo)】

1.積極治療原發(fā)疾病，避免再次因原發(fā)病引起休克。

2.建立健康的生活方式，控制心血管病危險(xiǎn)因素。

3.逐漸增加活動(dòng)量。

4.戒煙限酒。

5.堅(jiān)持治療飲食，合理安排活動(dòng)與休息。

6.遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，教會(huì)病人自數(shù)脈搏。

AECOPD監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估病人的神志，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)庾兓?/p>

2.評(píng)估呼吸的頻率、深度和節(jié)律、有無(wú)紫縉等缺氧情況，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，判斷呼吸困難的嚴(yán)重

程度。

3.評(píng)估水電解質(zhì)、酸堿平衡的狀況。

4.評(píng)估氧療的效果。

5.評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)、粘稠度、氣味及量等情況。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效。

2.氣體交換受損。

3.有感染的危險(xiǎn)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。

5.睡眠型態(tài)紊亂。

6.語(yǔ)言溝通障礙。

7.焦慮。

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密進(jìn)行病情觀察，如生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。觀察缺氧和二氧

化碳潴留的癥狀和體征、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度、血二氧化碳分壓等指?biāo)。病人意

識(shí)狀況及精神神經(jīng)癥狀，觀察有無(wú)肺性腦病的表現(xiàn)。病人腹部脹氣及腸鳴音情況。

2.呼吸道護(hù)理：按需進(jìn)行肺部理療，教會(huì)病人正確有效的咳嗽排痰方法，保持呼吸道通暢。

3.氧療的護(hù)理：

(1)按醫(yī)囑進(jìn)行氧療，一般予持續(xù)低流量吸氧，記錄氧療方式、吸氧濃度和時(shí)間。

(2)密切觀察氧療效果和不良反應(yīng)，維持PaCh和PaCOz在發(fā)病前的水平。

(3)注意保持吸入氧氣的濕化。

4.機(jī)械通氣的護(hù)理一一(見(jiàn)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī))

5.藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物，觀察

療效和副作用。

【健康教育】

1.清醒病人向其解釋人工氣道的必要性和暫時(shí)性，做好溝通防止非計(jì)劃性拔管。

2.指導(dǎo)病人有效咳嗽的方法。

3.指導(dǎo)病人呼吸肌功能鍛煉的方法：腹式呼吸和縮唇呼吸。

重癥支氣管哮喘監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚及有無(wú)紫絹。

2.評(píng)估呼吸的頻率、深度和節(jié)律，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度。

3.觀察藥物的作用及副作用。

4.評(píng)估血氧飽和度、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

5.評(píng)估病人的出入量平衡狀況。

6.評(píng)估哮喘發(fā)作的先兆，胸悶、鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，以便盡早采取相應(yīng)措施。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.低效呼吸型態(tài)。

2.清理呼吸道無(wú)效。

3.體液不足。

4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺心病等。

5.焦慮。

【護(hù)理措施】

1.休息與運(yùn)動(dòng)：哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，給予半坐位，使病人上身盡量前傾，有利于呼

吸肌運(yùn)動(dòng)和膈肌的擴(kuò)張。

2.保持呼吸道通暢：給予霧化吸入、翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽和體位引流，促進(jìn)痰液排出,

必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。

3.氧療：嚴(yán)重哮喘時(shí)，給經(jīng)加溫濕化的氧氣吸入，氧流量3-5L/min,至氧分壓高于60mmHg。

4.使用呼吸機(jī)按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

5.用藥護(hù)理

（1）陽(yáng)受體激動(dòng)劑：主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等，停藥或堅(jiān)

持用藥一段時(shí)間后癥狀可消失。

（2）茶堿類：靜脈注射濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，以防發(fā)生胃腸道刺激、中樞神

經(jīng)興奮、心臟興奮中毒癥狀。

（3）抗膽堿能藥物：常見(jiàn)的副作用有頭痛、頭暈、惡心、口干、面部潮紅、低血壓等。

（4）糖皮質(zhì)激素：注意觀察和預(yù)防副作用：

1）部分病人吸入可出現(xiàn)聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染或呼吸道不適。指導(dǎo)病人噴

