第12章 生命體征的評估及護理課件

NursingScience第十二章生命體征的評估及護理第12章生命體征的評估及護理第二節(jié)脈搏的評估及護理2第四節(jié)血壓的評估及護理4第一節(jié)體溫的評估及護理31第三節(jié)呼吸的評估及護理33復習題重點第12章生命體征的評估及護理本章重點難點

本章重點是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測量方法及注意事項；高熱病人和呼吸困難病人的護理。本章難點是體溫單的填寫和繪制，脈搏短絀的測量技術(shù)。第12章生命體征的評估及護理第一節(jié)體溫的評估及護理

一、正常體溫及生理性變化

（一）正常體溫

成人體溫正常范圍及平均值部位正常范圍平均溫度腋溫36.0～37.0℃36.5℃口溫36.3～37.2℃37.0℃肛溫36.5～37.7℃37.5℃第12章生命體征的評估及護理（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。1.

晝夜變化2.

年齡差異3.

性別差異4.

運動狀態(tài)5.

用藥作用第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理二、異常體溫的評估及護埋(一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱。指機體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

1．臨床分級(以口腔溫度為例)

低熱：37.5～37.9℃中度熱：38.0～38.9℃高熱：39.0～40.9℃超高熱：41℃以上

第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

2．發(fā)熱過程（1）體溫上升期（2）高熱持續(xù)期（3）退熱期

3.常見熱型臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強觀察有助于疾病的診斷。常見熱型如下:（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

4.護理措施（1）降低體溫（2）病情觀察（3）維持水、電解質(zhì)平衡（4）補充營養(yǎng)（5）休息（6）預防并發(fā)癥（7）心理護理第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理（二）體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。常見于早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。此外，長時間暴露在低溫環(huán)境中使機體散熱過多過快，導致體溫過低；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損也是造成體溫過低的常見原因。體溫過低是一種危險的信號，常提示疾病的嚴重程度和不良預后。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

1.臨床分級(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃中度：30～32℃重度：<30℃，瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

2.臨床表現(xiàn)體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。3.護理措施

（1）保暖措施

（2）觀察病情（3）病因治療

（4）隨時做好搶救準備工作第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

三、體溫測量技術(shù)(一)體溫計的種類及構(gòu)造

1.玻璃體溫計

2.電子體溫計

3.其他第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理(1)感溫膠片對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀利用遠紅外線的感應功能，快速測試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測體溫時，如車站、機場、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報警體溫計是一種能夠連續(xù)監(jiān)測病人體溫的器械，體溫計的探頭與報警器相連，當病人的體溫超過一定的限度時，它就會自動報警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s

即能測出正確的體溫。優(yōu)點是可連續(xù)測量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。第一節(jié)體溫的評估及護理知識拓展第12章生命體征的評估及護理

（二）體溫計的消毒與檢測

1．體溫計消毒法為了防止交叉感染，用后的體溫計應進行消毒處理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷開水沖洗干凈，拭干后用手或離心機將汞柱甩至35℃以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40℃以上的熱水浸泡、沖洗體溫計，防止汞過度膨脹，引起爆裂。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理u

（2）肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨進行消毒。

2.體溫計檢測法為保證測量準確，使用中的體溫計(包括新使用的體溫計)應定期進行準確性檢測。檢測時，先將全部體溫計的水銀柱甩至35℃以下，再同時放入已測好的40℃的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2℃以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

（三）體溫測量技術(shù)【目的】1．判斷體溫有無異常。2．監(jiān)測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理【準備】

1.護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準備了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風遮擋。

4．用物準備測量盤內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。【操作步驟】見表12-2。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

表12-2體溫測量技術(shù)

操作步驟操作說明核對解釋

·核對病人床號、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項，取得病人合作選擇部位

·根據(jù)病人情況選擇合適測量部位口溫測量法放置口表

·將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位正確測量

·囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·擦凈體溫計，正確讀數(shù)

·告知測量結(jié)果，感謝病人合作·將測量結(jié)果繪制在體溫單上(見第二十一章護理相關(guān)文件記錄)整理消毒

·為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位·將體溫計浸泡于盛有消毒液的容器中腋溫測量法放置腋表

·擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測量

·指導病人夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸

·測量l0min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·同口溫測量法整理消毒

·同口溫測量法肛溫測量法放置肛表

·病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便于測量，必要時用屏風遮擋正確測量

·潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可，護士注意扶持固定肛表

·測量3min，獲得準確的測量結(jié)果檢測記錄

·為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法整理消毒

·先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法第12章生命體征的評估及護理【注意事項】

1.

