CRRT的臨床應(yīng)用(2015進(jìn)修生)

危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療陜西省人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科李振江（Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢(shì)結(jié)語(yǔ)危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療

血液凈化的含義危重癥疾病譜發(fā)生了變化常規(guī)透析不能滿足需要CRRT的提出CRRT的定義CRRT的命名CBP的提出為什么要倡導(dǎo)CRRT?為什么要倡導(dǎo)CRRT?血液凈化的含義將患者的血液引出體外，通過(guò)凈化裝置，除去血液中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。包括：血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流 血漿置換免疫吸附腹膜透析CRRT危重癥疾病譜的變化，死亡率增高在病情的早期，(也可在后期)循環(huán)中可能存在某種有害性物質(zhì)，致病性介質(zhì)，可以導(dǎo)致病人死亡。如何快速、持續(xù)地清除這些物質(zhì)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和平衡。危重癥疾病譜發(fā)生了變化！為什么要倡導(dǎo)CRRT?間斷性血液透析不能滿足需要!無(wú)法在床邊治療間斷治療不能有效模擬腎臟功能未能縮短ARF的病程及降低死亡率為什么要倡導(dǎo)CRRT?重癥疾病時(shí)腹膜的功能腹腔感染腹部手術(shù)腹膜透析緩慢的局限性為什么要倡導(dǎo)CRRT?腹膜透析也不能滿足需要!

腹膜透析示意圖問(wèn)題：什么方法更適合呢？為什么要倡導(dǎo)CRRT?1960年,Scribner等人提出CRRT1977年,Kramer等人將CAVH應(yīng)用于臨床1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1982年，Bischoff和Doehr將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1983年,Lauer等人描述CRRT理論為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的確立CRRT的確立連續(xù)性腎臟替代治療（Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的命名每年一次的國(guó)際CRRT教育課程，編輯了第一本專著Criticalcarenephrology，使該項(xiàng)技術(shù)規(guī)范化。為什么要倡導(dǎo)CRRT?

1995年在美國(guó)圣地亞哥確定CRRT的定義為：采用任何一種替代受損的腎功能而進(jìn)行的每天持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療技術(shù)。為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的定義CRRTisdefinedasanyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfor,oraimedatbeingappliedfor,24hoursperday.

KidneyInternational(2002)62,1853–1863為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的命名CAVHKramer(1977)CVVHBambauer-Bischoff(1981)CAVHDGeronemus(1984)CVVHDUldall(1987)CAVHDFRonco(1985)CVVHDFRonco(1994)SCUFPaganini(1980)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的命名連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過(guò)CVVHDF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTCBP的提出CRRT在中國(guó)20世紀(jì)80年代初應(yīng)用CAVH治療ARF90年代進(jìn)入蓬勃發(fā)展階段2000年，黎磊石提出CBP為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT在西北地區(qū)99年底第一臺(tái)09-10年配套三級(jí)醫(yī)院ICU西安市近50臺(tái)為什么要倡導(dǎo)CRRT?連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH，HVHF)和血液透析濾過(guò)(CVVHDF)血漿置換(PlasmaexchangePE)，選擇性血漿分離(二次濾過(guò)doublefiltrationplasmapheresis)血液灌流(Hemoperfusion)Coupledplasmafiltrationadsorption(CPFA)免疫吸附(Immunoadsorption)Molecularadsorbentcircalatingsystem(MARS)上述各種方式的組合連續(xù)性血液凈化技術(shù)的組成為什么要倡導(dǎo)CRRT?大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)中化學(xué)中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）吸附療法血透血濾灌流血漿置換雙重過(guò)濾各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍為什么要倡導(dǎo)CRRT?為什么要倡導(dǎo)CRRT?CBP的提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）連續(xù)性血液凈化（CBP）

CRRT（ContinuousRenalReplacementtherapy）

？

CBP

(ContinuousBloodPurification)

CBP的提出為什么要倡導(dǎo)CRRT?

