胃十二指腸疾病何慶良課件

胃十二指腸疾病何慶良課件本講提要胃十二指腸的解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍手術方式與注意事項胃十二指腸術后并發(fā)癥胃癌第2頁,共132頁，2024年2月25日，星期天目的和要求（一）掌握胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的診斷與治療原則；（二）掌握胃十二指腸潰瘍術后并發(fā)癥防治；（三）掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、臨床病理分期、診斷與治療原則。第3頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖－位置、形態(tài)、結構胃分為三個區(qū)域:上l／3即賁門胃底部U(upper)區(qū)；中1／3即胃體部M(middle)區(qū)；下l／3即幽門部L(lower)區(qū)。胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層第4頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖（分區(qū)）第5頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖（韌帶）第6頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖—動脈第7頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖—靜脈第8頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖—淋巴引流幽門上淋巴結群腹腔淋巴結群幽門下淋巴結群胰脾淋巴結群第9頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的解剖—神經(jīng)分布第10頁,共132頁，2024年2月25日，星期天十二指腸的解剖第11頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃的生理胃的運動

1.近端胃的經(jīng)常而緩慢的緊張性收縮----慢縮

2.胃的蠕動胃的分泌

1.自然分泌

2.刺激性分泌：頭相、胃相、腸相第12頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制幽門螺桿菌感染95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出HP感染胃酸分泌過多精神、神經(jīng)、體液非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害粘液-碳酸氫鹽屏障細胞的緊密連接胃粘膜血流第13頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機制（二）非高酸情況下：胃潴留十二指腸液返流壁細胞功能異常胃小彎處解剖特點①小彎處胃粘膜皺壁光滑，薄而固定，易受食物損傷②是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走③粘膜受直接發(fā)自動脈弧的垂直終末分支營養(yǎng)，缺乏其它部位有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差第14頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍和十二指腸潰瘍共同點胃酸作用的結果發(fā)生在鄰近于幽門兩側(cè)的慢性潰瘍具有不易愈合，愈合后有易于復發(fā)的傾向可引起大出血、急性穿孔、慢性穿孔和幽門梗阻等并發(fā)癥。都有一部分病人需要外科治療，且胃大部切除術效果良好第15頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍和十二指腸潰瘍區(qū)別點

十二指腸潰瘍胃潰瘍

好發(fā)年齡20－3540－50

部位球部廣泛相關因素精神神經(jīng)、O型血慢性胃炎、藥物胃酸高正常、甚較低發(fā)病機理迷走神經(jīng)興奮胃粘膜抗力缺陷或排空延遲癌變不可能抗酸劑療效良好不明顯第16頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型發(fā)生率50%-60%20%20%5%胃酸特點低胃酸高胃酸高胃酸低胃酸發(fā)生部位小彎角切跡附近胃潰瘍合并十二指腸潰瘍幽門管或幽門前胃上部1/3小彎側(cè)高位接近賁門處第17頁,共132頁，2024年2月25日，星期天十二指腸潰瘍第18頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍第19頁,共132頁，2024年2月25日，星期天潰瘍病的外科治療評價

大部分潰瘍病可以用內(nèi)科綜合治療獲得痊愈，但仍有部分患者最終或一開始就必須用外科治療。第20頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍的手術指征包括抗HP在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)者發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透胃壁外者直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復合潰瘍潰瘍不能排除惡變或已經(jīng)惡變者第21頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍手術方式①對無并發(fā)癥的胃潰瘍：②對于合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者：③對胃后壁穿透性潰瘍：④潰瘍已經(jīng)惡變者：胃癌根治術第22頁,共132頁，2024年2月25日，星期天十二指腸潰瘍手術適應征①主要是出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻②正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍第23頁,共132頁，2024年2月25日，星期天十二指腸潰瘍外科手術方法①胃大部切除術和選擇或高選擇迷走神經(jīng)切斷術②迷走神經(jīng)干切斷術加幽門成形術或迷走神經(jīng)干切斷術加胃竇切除術第24頁,共132頁，2024年2月25日，星期天潰瘍病的并發(fā)癥的外科治療潰瘍病急性穿孔