測量體溫前，應認真清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。2.

精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30min后測量。3.

腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

4.

腹瀉、直腸或肛門手術(shù)者禁忌測肛溫；心肌梗死病人不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。第一節(jié)體溫的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

5.

如病人不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。

6.

發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時，應在床邊監(jiān)測，必要時測口溫和肛溫作對照。

7.

嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計應固定使用。8.

向病人及家屬講解監(jiān)測體溫的重要性，影響體溫的因素；學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理；增強自我護理能力。

第一節(jié)體溫的評估及護理

第12章生命體征的評估及護理

在每一個心動周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。因此，正常情況下，脈率與心率是一致的，當脈搏微弱不易測定時，應測心率。

一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏

1.

脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．

2.脈律指脈搏的節(jié)律性。

3.脈搏的強弱

4.動脈壁的情況第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理（二）生理性變化

1．年齡

2．性別

3．活動、情緒

4.藥物、飲食第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理表12-3各年齡組平均脈率年齡平均脈率(次/min)出生～1個月1201～12個月1201～3歲1003～6歲1006～12歲90

男女12～14歲859014～16歲808516～18歲758018～65歲7265歲以上75第12章生命體征的評估及護理

二、異常脈搏的評估及護理(一)異常脈搏

1．脈率異常

（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。

（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過度疲勞、精神興奮時偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

3．強弱異常

（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。

（2）絲脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。

（3）交替脈：指節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

（4）奇脈：當平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。4.動脈壁異常正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理（二）護理措施

1.休息與活動

2.密切觀察病情

3.備齊急救物品

4.心理護理

5.健康教育第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

三、脈搏測量技術(shù)【目的】

1．判斷脈搏有無異常。

2．監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。【準備】

1．護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準備病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。

3．用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。

4．環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足。第二節(jié)脈搏的評估及護理第12章生命體征的評估及護理表12-4脈搏測量技術(shù)

核對解釋·核對病人床號、姓名。向病人解釋測量目的、配合方法及注意事項，取得病人合作選擇部位·根據(jù)病人情況選擇合適的測量部位

·病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于護士測量正確測量·護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜

·測量30s，將所測得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率絀脈測量·應由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”與“?！钡目诹?，計數(shù)lmin記錄數(shù)值·方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率如100/70次/min·將脈搏測得的數(shù)值繪制在體溫單上(見第二十一章護理相關(guān)文件記錄)操作步驟操作說明第12章生命體征的評估及護理【注意事項】

1.

選擇合適的測量部位。

2.

不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人的脈搏相混淆。

3.

為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準確性。

4.

測量脈率的同時，還應注意脈搏的節(jié)律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并詳細記錄。第二節(jié)脈搏的評估及護理

第12章生命體征的評估及護理第三節(jié)呼吸的評估及護理為確保新陳代謝的正常進行和內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，機體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。準確測量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)功能狀況。

一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻平穩(wěn)，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理（二）生理性變化

1．年齡2．性別3.運動4．情緒5．其他

第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理

二、異常呼吸的評估及護理

(一)異常呼吸

1．頻率異常

（1）呼吸過速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過24次/min，稱為呼吸過速。

（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過緩。第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理

2．深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。

（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣。第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理

3．節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)一段時間的呼吸暫停(約5～30s)后，又開始重復以上的周期性變化。

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理

4．聲音異常（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。

5．呼吸困難呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理

（1）吸氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。

（2）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費力、呼氣時間延長。

（3）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加。正常呼吸與異常呼吸類型的特點比較見表12-5。第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理目錄第12章生命體征的評估及護理（二）護理措施