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定清除溶質(zhì)緩慢平穩(wěn)調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)水平療效確切有活動(dòng)性出血者不影響治療強(qiáng)大的營(yíng)養(yǎng)支持治療調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能小小孩的治療為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的特點(diǎn)危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢(shì)結(jié)語(yǔ)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用CRRT的治療原理?彌散清除?對(duì)流清除?彌散和對(duì)流清除結(jié)合?吸附溶質(zhì)清除原理液體平衡超濾、脫水，精確的出入量平衡CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理彌散對(duì)流吸附CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理血液凈化效應(yīng)BloodPurification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡Regulatehemeostasis組織間液置換作用IntercellularReplacementCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理已知的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡調(diào)節(jié)循環(huán)功能CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理研究證實(shí)的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞功能CRRT治療機(jī)制

CRRT

簡(jiǎn)單的腎臟替代療法CRRT的重要意義：連續(xù)性凈化血液（不斷地清除炎癥介質(zhì)）調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡重建免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，恢復(fù)細(xì)胞生理功能CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——設(shè)備百特BM25貝朗DIAPACTCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——治療模式連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過(guò)CVVHDF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTCRRT治療的技術(shù)方法——治療模式CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？臨時(shí)性血管通路永久性血管通路直接穿刺動(dòng)靜脈深靜脈置管股靜脈置管鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管自體血管內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)期留置導(dǎo)管CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——血管通路中心靜脈置管（股靜脈）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——血管通路CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——抗凝技術(shù)全身肝素化法首劑0.5-1.0mg/kg,維持量5-10mg/h小劑量肝素化法首劑0.1-0.2mg/kg,維持量0.2mg/h.kg邊緣肝素化法低分子肝素化法首劑3000-4000u,維持量750u/h體外肝素化法無(wú)肝素透析局部枸櫞酸抗凝法前列腺素抗凝法CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT處方的制定具體治療的執(zhí)行分級(jí)液體管理化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)置換液的配方和置換方式的確定；確定患者一定時(shí)間內(nèi)希望達(dá)到的目標(biāo)；液體管理方案是動(dòng)態(tài)的，需根據(jù)臨床條件經(jīng)常加以調(diào)整；腎科醫(yī)師和主管醫(yī)師的經(jīng)常溝通，CRRT護(hù)士和病區(qū)護(hù)士的共同配合，是至關(guān)重要的；CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理處方制定置換液A液基礎(chǔ)液配方生理鹽水

3000mL5%葡萄糖液

1000mL鉀離子濃度根據(jù)血鉀濃25%硫酸鎂

3.2mL度調(diào)整10%葡萄糖酸鈣

40-45mLCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖濃度=2（143.6+3.8）+13=308A液：生理鹽水

3000ml5%葡萄糖

200ml注射用水

800ml10%葡萄糖酸鈣

40ml25%硫酸鎂

3.2ml10%氯化鉀

12mlB液：Na+143.6Clˉ116.7Ca++2.15Mg++1.57HCO3ˉ35糖

13低糖置換液配方最終置換液離子濃度最終置換液滲透壓（mmol/L）（mOsm/Kg.H2O）注：正常人血漿滲透壓為280-310

mOsm/Kg.H2O參考文獻(xiàn)：1肖觀清，黃英偉，邵詠紅，等.連續(xù)性血液凈化中不同配方置換液的療效比較.內(nèi)科急危重癥雜.2002；8（3）：126-128.2葉任高主編.內(nèi)科學(xué)(第五版)，人民衛(wèi)生出版社.P853-854.5%碳酸氫鈉250mlCRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理處方調(diào)整——離子調(diào)整