占潰瘍病患者的10～15%，十二指腸潰瘍穿孔：胃潰瘍穿孔=15:1，前壁穿孔，后壁形成穿透性潰瘍。第25頁,共132頁，2024年2月25日，星期天穿孔的臨床表現(xiàn)既往史約70%有長期潰瘍病史

腹痛突發(fā)劇烈腹痛常呈刀割，持續(xù)性，

從穿孔部擴散致全腹

休克癥狀穿孔初期→神經(jīng)性休克，

6小時后細菌性腹膜炎→中毒性休克

惡心嘔吐早期→反射性晚期→腸麻痹

腹膜炎板狀腹（化學性化膿性）

X線膈下游離氣、腹腔游離氣體

其他發(fā)燒，血象升高，移動性濁音陽性第26頁,共132頁，2024年2月25日，星期天膈下游離氣體第27頁,共132頁，2024年2月25日，星期天腹腔游離氣體第28頁,共132頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.與急性膽囊炎：右上腹疼痛、B超檢查

2.與急性胰腺炎：上腹束帶狀疼痛、血尿淀粉酶檢查

3.與闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛

第29頁,共132頁，2024年2月25日，星期天治療

1.非手術療法適應癥：

①癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔②穿孔超過24hr，腹膜炎已局限，無感染現(xiàn)象或休克③經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉者

第30頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）非手術治療禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液第31頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）非手術治療流質(zhì)飲食輸液針刺第32頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉空期）第三期（康復期）非手術治療治療潰瘍病第33頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術療法適應癥凡不合適非手術治療者，應行手術治療。具體適應癥包括：①有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔）②有二個以上手術適應征同時存在時，手術指征應放寬；③局限性腹膜炎，如治療6～8小時觀察中癥狀加重者第34頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術治療--單純穿孔縫合術適應于：①一般在情況差時進行

②時間>8小時，腹腔感染重

優(yōu)點：手術操作簡單易行，手術時間短

缺點：2/3人因潰瘍未愈而二次手術第35頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術治療--徹底的潰瘍手術適應于：

①病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史

②穿孔時間在8小時以內(nèi)或超過8小時但腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕者優(yōu)點：一次手術同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題第36頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術方式胃大部切除術對十二指腸穿孔者還科考慮：①迷走神經(jīng)切斷＋胃竇切除術②縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷＋胃空腸吻合術③縫合穿孔后高選迷切第37頁,共132頁，2024年2月25日，星期天潰瘍病大出血

是指那種大量嘔血或柏油樣大便血紅蛋白值明顯下降，以致發(fā)生休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。此多為潰瘍基底中等動脈破裂出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球后壁，或胃小彎側(cè)。第38頁,共132頁，2024年2月25日，星期天穿透潰瘍第39頁,共132頁，2024年2月25日，星期天潰瘍病大出血（一）臨床表現(xiàn)（85～90%有潰瘍病史）

1.柏油樣便與嘔血十二指腸→黑便

胃→嘔血

2.休克失血400ml時→休克代償期

失血800ml時→休克失代償

3.貧血

4.其他伴隨癥狀（二）診斷和鑒別診斷

必要時急診胃鏡或選擇性動脈造影（DSA)。第40頁,共132頁，2024年2月25日，星期天出血性潰瘍上斑痕的分類﹐包括再出血的可能性和危險度。A﹐干淨基底;B﹐扁平出血點;C﹐血塊凝聚;D﹐可見血管;E﹐正在出血。

胃鏡檢查第41頁,共132頁，2024年2月25日，星期天選擇性動脈造影（DSA)第42頁,共132頁，2024年2月25日，星期天治療

一般先行內(nèi)科方法;手術指征：

1.急性大出血，伴有休克，在6-8小時內(nèi)輸血>800ml不見好轉(zhuǎn)；

2.年齡在60歲以上伴有動脈硬化者；

3.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻；

4.正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血；

5.纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或潰瘍底部血管顯露者。

手術以胃大部切除術為主，應積極輸血抗休克，力爭在出血24h以內(nèi)進行。第43頁,共132頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療原則：補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。補充血容量留置胃管胃管內(nèi)給藥胃鏡檢查和治療止血制酸生長抑素的應用第44頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術方式胃潰瘍：包括潰瘍在內(nèi)的胃大部分切除十二指腸潰瘍：后壁穿透性潰瘍（縫扎止血+選擇性迷切+胃竇切除或幽門成形術）（曠置潰瘍的畢Ⅱ式胃大部切除+胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈結扎。重癥病人難以耐受手術患者：單純潰瘍底部縫扎止血第45頁,共132頁，2024年2月25日，星期天幽門梗阻是潰瘍病最常見并發(fā)癥:多見于十二指腸球部潰瘍。