藥后用清水充分漱口。

2）如長(zhǎng)期吸入劑量過(guò)大可引起骨質(zhì)疏松等全身副作用。

3）全身用藥應(yīng)注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等副作用。宜

在飯后服用，以減少對(duì)消化道的刺激。囑病人勿自行減量或停藥。

6.飲食護(hù)理：給予營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化飲食，多飲水，多吃瓜果蔬菜。不宜食用魚(yú)、蝦、

蟹、牛奶等易致敏食物。

【健康教育】

1.清醒病人向其解釋人工氣道的必要性和暫時(shí)性，做好溝通防止非計(jì)劃性拔管。

2.避免與有關(guān)的過(guò)敏原接觸，病室內(nèi)禁放花、草、地毯、羽毛制品等。

3.避免精神緊張劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。

4.告知病人哮喘發(fā)作的先兆，出現(xiàn)胸部發(fā)緊，呼吸不暢，喉部發(fā)癢，噴嚏，咳嗽等癥狀，及

時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，采取預(yù)防措施。

成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估病人呼吸窘迫、氣促、紫絡(luò)、煩躁等情況。

2.評(píng)估血?dú)夥治?、血氧飽和度等指?biāo)。

3.評(píng)估病人神志、血壓、脈搏、體溫、尿量。

4.評(píng)估出入量。

5.評(píng)估氧療效果并及時(shí)記錄。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.氣體交換受損。

2.低效性呼吸型態(tài)。

3.心輸出量減少。

4.潛在并發(fā)癥：氣壓傷。

5.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)失調(diào)。

【護(hù)理措施】

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。

2.觀察缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀躏柡投?、血二氧化碳?/p>

壓等指標(biāo)。

3.評(píng)估病人意識(shí)狀況及精神神經(jīng)癥狀。

4.保持呼吸道通暢，改善通氣功能：按需進(jìn)行肺部理療，加強(qiáng)氣道濕化，必要時(shí)行人工氣道吸

痰。

5.氧療的護(hù)理：

(1)一般需要高濃度(>50%)給氧，維持PaO2>60mmHg或SpO2>90%o

(2)氧療難以糾正的缺氧，應(yīng)盡早實(shí)施機(jī)械通氣.

1.建立人工氣道按人工氣道護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

2.使用呼吸機(jī)按機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

3.藥物治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素等藥物，觀察

療效和副作用。

4.準(zhǔn)確記錄病人每小時(shí)出入量，正確進(jìn)行液體管理，避免入量過(guò)多加重肺水腫。

【健康教育】

1.鼓勵(lì)病人，使病人樹(shù)立信心。

2.清醒病人向其解釋人工氣道的必要性和暫時(shí)性，做好溝通防止非計(jì)劃性拔管。

肺部感染護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況、精神情感狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：評(píng)估病人體溫脈搏呼吸血壓情況；病人有無(wú)咳嗽咳痰、胸痛及呼吸困難等；

氧療或機(jī)械通氣效果、血?dú)夥治?、血氧飽和度等指?biāo)。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各專科特殊評(píng)估。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.體溫過(guò)高

2.清理呼吸道無(wú)效

3.、潛在并發(fā)癥：感染性休克

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：

(1)體溫變化及熱型。

(2)咳嗽咳痰情況及痰液的色、質(zhì)、量。

(3)使用抗生素后有無(wú)不良反應(yīng)。

(4)有無(wú)休克征象如精神癥狀，體溫不升或過(guò)高，心率過(guò)快，血壓下降，脈搏細(xì)弱，四肢

厥冷，每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg等。

(5)感染性休克病人的搶救與護(hù)理：

1)給予病人平臥，抬高床頭，保暖、吸氧。

2)迅速建立兩條靜脈通路，保證液體及藥物輸入。

3)密切觀察生命體征、神志變化，記錄24小時(shí)出入量。

4)補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，積極予以抗感染治療。

2.藥物治療護(hù)理：

(1)高熱期間做好口腔護(hù)理，口唇干裂者給予清水濕潤(rùn)和石蠟油涂抹。

(2)高熱寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖，床欄保護(hù)防止墜床。

(3)高熱者給予冰袋降溫或酒精擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以退熱劑，并及時(shí)補(bǔ)液防止虛