鈉離子調(diào)整配方—————————————————————————————————————在原配方（A+B）液體中加入--------------------------------------3%NaCl（mL）注射用水（mL）鈉濃度(mmol/L)_____________________________________________________33.330147.650.000149.666.670151.60100140.30200137.10300134.10400131.20500128.50700123.30900118.501000116.2——————————————————————————————————————鉀離子調(diào)整配方————————————————————————————————————在原配方（A）液體中加入10%KCl（mL）鉀濃度（mmol/L）___________________________________________________0061.8982.53103.14123.79144.42165.05185.68———————————————————————————————————————————CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理處方調(diào)整——離子調(diào)整二級(jí)以上水平的執(zhí)行，很大程度依賴CRRT/病區(qū)護(hù)士進(jìn)行持續(xù)準(zhǔn)確的液體出入量的記錄關(guān)鍵性參數(shù)發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)向CBP/主管醫(yī)師匯報(bào)，相互溝通，重新評(píng)價(jià)患者情況，對(duì)治療方案重新調(diào)整CRRT/病區(qū)護(hù)士每日2-3次認(rèn)真查對(duì)出入量統(tǒng)計(jì)表，避免人為誤差導(dǎo)致患者嚴(yán)重的高/低容量血癥并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙。CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理具體治療的執(zhí)行對(duì)于病情穩(wěn)定、額外補(bǔ)充液體較少的患者適用；估計(jì)CRRT一次(<24h)或24h內(nèi)應(yīng)清除的液體總量，然后平均到每個(gè)小時(shí)，計(jì)算超濾率(ml/h)；例如：準(zhǔn)備24h脫出4L，則凈超濾率設(shè)為4/24=170ml/h；不考慮患者液體進(jìn)入和生理排出的情況；一級(jí)水平液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理二級(jí)水平液體管理對(duì)于病情危重的患者，至少要做到二級(jí)水平了解患者進(jìn)食、排泄和分泌情況了解患者每日治療量了解患者目前水負(fù)荷情況CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT外總出量A：評(píng)估患者液體生理排出量(ml/h)：包括皮膚呼吸失水、內(nèi)生水、尿量、大便、滲液、胃液和其它等；CRRT機(jī)器凈超濾量B：估計(jì)患者水負(fù)荷情況(ml/h)；CRRT外總?cè)肓緾：確定患者液體進(jìn)入量(ml/h)：包括晶體、膠體、口入和其它；凈超濾率=(C+B)-A二級(jí)水平液體管理的具體方案CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？二級(jí)管理的優(yōu)缺點(diǎn)將液體管理精確到了每一個(gè)小時(shí);避免了相關(guān)科室隨意調(diào)整液體入量而對(duì)液體管理的影響;當(dāng)然,在患者出現(xiàn)特殊情況時(shí),如血壓變化等,也影響了相關(guān)科室的治療執(zhí)行;患者的液體生理排出量往往是根據(jù)前一天情況評(píng)估的,而不是當(dāng)天的實(shí)際排除量;因此護(hù)士及時(shí)匯報(bào)病情和CRRT醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整出超方案顯得更加重要CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理護(hù)理工作需注意的幾點(diǎn)問(wèn)題CRRT記錄單應(yīng)該每小時(shí)(整點(diǎn))記錄1次，對(duì)于重危病人有特殊情況發(fā)生時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄盡量將患者每小時(shí)入量記準(zhǔn)確,如果在1小時(shí)內(nèi)入量有大幅度變化時(shí),需及時(shí)調(diào)整出超,并作記錄每8-12小時(shí)對(duì)患者實(shí)際液體入量和CRRT所設(shè)出超進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)于其中存在的出入平均到后8-12小時(shí)完成CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？三級(jí)水平液體管理對(duì)于可以測(cè)定CVP、PAWP和MAP的ICU病房，應(yīng)達(dá)到三級(jí)水平;決定所需的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：CVP6-12cmH2OPAWP14-16mmHgMAP10.7-13.2kPa(80-100mmHg)如果高于此范圍則增加脫水,小于此范圍則補(bǔ)充液體,隨時(shí)調(diào)整;CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT液體管理方式的優(yōu)缺點(diǎn)一級(jí)二級(jí)三級(jí)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便性++++++達(dá)到液體平衡+++++++調(diào)整容量變化++++++CRRT效能++++++缺點(diǎn)護(hù)理工作量++++++液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)++++++血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性+++++CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)上機(jī)前至少應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)、血糖濃度，血?dú)夥治觯盗泻?或ACT，最好還有肝、腎功，血、尿常規(guī)；電解質(zhì)、血糖濃度、血?dú)夥治觥⒛盗泻?或ACT，在上機(jī)后應(yīng)4-6h測(cè)定一次直至指標(biāo)穩(wěn)定，然后至少每12h常規(guī)復(fù)查一次。血、尿常規(guī)，肝腎功至少1天復(fù)查一次CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的采血步驟血流和置換液停止2min，再以50ml/min速度循環(huán)1min后從動(dòng)脈端取血，代表外周靜脈血的溶質(zhì)濃度。CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT操作中其它注意事項(xiàng)嚴(yán)格按配方配置置換液和碳酸氫鈉液嚴(yán)格無(wú)菌操作(配液、導(dǎo)管口消毒等)保持血路通暢，防止體外循環(huán)和濾器凝血血流速度、靜脈壓和跨膜壓的監(jiān)測(cè)防止導(dǎo)管位置移動(dòng)、扭曲、折疊防止導(dǎo)管脫落、受壓、斷開等生理鹽水沖管時(shí)觀察濾器凝血情況其它CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療的技術(shù)方法——液體管理CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的適應(yīng)證－腎臟疾病CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？急性腎功能衰竭

