肺部感染性疾

肺部感染性疾掌握肺炎的分類和診斷程序分級(jí)治療重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎第一節(jié)肺炎概述第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)生肺炎決定因素：

病原體宿主因素病原體入侵途徑:空氣吸入血行播散鄰近部位蔓延定植菌第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、小葉性肺炎

（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等病原體：肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體無實(shí)變體征

X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影，肺下葉常受累第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3、間質(zhì)性肺炎

（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫呼吸道癥狀較輕，異常體征較少X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天右中葉肺炎CT片肺窗第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（二）病因分類

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、肺真菌病（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學(xué)及過敏性肺炎第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天Diagnosis第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天CAP的臨床診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。

4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎定義患者住院48小時(shí)或以上出現(xiàn)肺的浸潤(rùn)，符合細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn),并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

新近肺炎表現(xiàn)加發(fā)熱、白細(xì)胞增高、膿性氣道分泌物臨床診斷各項(xiàng)指標(biāo)均無特異性依臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷HAP的符合率約2/3左右第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天CAP常見致病原構(gòu)成第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

不同年齡層CAP病原菌檢出率差異的比較第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估嚴(yán)重程度

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)需行機(jī)械通氣治療感染性休克需要血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸頻率>30次/分2.3.Pa02/Fi02<250,3.多肺葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙/定向障礙5.BUN>20mg/dL6.白細(xì)胞減少。7.血小板8.低體溫符合1項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要指標(biāo)

第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天確定病原體

1、痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例<1∶2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(≥+++)；病原菌濃度≥107cfu/ml②合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1∶32；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1∶320或間接熒光試驗(yàn)≥1∶256或4倍增高達(dá)1∶128。(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)性治療+抗病原菌治療48～72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)序貫治療第25頁,共26頁，2024年2月25日，星期天常見病原體抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。需要住院患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類