第三十章 顱內(nèi)壓增高病人的護理課件

外科護理學外科學教研室羅森亮湘南學院教學課件第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理第二十七章

顱內(nèi)壓增高病人的護理

第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理一概念顱內(nèi)壓（Intracranialpressure

ICP）力持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫三大病征時，稱為顱內(nèi)壓增高。

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高

(Intracranialhypertension)第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理二、病因可分兩大類：(一)顱腔內(nèi)容物的體積或量增加

1、腦體積增加（炎癥、水腫）

2、腦脊液增多（分泌多、吸收少）

3、腦血流量增多（CO2分壓高、腦血管擴張）(二)顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小

1、顱內(nèi)占位性病變（血腫、膿腫、腫瘤）

2、先天性畸形（狹顱癥）

3、大片凹陷性骨折第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理

三、病理生理1、顱內(nèi)壓增高的形成及調(diào)節(jié)由于顱腔為骨性半密閉的體腔，容積較固定，顱腔容積＝腦組織＋血容量＋腦脊液（代償占8～10％）任何一種內(nèi)容物體積增加都會導致其他內(nèi)容物體積縮小，方可保持正常顱內(nèi)壓，即蒙羅-凱利(Monro-kellie)氏原理。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理代償失代償顱內(nèi)容物↑顱心率慢心率快內(nèi)↑→代償呼吸慢→失代償呼吸快死亡顱腔↓壓血壓高血壓低

代償期：庫欣氏綜合癥（二慢一高）失代償期：（二快一低）第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理2、顱內(nèi)壓增高的后果第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理四、臨床表現(xiàn)1、顱高壓三主征

頭痛－為陣發(fā)性劇烈頭痛，清晨多發(fā)，咳嗽、噴嚏加劇

嘔吐－隨頭痛出現(xiàn)，為噴射狀

視神經(jīng)乳頭水腫（最有價值）2、生命體征改變（庫欣反應）早期（代償期）－呈兩慢一高晚期（失代償）－二快一低（圖見27-3）3、意識障礙

急性增高者多為進行性意識障礙，慢性者常為神志淡漠，反應遲鈍。4、其它癥狀和體征（復視、頭暈、猝倒）第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理5、腦疝或腦危象

①小腦幕切跡疝－幕上的腦組織（顳葉海馬回、溝回）通過小腦幕切跡向幕下移位稱之

表現(xiàn)：迅速昏迷，雙瞳孔散大、對光反射減弱或消失，對側(cè)肢體不全癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理反射陽性。若腦干受壓，則出現(xiàn)雙眼固定、瞳孔散大、光反應消失，四肢全癱，以及去大腦強直，甚至死亡。

②枕骨大孔疝－系幕下的小腦扁桃體和延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管移位又稱小腦扁桃體疝

表現(xiàn)：劇烈頭痛、反復嘔吐、生命體征紊亂、頸項強直，常突然出現(xiàn)呼吸停止（R中樞受壓），心跳停止。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理五、輔助檢查1、CT（兒童顯示顱骨骨板變薄、骨縫分離；腦溝變淺、腦室、腦池縮?。?、MRI（同上）3、X線（腦回壓跡增多加深）

4、腦血管造影（畸形）5、腰椎穿刺（測腦脊液壓力增高）第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理

六、處理原則（一）除因（最有效措施）清除血腫、引流腦膿腫和腦積水、切除腫瘤等（二）降低顱內(nèi)壓１、間接降壓（1）過度換氣排出CO2,以減少腦血流（2）人工冬眠（3）脫水、利尿（4）皮質(zhì)激素２、直接減壓（1）腦室穿刺引流（見圖10-4）（2）顱骨鉆孔減壓（三）對癥處理頭痛－鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑癲癇發(fā)作－苯妥英鈉抽搐－注小量硫噴妥鈉第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理七、護理評估

1、健康史2、身體狀況

1）癥狀和體征2）輔助檢查3、心理社會狀況

第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理八、護理診斷和護理目標1、組織灌注異常腦組織灌注正常2、有體液不足的危險體液恢復平衡3、疼痛病人主訴頭痛減輕5、潛在的并發(fā)癥（腦疝）病人未出現(xiàn)腦疝或及時發(fā)現(xiàn)和處理腦疝第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理九、護理措施