復(fù)雜、嚴(yán)重的ARF伴MOF的ARF擠壓綜合癥溶血性尿毒癥綜合征

CRRT的適應(yīng)證－非腎臟疾病CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？?充血性心衰伴嚴(yán)重水腫?肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫?急性肺水腫?ARDS?心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷過(guò)多?藥物中毒?急性溶血?羊水栓塞?毒蛇咬傷，蜂螯傷?魚膽中毒，毒蕈中毒CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的適應(yīng)證－非腎臟疾病敗血癥、嚴(yán)重感染SIRS重癥出血性胰腺炎休克多臟器功能衰竭重癥病毒感染早期（毒血癥時(shí)期）CMV、冠狀病毒、EB病毒嚴(yán)重?zé)齻鸆RRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的適應(yīng)證－非腎臟疾病嚴(yán)重酸堿平衡紊亂嚴(yán)重低鈉血癥嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂高熱、中暑CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的適應(yīng)證－非腎臟疾病

急慢性肝功能衰竭

肝移植圍手術(shù)期處理

肝腎綜合征CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的適應(yīng)證－非腎臟疾病CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療開始CRRT治療的指征少尿（尿量<200ml/12h）無(wú)尿（尿量<50ml/24h）高鉀血癥（K+>6.5mmol/L）重度酸中毒（pH<7.1）氮質(zhì)血癥（BUN>30mmol/L）器官水腫（尤其是肺水腫）尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變重度高鈉/低鈉血癥（>160/<115mml/L）高熱藥物過(guò)量符合一項(xiàng)就應(yīng)開始治療符合兩項(xiàng)應(yīng)立即強(qiáng)制性地給予治療即使未達(dá)到以上的極限值，但同時(shí)存在多項(xiàng)異常時(shí)也應(yīng)開始治療CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療時(shí)機(jī)什么時(shí)機(jī)治療比較合適？具體標(biāo)準(zhǔn)？CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療時(shí)機(jī)26例ARF患兒14例接受了CRRT治療結(jié)果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液體入量，或者在CRRT治療中再給與液體。接受CRRT的患兒，4例存活；而未限制液體或比較晚的行CRRT治療的患兒全部死亡結(jié)論：該類患者僅僅限制液體還不夠，應(yīng)盡早行CRRT治療，改善患者預(yù)后MichaelM,etal.PediatrNephrol.2004;19(1):91-5干細(xì)胞移植兒童患者的液體負(fù)荷過(guò)多與ARFCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療時(shí)機(jī)心外科ARF患者CRRT療效評(píng)定根據(jù)尿量<17ml/h時(shí)，距行CVVH的時(shí)間將患者分組分析結(jié)果：———————————————————————————<12h>12h———————————————————————————n1529死亡416存活1113APPACHIII評(píng)分73±1481±20b死亡率（%）26.755.2a———————————————————————————ap<0.01,bp=0.176CVVH的時(shí)機(jī)選擇目前比較一致的觀點(diǎn)是早期使用，甚至只要合并ARDS，其在臨床上的應(yīng)用可以先于機(jī)械通氣。季大璽.中國(guó)血液凈化，2003,2：117-120CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療模式選擇為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT的治療模式連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)CAVHDF連續(xù)性血液透析濾過(guò)CVVHDF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過(guò)HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRT南京總醫(yī)院CRRT模式(n=573)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療模式選擇CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療模式選擇ParameterGroupT=0minT=240minCardiacIndex(L/min/m2)R1.95