痙攣性：暫時性或反復發(fā)作

炎癥水腫性：

瘢痕性：永久性---手術治療第46頁,共132頁，2024年2月25日，星期天幽門梗阻

（一）臨床表現(xiàn)

1.嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，量大，嘔物為積食，不含膽汁。

2.胃型及胃蠕動波。

3.振水音。

4.其他：水電解紊亂→惡病質(zhì)。

（二）診斷和鑒別診斷

癥狀體征+病史胃鏡及上消化道鋇餐

（三）鑒別

1.與胃癌，十二指腸腫瘤鑒別

2.區(qū)別是暫時性還是永久性的第47頁,共132頁，2024年2月25日，星期天幽門梗阻（三）治療

暫時性的→胃腸減壓，糾正水電解平衡，全身支持治療。

永久性的→手術（胃大部切除術、胃空腸吻合術）

注意：幽門梗阻病人術前準備要充分，要禁食、洗胃，糾正水電解平衡紊亂和必要的營養(yǎng)支持。第48頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃空腸吻合第49頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃十二指腸潰瘍手術方式與注意事項手術方式：

胃大部切除術：畢Billroth-I式胃切除術畢Billroth-Ⅱ式胃空腸吻合Roux-en-Y吻合胃迷走神經(jīng)切斷術：迷走神經(jīng)干切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術第50頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃竇切除和BillrothI吻合

第51頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術

胃大部切除治療潰瘍的機理：①切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；②切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；③切除了潰瘍本身和潰瘍的好發(fā)部位。第52頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部分切除第53頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部分切除吻合方式第54頁,共132頁，2024年2月25日，星期天畢Ⅱ式吻合方法第55頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃空腸Roux-en-Y吻合術

第56頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

胃大部切除術

胃切除范圍潰瘍病灶的處理吻合口的位置與大小近端空腸的長度和走向胃腸重建方式第57頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃迷走神經(jīng)切斷術

迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機理：

消除了頭相胃酸分泌；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。第58頁,共132頁，2024年2月25日，星期天迷走神經(jīng)切斷術第59頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃迷走神經(jīng)切斷手術方式迷走神經(jīng)干切斷術(truncalvagotomy)：又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術選擇性迷走神經(jīng)切斷術(selectivevagotomy)：又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(highlyselectivevagotomy)：又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術或壁細胞迷走神經(jīng)切斷術。第60頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃迷走神經(jīng)切斷術高選迷切的優(yōu)點:①在消除神經(jīng)性胃酸分泌的同時，不會引起潴留，不需附加引流手術；②保留幽門功能，減少堿性返流和傾倒的機會；③保留胃正常容積，不影響進食量；④手術較胃大部切除為簡單、安全。高選迷切存在問題:①由于解剖的變異，切斷不易保證完全；②有神經(jīng)再生問題；仍有一定的復發(fā)率；③對胃潰瘍的療效不如胃大部切除術。第61頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術方法的選擇1．胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術2．十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術：列為首選畢Ⅱ式胃大部切除術：亦廣泛應用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術醫(yī)師對該項手術的熟悉掌握程度。第62頁,共132頁，2024年2月25日，星期天手術效果的評定：Visick分級

Ⅰ級：屬優(yōu)，術后恢復良好，無明顯癥狀Ⅱ級：屬良，偶有不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制，不影響日常工作Ⅲ級：屬中，有輕－中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活Ⅳ級：屬差，有中－重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術第63頁,共132頁，2024年2月25日，星期天術后并發(fā)癥近中期并發(fā)癥多和手術操作有關遠期并發(fā)癥和術式本身帶來的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙有關；包括二種情況：胃切除術后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術后并發(fā)癥第64頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃切除術后并發(fā)癥

早期并發(fā)癥術后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘斷破裂術后梗阻晚期并發(fā)癥堿性返流性胃炎傾倒綜合征潰瘍復發(fā)營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌第65頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥早期并發(fā)癥