脫。

(4)胸痛時(shí)囑病人患側(cè)臥位。

(5)促進(jìn)排痰，改善呼吸：遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，流量2-4L/min。痰液粘稠不易

咳出時(shí)，鼓勵(lì)病人多飲水，給予霧化吸入或遵醫(yī)囑予以祛痰劑稀釋痰液，并配合翻身拍

背促進(jìn)痰液排出。

3.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，病情允許情況下鼓

勵(lì)多飲水，每日飲水量在1500-2000ml。

4.休息與臥位：臥床休息，氣急者給予半臥位，減少人員探視。

5.機(jī)械通氣患者同機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)。

【健康教育】

1.健康教育：高熱期間，做好口腔護(hù)理，多飲水，每日飲水量在1500ml以上；臥床休息；

給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2.痰液標(biāo)本留取的健康教育：標(biāo)本容器應(yīng)清潔干燥，指導(dǎo)病人清潔口腔，然后深呼吸咳嗽,

留取的痰液標(biāo)本要新鮮，并及時(shí)送檢。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況、精神情感狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：評(píng)估病人的神志，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度及血?dú)庾兓?呼吸的頻率、深

度和節(jié)律，判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度；機(jī)械通氣的效果；出入量平衡狀況；有無(wú)肺性腦病癥

狀及休克，動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、疼痛評(píng)分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各專科特殊評(píng)估。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效。

2.氣體交換受損。

3.潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷。

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：

(1)注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，有無(wú)呼吸困難及發(fā)絹。

(2)評(píng)估意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀，觀察有無(wú)肺性腦病的表現(xiàn)。

(3)昏迷病人應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射以及病理反射。

(4)正確記錄24小時(shí)出入量，尤其注意尿量的變化，合理調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。

(5)關(guān)注動(dòng)脈血?dú)夥治黾案黜?xiàng)化驗(yàn)結(jié)果。

2.保持呼吸道通暢。

(1)鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，更換體位和適當(dāng)飲水。

(2)危重病人每l-2h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道病人，應(yīng)加強(qiáng)氣道管

理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

(3)神志清醒者可做霧化吸入

(4)對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(<35%)持續(xù)吸氧；對(duì)I型呼吸衰竭病

人吸氧濃度應(yīng)給予高濃度吸氧(>35%),盡快使PaO2>60mmHg,但宜將吸入氧濃

度控制在50%以內(nèi)。

(5)危重病人或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好護(hù)理記錄。

(6)使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，應(yīng)按無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理常規(guī)。

(7)建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

3.用藥護(hù)理：

(1)遵醫(yī)囑使用有效的抗生素控制呼吸道感染，注意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物

過(guò)量。

4.飲食護(hù)理：鼓勵(lì)病人多進(jìn)高蛋白、高維生素食物。

5.休息與臥位：臥床休息，予以半臥位。

【健康教育】

1.入院健康教育：指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人正確地咳嗽咳痰的方法。

2.呼吸鍛煉宣教：教會(huì)病人縮唇及腹式呼吸。

3.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的配合宣教：囑病人緩慢閉口深呼吸，詢問(wèn)病人有無(wú)不適，囑病人

此時(shí)不能說(shuō)話，可以點(diǎn)頭或搖頭表示。

4.出院指導(dǎo):

(1)講解疾病的康復(fù)知識(shí)。

(2)鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，如縮唇、腹式呼吸以改善肺通氣；教會(huì)其有效咳嗽、咳