0.494.71

0.20#NR2.06

0.472.01

0.31MAP(mmHg)R47.0

4.870.7

5.8#NR46.8

5.743.9

5.7EpinephrineReq.(

g/min)R45.0

10.418.1

3.3#NR49.3

12.749.6

12.0ArterialpHR7.05

0.077.31

0.02#NR7.07

0.097.10

0.07Lactate(mmoL/L)R9.8

2.99.2

2.9NR9.1

3.510.3

2.7高容量血液濾過(guò)對(duì)臨床癥狀的影響*R:responder;NR:non-responder#:P<0.05vsbalanceandvsNRgroupHVHF與CVVH治療期間對(duì)去甲腎上腺素需求的變化CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療模式選擇Bellomoetal.IntCareMed2001CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的治療原理CRRT治療的技術(shù)方法CRRT的設(shè)備治療模式血管通路抗凝方式液體管理CRRT的適應(yīng)癥CRRT的治療時(shí)機(jī)CRRT的治療模式選擇臨床應(yīng)用危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用CRRT治療患者所在科室的分布（%）CRRT治療患者的疾病分類（%）n=234CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用典型病例介紹CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用CRRT治療重癥胰腺炎患者，女，29歲重癥急性胰腺炎，ARDS酸中毒輔助呼吸尿量：1600-6610ml腎功正常非腎臟病治療例證30-40萬(wàn)元?。?！CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例非腎臟病治療例證治療模式：CVVH治療處方：Highflux(血流量

260ml/min)Highvolume

(4L/h)治療時(shí)間：72小時(shí)CRRT治療重癥胰腺炎CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例最終結(jié)果：痊愈_______________________________________________________________________________________時(shí)間K+Na+Cl-Ca2+CO2-CPBUCrPHPO2PCO2BEBAMYUAMY_______________________________________________________________________________________04-1-274.2162.2--0.91--5.674.37.3208038-4.86941158404-1-284.7136991.621.75.62837.3859235.5-3.74241400004-1-293.8138.8981.521.34.878.87.40070.446.3-1.204-1-303.81371031.9277.43073.335.5-0.9113234604-2-247714_______________________________________________________________________________________不到3萬(wàn)元！?。RRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例問(wèn)題：