術后胃出血

胃排空障礙原因：發(fā)生時間治療：禁食、止血、補液。保守無效、失血性休克再次手術

24h內(nèi)：止血不徹底4-6天：吻合口粘膜脫落壞死10-20天：吻合口縫線處感染癥狀：上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛，嘔吐帶有食物和膽汁的胃液。治療：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、胃動力藥等。第66頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥早期并發(fā)癥

胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺

迷走神經(jīng)切斷術切斷小彎側(cè)血供缺血壞死胃穿孔貧血、低蛋白血癥、水腫縫合技術差、吻合口張力大

十二指腸殘端破裂

吻合口破裂或瘺殘端處理不當梗阻致腸腔內(nèi)壓力過高臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜炎。治療：急診手術、抗感染第67頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥早期并發(fā)癥

輸入襻梗阻

術后梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻第68頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥遠期并發(fā)癥

堿性反流性胃炎

臨床表現(xiàn)：上腹或胸骨后燒灼痛嘔吐膽汁樣液、消瘦。治療：口服藥物，嚴重者行手術治療。

傾倒綜合征早期傾倒綜合征：進食半小時內(nèi)。晚期傾倒綜合征：也稱低血糖綜合征，發(fā)生進食2-4小時內(nèi)。第69頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥遠期并發(fā)癥

潰瘍復發(fā)

營養(yǎng)性并發(fā)癥

表現(xiàn)：體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血。預防：高蛋白、低脂飲食，補充主量維生素與鐵劑。第70頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術術后并發(fā)癥

遠期并發(fā)癥

迷走神經(jīng)切斷術后腹瀉

迷走神經(jīng)干切斷術后多見。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術發(fā)生率低。

殘胃癌

胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術后五年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。一旦確診應手術治療。第71頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

胃癌

第72頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌（gastriccarcinoma）占我國消化道惡性腫瘤第一位占全身癌腫第三位好發(fā)年齡在50歲以上男多于女，約為2：1第73頁,共132頁，2024年2月25日，星期天病因

地域環(huán)境及飲食生活因素胃幽門螺桿菌癌前病變：

胃潰瘍胃息肉（腺瘤性息肉）慢性萎縮性胃炎胃切除術后殘胃

遺傳和基因第74頁,共132頁，2024年2月25日，星期天（一）環(huán)境飲食因素

地域差別

飲食煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽;真菌污染食品等

吸煙

………

第75頁,共132頁，2024年2月25日，星期天（二）胃幽門螺桿菌（1）

尿素酶氨含量升高促進細菌生長（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白細胞、巨噬細胞合成大量

一氧化氮及氧自由基引起NDA損失、基因突變（5）癌基因產(chǎn)物致癌（6）誘導細胞凋亡，并刺激上皮細胞增殖與畸變第76頁,共132頁，2024年2月25日，星期天1潰瘍

可惡變（部分診斷為潰瘍的其實是癌性潰瘍）2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不惡變，腺瘤性息肉惡變率為10-20%，D>2cm3萎縮性胃炎常有腸上皮化生和不典型增生，可發(fā)生癌變4胃切除術后的殘胃術后5—20年有殘胃癌發(fā)生

可能(20---25年多見)，以胃空腸吻合后多見。5胃黏膜上皮異型增生

輕、中、重度重度異型增生者75—80%可能發(fā)展成為胃癌（三）胃癌前病變(Pre-MalignantLesion)第77頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

（四）

遺傳和基因胃癌患者有血緣關系的親屬：發(fā)病率為對照組的4倍基因：癌基因c-met,K-ras（過度表達）

抑癌基因P53APCDCC（雜合

性丟失和突變）

凋亡相關基因

轉(zhuǎn)移相關基因

其他：血型、職業(yè)等可能與胃癌有一定關系第78頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

（一）大體類型

1、早期胃癌2、進展期胃癌(二)組織類型(三）腫瘤部位

（四）胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移

（五）胃癌的分期

病理第79頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

（一）大體類型

1、早期胃癌

凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病

灶大小，有無淋巴結轉(zhuǎn)移早期胃癌

小胃癌

——

癌灶直徑0.6—1.0cm

微小胃癌

—

癌灶直徑小于0.5cm

第80頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

早期胃癌分為三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：淺表型癌灶微隆與凹陷<5mm

有三個亞型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm

第81頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

Borrmann分型I型息肉型（腫塊型）II型潰瘍局限型III型潰瘍浸潤型IV型彌漫浸潤型（皮革胃）

2.進展期胃癌第83頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌大多數(shù)為腺癌WHO胃癌分類：（1）乳頭狀腺癌（2）管狀腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒細胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鱗癌、類癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌）芬蘭Lauren分類法:腸型彌漫型其他型(二)組織學類型第85頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