痰技術(shù)。

(3)指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，教會(huì)其減少氧耗量的方法和休息方法。

(4)教會(huì)病人家庭氧療的方法并告知用氧的注意事項(xiàng)。

(5)遵醫(yī)囑正確用藥，熟悉各種藥物的用法、劑量和注意事項(xiàng)。

(6)避免吸入刺激性氣體，勸告病人戒煙，少到人群擁擠的地方，盡量避免與呼

吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。

肺栓塞監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況、精神情感狀況。

2.專科情況評(píng)估：評(píng)估生命體征、神志、尿量，一旦發(fā)生心跳呼吸驟停，立即行CPR；有無(wú)

面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)綃等休克體征，查看血漿D-二聚體值；下肢有無(wú)血栓性靜脈炎(DVT)

存在，局部是否壓痛、腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著(病史長(zhǎng)者)、麻痹、變冷、感覺(jué)異常等。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各專科特殊評(píng)估。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.疼痛

2.恐懼

3.活動(dòng)無(wú)耐力

4.潛在并發(fā)癥：出血、休克等

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：

(1)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血?dú)獾膭?dòng)態(tài)變化及重要臟器的功能狀

態(tài)。

(2)密切觀察有無(wú)出血征象：如皮膚青紫、穿刺點(diǎn)出血、血尿、胃腸道出血、嚴(yán)重頭

痛、意識(shí)障礙等。

(3)觀察雙下肢有無(wú)腫脹、不對(duì)稱的現(xiàn)象，每班進(jìn)行雙下肢周徑的測(cè)量(大腿：距版

骨上緣15cm處測(cè)量，小腿：距骸骨下緣10cm處測(cè)量)，準(zhǔn)確記錄并報(bào)告醫(yī)

生，觀察局部皮膚有無(wú)顏色、溫度的改變。

2.?？谱o(hù)理：

(1)急性期和溶栓治療期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息，肢體制動(dòng)，臥床期間髓關(guān)節(jié)和膝關(guān)

節(jié)不能進(jìn)行任何形式的屈曲及外展，避免按摩及粗暴測(cè)量下肢周徑，在安裝下腔

靜脈濾器后應(yīng)盡早地活動(dòng)肢體。DSA溶栓術(shù)后觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血腫脹。

(2)氧療：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予氧氣吸入或呼吸機(jī)輔助呼吸。

(3)保持大便通暢。

(4)合并右心功能不全時(shí)注意控制水鈉的攝入和液體平衡。

3.藥物治療的護(hù)理：使用抗凝藥物須定期查凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，溶栓治療的病人應(yīng)

嚴(yán)密觀察是否有出血和血栓的發(fā)生。

4.飲食：禁止吸煙，減少脂類、糖類食品的攝入。

(1)溶栓期間：進(jìn)食流質(zhì)無(wú)渣飲食。

(2)抗凝期間：半流飲食、軟飯、無(wú)骨無(wú)刺，吃華發(fā)令期間少吃含維生素K1的食物。

5.注意心理護(hù)理，減少病人恐懼感。

【健康教育】

1.病人應(yīng)穿著彈力加壓長(zhǎng)筒襪以利于靜脈回流，下肢出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)，應(yīng)避免

肢體過(guò)冷或過(guò)熱，穿著柔軟衣服，保持皮膚的完整性。

2.保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予通便藥或軟便劑。

3.注意保暖、避免受涼，防止上呼吸道感染。

心跳呼吸驟停護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：評(píng)估有無(wú)意識(shí)喪失或抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)情況；呼吸形態(tài)，是否呼吸斷續(xù)，

呈嘆息樣，以至停止；生命體征、神志、尿量；有無(wú)面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)綃等休克體征。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各?？铺厥庠u(píng)估。