1抗感染、抗休克治療無(wú)法進(jìn)行2基本的營(yíng)養(yǎng)支持治療不能保證3保守治療，病情必然進(jìn)行性惡化患者，女，32歲，脾切除術(shù)后，少尿，低血壓、休克，MODS，SIRS，酸中毒。氣管切開呼吸機(jī)支持，胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT治療多臟器功能障礙綜合征治療模式：CVVH治療處方：HV，HF治療時(shí)間：近3月治療結(jié)果：痊愈出院生命誠(chéng)可貴金錢“價(jià)”更高若要做選擇生命不可拋CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT治療高膽紅素血癥病歷資料患者男，52歲，腎結(jié)石，脾腎切除術(shù)后，MODS，高膽紅素血癥治療模式：CVVH+血漿置換+血漿透析治療處方：置換量2L/h，血流量200ml/minCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例治療結(jié)果CVVH治療55h,血漿置換2L血漿透析6h血膽紅素下降：總膽78.7%(972.5/1235.5)直膽28.7%(73.5/256.1)間膽91.8%(899/979.4)CVVH+PD+PECRRT治療高膽紅素血癥CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例治療24h膽紅素下降：總膽71.9%(888/1235.5)直膽38.4%(98.3/256.1)間膽80.6%

(789.7/979.4）治療結(jié)果CVVH+PE+PDCRRT治療高膽紅素血癥CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？患者男，35歲，昏迷，氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，無(wú)尿血液循環(huán)不穩(wěn)定低血壓、休克多臟器功能損害肝、腎、腦、心和血液系統(tǒng)等血中金屬鉈含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于致死劑量重度金屬鉈中毒CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT治療情況治療模式：CVVH+HP治療處方：置換率2L/h，血流量200ml/min;血液灌流每次2.5-3h治療時(shí)間：CVVH120h，HP10hCVVHHPRPPVUfACVVH+HPCVVHHPRPPVUfACVVH+HPCVVHHPRPPVUfACVVH+HPCRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例患者，男，83歲，腎癌術(shù)后10余年，慢性腎功能能衰竭，尿毒癥肺。胸悶氣短，呼吸困難，吸氧情況下氧飽和度在80%左右。CRRT治療尿毒癥肺治療模式：CVVH治療時(shí)間：98h（24+12+12+10+10+10+10+10）CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用—典型病例尿毒癥肺心外科患者CRRT療效評(píng)定根據(jù)尿量<17ml/h時(shí)，距行CVVH的時(shí)間將患者分組分析結(jié)果：———————————————————————————<12h>12h———————————————————————————n1529死亡416存活1113APPACHIII評(píng)分73±1481±20b死亡率（%）26.755.2a———————————————————————————ap<0.01,bp=0.176CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用n=309經(jīng)CRRT治療后病情轉(zhuǎn)歸2007.10.1-2011.11.30，我院共行CRRT263例，839人次CRRT的臨床應(yīng)用CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用涉及相關(guān)科室達(dá)20余個(gè)CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的臨床應(yīng)用涉及病種10余種開展高新血液凈化技術(shù)CRRT的臨床應(yīng)用CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？目標(biāo)CRRT救治危重癥疾病體會(huì)把握適應(yīng)證腎臟疾病和/或非腎臟疾病選擇治療時(shí)機(jī)早治療比晚治療更有利采取最佳治療模式和處方積極治療原發(fā)病多學(xué)科密切協(xié)作CRRT與呼吸機(jī)輔助、胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)并成為三大基礎(chǔ)支持治療危重癥疾病救治中的綠色通道

——連續(xù)性腎臟替代治療為什么要倡導(dǎo)CRRT?CRRT如何運(yùn)用于臨床治療？CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢(shì)結(jié)語(yǔ)CRRT腎臟功能的完全替代溶質(zhì)清除的非選擇性無(wú)腎臟內(nèi)分泌功能無(wú)腎小管濃縮稀釋功能CRRT的缺陷及其發(fā)展趨勢(shì)10例ARF合并MOF患者接受了生物人工腎的CRRT治療，該組患者預(yù)計(jì)死亡率在85%以上結(jié)果：生物人工腎在體外臨床運(yùn)用中一直表現(xiàn)出持久的功能活性，同時(shí)還表現(xiàn)出分化代謝和內(nèi)分泌功能。6例存活，1例放棄，3例死于與生物人工腎和ARF無(wú)關(guān)的并發(fā)癥。免疫功