（三）腫瘤部位

可發(fā)生在胃的任何部位

以胃竇最為常見（＞50％）

其次是胃底賁門部

胃體較少見第86頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：

（1）直接蔓延（2）淋巴轉(zhuǎn)移（3）血行轉(zhuǎn)移

（4）腹腔種植（四）浸潤與轉(zhuǎn)移第87頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

１、

直接浸潤

①最初局限于黏膜層，逐漸向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器②胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴散距離可達6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm第88頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

2、

淋巴轉(zhuǎn)移

胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌(EGC)的淋巴轉(zhuǎn)移率可達4－5.7%一般報道胃癌手術時發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率達60％左右癌腫浸潤淋巴管形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結，一般先到幽門上、幽門下、胃小彎、胃大彎、胰脾淋巴結等，最后匯集到腹腔淋巴結。第89頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第90頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌的淋巴結轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則，并在此基礎上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠，將胃的區(qū)域淋巴結分為

3站16組第91頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第92頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第93頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結轉(zhuǎn)移，進一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結，再向更遠的第三站淋巴結轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移的第94頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌部位與淋巴結分站關系胃部位N1N2

N3

全胃①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

遠側(cè)部③④⑤⑥

①⑦⑧⑨

②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃近側(cè)部①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾

⑿⒀⒁⒂⒃

第95頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

3、

血行轉(zhuǎn)移

癌組織浸潤破壞局部血管，癌細胞進入血流向遠處轉(zhuǎn)移。以肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺和骨等第96頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

4、

腹膜轉(zhuǎn)移癌細胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟器的漿膜面可形成血性腹水直腸前窩(Douglasfovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌細胞種植或血行轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤。第97頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌的TNM分期2010年UICC

T腫瘤浸潤深度

Tis原位癌

T0未發(fā)現(xiàn)腫瘤

T1腫瘤局限于粘膜層或粘膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤穿透漿膜下結締組織而未侵犯臟腹膜或鄰近結構

T4a

腫瘤侵犯漿膜T4b腫瘤侵犯鄰近組織或臟器

N淋巴結轉(zhuǎn)移

N0無淋巴結轉(zhuǎn)移

N11-2枚淋巴結轉(zhuǎn)移

N23-6枚淋巴結轉(zhuǎn)移

N37枚以上淋巴結轉(zhuǎn)移

M遠處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、腹腔游離癌細胞陽性）

M0無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移

第98頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAIIBⅢAT3ⅡAIIBⅢAIIIBT4aIIBⅢAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIICM1

Ⅳ

第99頁,共132頁，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)第100頁,共132頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀。2.進展期：

消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦，

體重減輕。

梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和

高位小彎癌可進食梗阻感。

消化道出血、癌性穿孔。

晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結腫大，貧血，惡液質(zhì)。

體檢：腹塊，直腸指檢腫塊。第101頁,共132頁，2024年2月25日，星期天四、診斷

早期診斷較困難

住院病人中屬Ⅰ－Ⅱ期僅占15％左右

晚期診斷雖不難，但療效很差

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關鍵第102頁,共132頁，2024年2月25日，星期天診斷早期發(fā)現(xiàn)胃癌：應用四項關鍵手段：X線鋇餐檢查纖維胃鏡（包括病理及胃液細胞學檢查）B超檢查（超聲胃鏡檢查）螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查

第103頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

對40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時，應進一步作相應檢查

對有胃癌癌前期病變者要定期系統(tǒng)隨診檢查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌腫侵犯漿膜層23.4%8.0%2.4%第104頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃鏡所示胃癌第105頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃體小彎側(cè)潰瘍型胃癌