【救護(hù)措施】

一、急救護(hù)理

1.識(shí)別判斷：無(wú)意識(shí)、無(wú)循環(huán)、無(wú)呼吸。立即呼救。

2.將患者取去枕仰臥位，臥于硬板床上或背部安放按壓板，松解衣領(lǐng)褲袋。

3.胸外心臟按壓。

4.人工呼吸：及時(shí)清除口鼻腔分泌物，取出義齒，保持呼吸道通暢。立即予面

罩或氣管插管接呼吸球囊或呼吸機(jī)輔助呼吸。

5.循環(huán)支持：立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予復(fù)蘇藥物。

6.給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)描記心電圖。

7.如出現(xiàn)室顫，立即行電除顫。

8.給予冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，按醫(yī)囑給予脫水和人工冬眠療法。

9.密切監(jiān)護(hù)病情變化，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好各項(xiàng)搶救記錄。

二、復(fù)蘇后護(hù)理

1.密切觀察用藥用藥效果，及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。擴(kuò)充血容量，維持血壓，復(fù)

蘇后血壓一般維持在90/60mmHg以上。

2.及時(shí)糾正各種心律失常。

3.及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥和酸中毒，使用呼吸機(jī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚

色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?/p>

4.繼續(xù)予冬眠藥物應(yīng)用及頭部降溫以促進(jìn)腦復(fù)蘇，降溫至35~33℃為好，一般要維持三天，

嚴(yán)重的可持續(xù)一周。按醫(yī)囑給予脫水劑、激素及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物，從而減輕腦缺氧,

降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5.準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若每小時(shí)少于0.5ml/kg,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

6.密切監(jiān)護(hù)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟再停博。

7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼續(xù)感染。

8.患者意識(shí)恢復(fù)后給予情感支持。

急性心肌梗死監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估病人的心率、心律、呼吸、血壓及體溫的變化，注意病人面色，有無(wú)大汗或惡心，嘔

吐等伴隨癥狀。

2.評(píng)估病人疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間。

3.評(píng)估病人用藥后的效果及有無(wú)不良反應(yīng)。

4.評(píng)估有無(wú)心肌梗死潛在并發(fā)癥，如：心力衰竭，心源性休克，心律失常，心跳驟停等。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.疼痛。

2.活動(dòng)無(wú)耐力。

3.有便秘的危險(xiǎn)。

4.潛在并發(fā)癥：心律失常。

5.潛在并發(fā)癥：心力衰竭。

6.生活自理缺陷。

7.恐懼：與劇烈疼痛伴瀕死感、處于監(jiān)護(hù)病房的陌生環(huán)境有關(guān)。

8.焦慮。

9.潛在并發(fā)癥：心源性休克。

【護(hù)理措施】

1.降低心肌耗氧量：急性期絕對(duì)臥床休息，持續(xù)給氧4-6L/min,必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助通氣。

2.心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及心電圖變化qlh并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)有無(wú)水電解質(zhì)失衡。

4.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛、擴(kuò)冠、抗心律失常、抗凝治療的藥物，注意觀察藥物作用和不良反

應(yīng)。

5.對(duì)于需行介入及手術(shù)療法的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。

6.其他：

(1)保持大便通暢，協(xié)助病人使用床邊便椅解便，避免用力排便，如便秘使用緩瀉劑。

(2)心理護(hù)理，建立有效的護(hù)患支持系統(tǒng)，給予心理支持。

7.飲食：兩天內(nèi)宜進(jìn)半流質(zhì)飲食或軟食，少量多餐，以低熱量，低脂肪，低鈉，少產(chǎn)氣的食

物為宜。

【健康教育】

1.指導(dǎo)病人調(diào)整飲食，活動(dòng)，戒煙，防止便秘，保持情緒穩(wěn)定，康復(fù)運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)。

2.教會(huì)病人定期檢測(cè)脈搏和了解異常癥狀，體征，如胸痛發(fā)作頻繁，程度較重，時(shí)間較長(zhǎng),

應(yīng)及告知醫(yī)護(hù)人員。

腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

一、急性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：

(1)了解患者疾病史：有無(wú)心、肺、腎、等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?/p>