1.保持呼吸道通暢

2.協(xié)助治療

3.改善環(huán)境

4.監(jiān)測呼吸

5.心理護理

6.健康教育第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience第12章生命體征的評估及護理睡眠呼吸暫停綜合征

睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的睡眠呼吸障礙性疾患。是指每晚7個小時睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在30次以上，每次持續(xù)時間≥10秒，并伴有一定程度血氧飽和度下降者。睡眠呼吸暫停綜合征患病率為1％～4％，65歲以上人群發(fā)病率高達20％～40％，已成為威脅現(xiàn)代人健康的重要隱患之一。

第三節(jié)呼吸的評估及護理知識拓展知識拓展第12章生命體征的評估及護理

分型：①阻塞型：指鼻和口腔無氣流，但胸、腹式呼吸仍然存在，臨床上最為常見。②中樞型：指鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運動同時暫停。③混和型：指一次呼吸暫停過程中，開始時出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征知識拓展第12章生命體征的評估及護理主要臨床表現(xiàn)：打鼾、憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛、乏力、記憶力減退等；病人由于睡眠時反復呼吸暫停而缺氧，可引起高血壓、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、腦血栓或腦出血、糖尿病等，嚴重時可導致睡眠猝死。肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常及家族史是易引起睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)因素。睡眠呼吸暫停綜合征必須通過多導睡眠圖檢測才能夠確診。知識拓展睡眠呼吸暫停綜合征第12章生命體征的評估及護理

治療包括——一般措施：特殊治療：

①控制體重。①機械通氣。

②避免酒精和鎮(zhèn)靜劑。②口腔矯治器。

③改變睡眠姿勢。③外科治療：目標是矯正不合適的解剖結(jié)構(gòu)。

④射頻消融微創(chuàng)治療。

睡眠呼吸暫停綜合征

知識拓展第12章生命體征的評估及護理

三、呼吸測量技術(shù)【目的】

1．判斷呼吸有無異常。

2．監(jiān)測呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。

3．為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。【準備】

1.護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準備測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。

3.用物準備有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。

4．環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E】見表12-6目錄NursingScience第三節(jié)呼吸的評估及護理第12章生命體征的評估及護理第12章生命體征的評估及護理【注意事項】

1．測呼吸時應轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測量的準確性。2．幼兒宜先測量呼吸后測量體溫，再測其他生命體征。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。3.

呼吸不規(guī)則者及嬰兒應測1分鐘。4．測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無異常聲音等，以準確評估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié)呼吸的評估及護理目錄NursingScience

第12章生命體征的評估及護理第四節(jié)血壓的評估及護理一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～90mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓的計量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg第12章生命體征的評估及護理（二）生理性變化正常人的血壓經(jīng)常在小范圍內(nèi)波動，保持著相對的恒定。但可因各種因素的影響而有所改變，并且以收縮壓的改變?yōu)橹鳌?/p>

1.年齡與性別2.晝夜和睡眠3.環(huán)境溫度4.體位改變5．測量部位6．其他第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

二、異常血壓的評估及護理（一）異常血壓

1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。關(guān)于高血壓的標準，目前采用的是1999年世界衛(wèi)生組織與國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定的標準(圖12-7)。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。

3.脈壓變化

（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大。

（2）脈壓減?。好}壓低于30mmHg稱脈壓減小。第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理新修訂的《中國高血壓防治指南》中將血壓120～139/80～89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發(fā)展為高血壓。（二）護理措施

1．監(jiān)測血壓2．勞逸結(jié)合3．心理護理4．健康教育第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理

三、血壓測量技術(shù)（一）血壓計的種類常用的血壓計主要有汞柱式血壓計、表式血壓計（彈簧式）和電子血壓計三種。（二）血壓計的構(gòu)造血壓計主要由三個部分組成。

l．輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。2．袖帶3．測壓計第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理（三）血壓測量技術(shù)【目的】

1．判斷血壓有無異常。

2．監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

3．為診斷、治療、護理和預防提供依據(jù)。第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理【準備】1．護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。2．病人準備病人了解測量血壓的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前15～30min無運動、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。3．用物準備血壓計、聽診器、記錄本及筆。如為汞柱式應檢查血壓計玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，輸氣球與橡膠管有無漏氣。4．環(huán)境準備病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E】見表12-8第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理【注意事項】1.