（一）一般護理1、體位（床頭抬高15~30O）2、吸氧（持續(xù)或間斷）3、飲食與補液（適當限制水、鈉，防腦水腫）4、保持正常體溫和防治感染5、病情觀察（神志、瞳孔、生命體征）

6、生活護理第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（二）防止顱內(nèi)壓驟然升高的護理

1、休息

2、保持呼吸道通暢:（清理呼吸道分泌物、托起下頜、防止頸部過曲、據(jù)病人情況盡早氣管切開、重視基礎護理）3、免劇烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、給予緩泄劑、開塞露肛用、禁忌高壓灌腸）4、協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作

5、躁動的處理（尋找原因解除，防止強制約束以免顱壓增高）

第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（三）藥物治療的護理1、脫水治療的護理：（輸液速度快，否則加重循環(huán)系統(tǒng)負擔。防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，交替應用脫水藥物）。

2、激素治療的護理：（觀察有無因應用激素誘發(fā)應激性潰瘍出血、感染等不良反應）。（四）輔助過度換氣的護理過度換氣的主要副作用是減少腦血流、加重腦缺氧，因此，應定時進行血氣分析，維持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平為宜。過度換氣持續(xù)時間不宜超過24小時，以免引起腦缺血。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（五）冬眠低溫治療的護理：1、安置單間，室溫在18～20OC為宜；2、先冬眠后降溫一般降至肛溫34～32OC較合適；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命體征變化，若BP低于70㎜Hg則應停冬眠；4、靜脈滴冬眠藥降溫，以每小時降1OC為宜；5、輸液量不宜超過1500ml/日，若采用鼻飼，溫度應同體溫；量不宜超過300ml，并防腹脹；6、防肺部和尿路感染，防凍傷和壓傷；7、復溫時宜先停物理降溫，再停冬眠，并蓋保溫。讓自然升溫。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理

(六)腦室引流的護理：

1、引流管的位置：無菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管開口需高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超過500ml為宜3、保持引流通暢：4、觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：5、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶(袋)時，6、拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3～4日7、腦脊液分流術后的護理：嚴密觀察病情，判斷分流術效果。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（七）腦疝的急救與護理（一旦發(fā)生應爭分搶秒搶救）

①快速靜注脫水劑，并留置導尿管觀察脫水效果；②保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管；③發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術：腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理

（八）維持正常的體液容量

1、作好嘔吐的護理：及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性質(zhì)。

2、脫水治療的護理：使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質(zhì)紊亂，應注意觀察，遵醫(yī)囑適當補充。

3、觀察記錄：記錄24小時出入液量，注意病人脫水癥狀以及血電解質(zhì)水平。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（九）緩解疼痛1、有效降低顱內(nèi)壓：作好降低顱內(nèi)壓的相應護理，有效控制顱內(nèi)壓力。

2、鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免加重頭痛的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理（十）密切觀察病情變化

1、意識狀態(tài)：二種分級方法：（1）傳統(tǒng)方法分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(表27-1)。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分級評分：(表27-1)。

2、瞳孔（見27-7）

3、生命體征4、有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理十、護理評價1、病人顱內(nèi)壓增高癥狀是否得到緩解，頭痛是否減輕，意識狀態(tài)是否改善。2、體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，尿比重是否在正常范圍，有無脫水癥狀和體征。3、病人是否主訴頭痛減輕，舒適感增強。4、病人是否出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理十一、健康教育存在有可能導致顱內(nèi)壓增高的因素，如腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤及高血壓化，經(jīng)常易頭痛、惡心的病人應及時就醫(yī)，祛除相關因素。第三十章顱內(nèi)壓增高病人的護理【小結(jié)】顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O時稱之顱內(nèi)壓升高。持續(xù)增高常導致腦疝及腦危象。典型表現(xiàn)為：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。治療原則是除因、降顱壓。護理應嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肢體活動情況；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制補液量和