(2)有無(wú)感染及使用對(duì)腎臟有損害的藥物等誘因；

(3)評(píng)估患者神志、生命體征、水、電解質(zhì)及酸堿平衡、體重等情況。

(4)評(píng)估患者的心理狀況：有無(wú)焦慮、恐懼等情緒

2.?？魄闆r評(píng)估：

(1)水腫的部位及程度。

(2)尿液性狀和量的改變。

(3)血壓增高的程度，有無(wú)頭痛、頭暈等癥狀。

(4)導(dǎo)致急性腎衰竭的病因及腎衰的程度。

(5)評(píng)估腎功能相關(guān)指標(biāo)：尿素氮、肌肝

(6)?？铺厥庠u(píng)估：動(dòng)靜脈痰的評(píng)估、血透管路的評(píng)估

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.液體過(guò)多

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。

3.活動(dòng)無(wú)耐力

4.有感染的危險(xiǎn)

5.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病，急性左心衰竭等。

【護(hù)理措施】

少尿期

1.病情的觀察：

(1)監(jiān)測(cè)神志及生命體征的情況，注意有無(wú)意識(shí)改變或抽搐的發(fā)生；關(guān)注血壓變化，

如出現(xiàn)高血壓應(yīng)及時(shí)采取措施。

(2)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、水電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境、腎功能指標(biāo)，特別監(jiān)測(cè)血鉀、尿素氮、肌

酢。

(3)觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如消化道出血，心衰，高血壓腦病、ARDS、氮質(zhì)血癥

等。

2.維護(hù)液體平衡：

(1)準(zhǔn)確測(cè)量及記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重變化和水腫的程度，注意有無(wú)胸腔、腹

腔、心包積液的表現(xiàn)。

(2)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量及速度，遵循量出為入，寧少勿多的原則，每日的入量=前一

日的出量+500mL或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑行CRRT治療。

3.藥物治療護(hù)理：

(1)利尿藥：觀察治療效果及有無(wú)副作用，如低鉀、低鈉、低氯性堿中毒。使用大劑

量味噫米時(shí)注意有無(wú)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。

(2)做好高血鉀的處理：

1)開(kāi)放靜脈通道。

2)遵醫(yī)囑使用藥物如碳酸氫鈉，高糖加胰島素、氯化鈣等，必要時(shí)行CRRT治療。

4.血液凈化治療的護(hù)理：

1)協(xié)助醫(yī)生行CRRT管路置入、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、妥善固定導(dǎo)管

2)預(yù)沖CRRT治療管路，遵醫(yī)囑配置換液，設(shè)置CRRT治療量及抗凝劑的應(yīng)用

3)CRRT引血過(guò)程中注意血壓、心率的變化

4)遵醫(yī)囑設(shè)定脫水量，及鈣劑的劑量，治療過(guò)程中注意觀察電解質(zhì)、酸堿平衡的變化、

血糖的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，治療過(guò)程中注意無(wú)菌操作原則，防止感染的發(fā)生；妥善固

定管道，保持管道的通暢性，做好管道的維護(hù)及治療結(jié)束的封管處理；

5)CRRT治療過(guò)程中每小時(shí)監(jiān)測(cè)出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TMP、AP、動(dòng)脈端壓力等，及時(shí)

處理相關(guān)報(bào)警，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，聽(tīng)取患者主訴，避免低體溫導(dǎo)致患者不適

6)CRRT期間并發(fā)癥的觀察：低血壓、失衡綜合征、致熱源反應(yīng)、凝血異常等

5.臥床休息：

6.飲食：盡量利用胃腸道補(bǔ)充應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入量為1.0g(kg?d),腎功能

減退的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。保證充足的熱量35kcal(kg，d)。根據(jù)“量出為入”的

原則進(jìn)行水分的攝入。當(dāng)血鉀高于正常值時(shí)，應(yīng)禁食含鉀高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、

山楂、棗等，并密切注意病人心律、心率的變化。

7.預(yù)防感染：做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，保持皮膚清潔，減輕瘙癢不適；做好肺部體療及皮膚護(hù)理，