增生型胃癌

第107頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃體小彎胃癌胃體大彎胃癌第108頁,共132頁，2024年2月25日，星期天

五治療第109頁,共132頁，2024年2月25日，星期天治療

治療原則：手術是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。應按照胃癌的嚴格分期及個體化原則制訂治療方案，爭取及早手術治療對晚期或有嚴重并發(fā)癥者，不能作根治性切除者，爭取作姑息性切除，以利綜合治療無法切除的晚期胃癌，積極采用綜合治療，延長壽命第110頁,共132頁，2024年2月25日，星期天（一）胃癌的手術治療

包括胃切除和胃周淋巴結的清除1、胃周淋巴結清除范圍2、胃癌手術的根治程度3、胃切除手術方式4、胃癌根治性手術的原則

第111頁,共132頁，2024年2月25日，星期天1胃周淋巴結清除范圍以D（dissection）表示D0——胃切除、N1未清除D1——胃切除、N1全部清除D2——胃切除、N2全部清除D3——胃切除、N3全部清除第112頁,共132頁，2024年2月25日，星期天2胃癌手術的根治程度A級：根治性手術D＞N清除的淋巴結站別超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結的站別胃切除標本的切緣1cm內(nèi)無癌細胞浸潤B級：根治性手術D＝N清除的淋巴結站別等于已有轉(zhuǎn)移淋巴結的站別或胃切除標本的切緣1cm內(nèi)有癌細胞浸潤C級：非根治性手術僅切除原發(fā)病灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者姑息性手術：為減輕并發(fā)癥的癥狀而采用的手術第113頁,共132頁，2024年2月25日，星期天3胃切除手術方式胃部分切除術胃近端大部切除、胃遠端大部切除或全胃切除術：距腫瘤邊緣5cm，切除胃組織的3/4-4/5，食管下端3-4cm，十二指腸第一段3-4cm胃癌擴大根治或聯(lián)合臟器切除術微創(chuàng)手術第114頁,共132頁，2024年2月25日，星期天4、胃癌根治性手術的原則

按癌灶的部位整塊切除胃的大部或全部、以及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結腸系膜前葉、胰腺被膜和區(qū)域淋巴結并重建消化道。胃的切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣6－8cm，近端胃大部切除、和全胃切除應切除食道下端3—4cm；遠端胃大部切除和全胃切除應切除十二指腸第一段3---4cm。第115頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃竇癌根治手術范圍第116頁,共132頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共132頁，2024年2月25日，星期天（二）胃癌的其他治療

(1)全身療法

輔助化療、生物療法（生物反應調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療、中醫(yī)藥治療等）（2）局部療法

放療、腹腔灌注療法、動脈介入治療等。

第118頁,共132頁，2024年2月25日，星期天輔助性化療

較常用可在術前、術中和術后進行。根治手術后尤其是對Ⅲ期胃癌病人術后化療，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化療為主的綜合治療，可望取得較好的近期療效。

第119頁,共132頁，2024年2月25日，星期天術前化療★估計手術困難，可采取術前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術切除抑制癌細胞活性，減少術中播散消滅亞臨床病灶，減少術后復發(fā)★缺點：增加粘連，不利于手術延誤手術時機化療不良反應可能導致感染、傷口愈合困難等第120頁,共132頁，2024年2月25日，星期天術中化療◆適應癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計有殘留病灶等◆目的：消滅殘存病灶；提高術后生存率◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動脈給藥第121頁,共132頁，2024年2月25日，星期天術后輔助化療★適應癥：早期胃癌中有預后不良因素：如病理類型惡性程度高、癌灶面積大于5cm2

、多發(fā)癌灶、年齡低于40歲；進展期胃癌根治術后、姑息手術后、根治術后復發(fā)者?！锬康模悍乐箯桶l(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率★療程：6-8個周期★時機：術后3周左右第122頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌的其他治療放療、熱療免疫治療中醫(yī)中藥第123頁,共132頁，2024年2月25日，星期天胃癌的預后

PTNM分期Ⅰ期82-89%，Ⅱ期55%，Ⅲ期15-30%，Ⅳ期2%組織類型和分化程度有無淋巴轉(zhuǎn)移及血管和神經(jīng)周圍浸潤治療措施與預后腫瘤大于10cm并侵及漿膜