需長期觀察血壓的病人應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。2.

為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓時應選擇健側(cè)肢體測量。3.

排除影響血壓的因素：(1)袖帶過寬使大段血管受壓，致搏動音在到達袖帶下緣之前已消失，故測得血壓值偏低；袖帶過窄測得的血壓值偏高。(2)袖帶過緊使血管在末充氣前已受壓，測得血壓值偏低；袖帶過松使橡膠袋呈球狀，以致有效測量面積變窄，導致測得血壓值偏高。(3)肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低，肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。(4)視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低。

第四節(jié)血壓的評估及護理第12章生命體征的評估及護理第四節(jié)血壓的評估及護理

4.

發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽不清時，應重新測量。重測時，應先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點，稍待片刻后再測量，一般連測2～3次，取其最低值，必要時可行雙側(cè)肢體血壓測量對照。第12章生命體征的評估及護理

高血壓的危害與預防高血壓是我國的常見病、多發(fā)病，是危害人民健康的主要疾病之一，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的不斷加快，高血壓發(fā)病呈上升趨勢。高血壓的危害主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（１）心高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴張，最終導致心力衰竭；長期高血壓常合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。（２）腦長期高血壓可使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動脈瘤而發(fā)生腦出血；使腦動脈硬化可并發(fā)腦血栓。高血壓的危害知識拓展第12章生命體征的評估及護理高血壓的危害（３）腎高血壓可使腎動脈硬化、腎實質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終導致腎功能衰竭。（４）視網(wǎng)膜高血壓可使視網(wǎng)膜小動脈硬化，當血壓急劇升高時視網(wǎng)膜易滲血或出血，導致視力模糊。根據(jù)研究高血壓與遺傳和多種環(huán)境不良因素作用有關(guān)，預防要從多方面做起。實踐證明，消除不利于心理和身體健康的行為，堅持健康文明的生活方式，保持心態(tài)平衡，合理膳食，限酒戒煙，適量運動，控制體重。不但可以預防高血壓的發(fā)生，而且在一定程度上還可以控制已發(fā)生的高血壓，是降低藥物的副作用，提高生活質(zhì)量的有效途徑。同時大力開展防治高血壓知識的宣傳教育，提高人們對高血壓的知曉率、治療率和控制率，這對減少高血壓患病率和并發(fā)癥，減少致殘率和死亡率也是非常重要的。知識拓展第12章生命體征的評估及護理復習題1．臨床常見的熱型有哪些？各自有何特點？2．測量體溫應注意哪些事項？若測口腔溫時不慎咬破體溫計應怎樣處理？3．臨床常見哪些異常呼吸，對異常呼吸病人應采取怎樣的護理措施？4．何謂絀脈？其基本特點是什么？如何測量？5．簡述引起血壓產(chǎn)生誤差的原因及預防措施。6．病例分析病人王某，發(fā)熱4天，體溫持續(xù)在39.0℃至40.4℃，以“發(fā)熱待查”于上午9時入院。查體：體溫40.1℃，脈搏114次/min，呼吸28次/min，血壓120/80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。（1）王某可能為何種熱型？（2）根據(jù)病人情況應采取哪些護理措施？第12章生命體征的評估及護理ThankYou!NursingScienceＴheend第12章生命體征的評估及護理體溫計返回第12章生命體征的評估及護理肛溫測量返回第12章生命體征的評估及護理返回第12章生命體征的評估及護理返回第12章生命體征的評估及護理返回第12章生命體征的評估及護理返回第12章生命體征的評估及護理返回第12章生命體征的評估及護理表12-8血壓測量技術(shù)操作步驟操作說明核對解釋·核對病人床號、姓名。解釋目的、配合方法及注意事項，取得病人合作◆上肢肱動脈測量法選擇體位·病人取坐位或仰臥位，被測肢體應和心臟處于同一水平(坐位平第四肋、臥位平腋中線)·卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必