預(yù)防肺部感染及壓力性損傷的發(fā)生；做好導(dǎo)管的護(hù)理，防止導(dǎo)管相關(guān)性感染。

多尿期的護(hù)理

1.觀察血壓及精神狀態(tài)，避免因使用利尿劑計(jì)量過(guò)多導(dǎo)致脫水、虛脫、電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；

2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，補(bǔ)充適量液體，保持以液體出入平衡；

3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾吧笜?biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂；

4.給予高糖、高維生素、高熱量飲食。尿量＞3000m1/d,可多食含鉀食物，如桔子、香蕉、

棗子等；

5、避免使用腎毒性藥物，預(yù)防感染的發(fā)生。

'恢復(fù)期：注意觀察用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，定期復(fù)查腎功能等指教；鼓勵(lì)病人逐步恢

復(fù)活動(dòng)，防止肌肉無(wú)力及靜脈血栓的發(fā)生；給予高熱量、高蛋白飲食。

【健康教育】

1.向患者介紹ICU的環(huán)境、約束、導(dǎo)管、探視制度等

2.CRRT治療相關(guān)知識(shí)介紹

3.少尿期向患者解釋控制飲水的目的及意義。

二、慢性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況、精神情感狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：評(píng)估水腫的部位及程度；尿液性狀和量的改變；血壓增高的程度，有無(wú)頭

痛、頭暈等癥狀；注意有無(wú)厭食惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；注意有無(wú)意識(shí)障礙，昏迷

等尿毒癥腦病癥狀；有無(wú)出血傾向，皮膚瘙癢等情況；有無(wú)酸中毒及電解質(zhì)平衡紊亂等臨床

表現(xiàn)。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、導(dǎo)管滑

脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各?？铺厥庠u(píng)估。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量。

2.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)、心力衰竭

3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。

4.活動(dòng)無(wú)耐力。

5.有感染的危險(xiǎn)。

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：

(1)準(zhǔn)確測(cè)量和記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)體重變化和水腫的程度，注意有無(wú)胸腔、腹

腔、心包積液的表現(xiàn)。

(2)觀察電解質(zhì)及酸堿平衡情況，特別監(jiān)測(cè)血鉀。

(3)監(jiān)測(cè)生命體征，尤其注意血壓變化，如出現(xiàn)高血壓應(yīng)及時(shí)采取措施。

(4)觀察有無(wú)心力衰竭的征象。

(5)監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況：尿素氮、血肌酎、血清白蛋白、血紅蛋白等變化。

(6)觀察全身其他各系統(tǒng)癥狀。

2.藥物治療護(hù)理：

(1)促紅細(xì)胞生成素：可以積極糾正病人的貧血，需觀察用藥后反應(yīng)，如頭痛、高血

壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。

(2)降壓藥：不可擅自加量，減量甚至停藥，以確保滿意的療效。注意觀察血壓的變

化。

(3)利尿藥：觀察治療效果及有無(wú)副作用，如低鉀、低鈉、低氯性堿中毒。使用大劑

量味嘎米時(shí)注意有無(wú)惡心、直立性眩暈、口干、心悸等。

(4)必需氨基酸：靜脈滴注時(shí)注意輸液速度，如有惡心、嘔吐應(yīng)減慢輸液速度，避免

加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。

(5)做好心力衰竭的搶救準(zhǔn)備:半臥位或端坐位，吸氧，保持呼吸道通暢，注意水電解

質(zhì)酸堿平衡，監(jiān)測(cè)生命體征的情況。備好搶救藥品及用物。迅速開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予

強(qiáng)心，利尿等藥物。休克期按休克病人護(hù)理。

3.一般護(hù)理：提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少陪探視人員；做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡

和交叉感染的發(fā)生。

4.合理飲食：應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以降低血BUN,減輕尿毒癥癥狀，有利于降低血磷

和減輕酸中毒。長(zhǎng)期低蛋白飲食的病人，應(yīng)使用必需氨基酸療法或必需氨基酸及其a一酮酸

的混合療法。給予足量的糖類和脂肪，以減少體內(nèi)蛋白的分解。

(1)蛋白質(zhì)的質(zhì)和量：根據(jù)病人的GFR來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，且要求飲食中60%

以上蛋白質(zhì)是高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸)如雞蛋、牛奶、瘦肉等。當(dāng)GFR260ml/min

時(shí)，每日攝入蛋白質(zhì)約為0.8g/kg。當(dāng)GFR<60ml/min時(shí)，每日攝入蛋白質(zhì)約為0.6g/kg。當(dāng)

GFR<25ml/min時(shí)，每日攝入蛋白質(zhì)約為0.4g/kg；每日蛋白質(zhì)<0.6g/kg.d時(shí);需應(yīng)用必需氨

基酸或a一酮酸。

（2）高熱量的攝入：供給病人足量的碳水化合物和脂肪，以獲得充足的熱量，減少體

內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每日供應(yīng)熱量30-35kcal/kg.d,消瘦或肥胖者酌情予以加減。為攝入足夠的

熱量，可食用植物油和食糖，饑餓時(shí)可食芋頭、馬鈴薯、蘋果、馬蹄粉、蓮藕粉等。也應(yīng)注

意供給豐富的維生素B族、維生素C和葉酸的食物。

（3）限制水鈉的攝入：嚴(yán)格控制入液量（入液量一般為前一日的尿量加上500ml）,口

渴時(shí)可用含冰塊或濕棉簽?zāi)ㄗ齑酱骘嬎疁p輕病人的煩渴現(xiàn)象。

（4）當(dāng)血鉀高于正常值時(shí)，應(yīng)禁食含鉀高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、山楂、棗等，

并密切注意病人心律、心率的變化。

5.休息和活動(dòng)：慢性腎衰竭病人應(yīng)臥床休息，避免過(guò)度勞累。對(duì)病情較重、心力衰竭者，應(yīng)

絕對(duì)臥床。提供安靜的休息環(huán)境，協(xié)助病人做好各項(xiàng)生活護(hù)理。教導(dǎo)病人盡量避免去人多的

公共場(chǎng)所。皮膚瘙癢時(shí)可遵醫(yī)囑使用止癢劑，避免用力搔抓。臥床病人定期翻身，指導(dǎo)有效

的咳痰技巧等。

6.需透析治療的病人，按血液透析或腹膜透析的護(hù)理常規(guī)。

【健康教育】

1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)。

2.血液透析或腹膜透析病人，做好相關(guān)知識(shí)宣教，告知導(dǎo)管的重要性，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。

3.指導(dǎo)病人根據(jù)腎功能采用合理飲食。

4.注意保暖、防止受涼，預(yù)防繼發(fā)感染。

MODS監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評(píng)估】

1.一般情況評(píng)估：患者全身情況、自理能力、既往健康狀況、精神情感狀況。

2.?？魄闆r評(píng)估：循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率及心律，CVP,PAWP的評(píng)估；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻

率及節(jié)律，動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jīng)皮血氧飽和度的評(píng)估：腎功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)尿量，計(jì)算肌酢清除

率；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、神志、瞳孔、反應(yīng)等的變化；評(píng)估肝功能;

腸道功能評(píng)估；評(píng)估末梢溫度和皮膚色澤。

3.進(jìn)行Braden評(píng)分、跌倒墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、Barthel評(píng)分、Autar評(píng)分、導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

分、約束等級(jí)評(píng)分等。加各?？铺厥庠u(píng)估。

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1.氣體交換受損

2.組織灌注量改變

3.低效型呼吸形態(tài)

4.心輸出量減少

5.潛在并發(fā)癥：休克、水電解質(zhì)與酸堿失調(diào)等

6.體液不足或過(guò)多

【護(hù)理措施】

1.病情觀察：

(1)嚴(yán)密觀察生命體征和呼吸、循環(huán)及腎臟系統(tǒng)的功能狀況