等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

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護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)部分淺析

張鎮(zhèn)靜1等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》前言2等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則章節(jié)劃分第一章

醫(yī)院公益性第二章

醫(yī)院服務(wù)第三章

患者安全第四章

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章

醫(yī)院管理第七章

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)3等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則說(shuō)明

細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；

各章節(jié)中帶：“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。4等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章

節(jié)

條

款

核心條款(★)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)163379第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)

67342636485等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則評(píng)審表述方式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式

Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目6等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則判定原則要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求CBA遞進(jìn)關(guān)系7等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCA

PDC

PD僅P或全無(wú)8等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則評(píng)審結(jié)果

項(xiàng)目類(lèi)別

一章到六章基本標(biāo)準(zhǔn)

48項(xiàng)核心條款

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)甲等≥90％≥60％≥20％

100％≥70％≥20％乙等≥80％≥50％≥10％

100％≥60％≥l0％9等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2-1各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。10等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則評(píng)審辦法2-2周期性評(píng)審：

衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：

衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。）11等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則評(píng)審目的通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建：目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理12等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則周期性評(píng)審

書(shū)面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)

醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。醫(yī)院評(píng)審周期為四年13等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路11-11.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容

2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作5.突出質(zhì)量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則

8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變11.實(shí)現(xiàn)三個(gè)提高14等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則第五章內(nèi)容一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)二-

三級(jí)醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容一樣16等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

一、確立護(hù)理管理組織體系（共四大項(xiàng)）17等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位18等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)

【C】1．有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。

內(nèi)容擇要

19等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則二、執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作20等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則執(zhí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系

【C】

有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理?！綛】符合“C”，并三級(jí)(醫(yī)院一科室一病區(qū))護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門(mén)有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。內(nèi)容擇要

21等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則三、實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施22等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范【C】1．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案

【B】符合“C”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。

內(nèi)容擇要

23等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

江蘇醫(yī)院還是崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系4-1N1級(jí)（成長(zhǎng)期）：3年以下護(hù)士或輪轉(zhuǎn)護(hù)士（責(zé)任護(hù)士，護(hù)士），能負(fù)責(zé)病情較輕病人的護(hù)理。N2級(jí)（熟練期）：低年資護(hù)士（責(zé)任護(hù)士，護(hù)師），能負(fù)責(zé)病情較重病人的護(hù)理。24等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系4-2N3級(jí)（精通型）：高年資護(hù)士（責(zé)任組長(zhǎng)，可聘任主管護(hù)師），能負(fù)責(zé)重病人的護(hù)理，承擔(dān)臨床帶教、專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)等工作。N4級(jí)（專(zhuān)家型）：醫(yī)院聘任的具有高級(jí)職稱(chēng)護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士，能負(fù)責(zé)疑難、危重病人專(zhuān)科護(hù)理，承擔(dān)護(hù)理咨詢(xún)、專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診、全院護(hù)理會(huì)診以及專(zhuān)科指導(dǎo)、護(hù)理研究等工作。25等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系4-3護(hù)士分級(jí)體系是實(shí)施收入分配、崗位培訓(xùn)、職稱(chēng)晉升和績(jī)效考核的重要依據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)護(hù)士隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益水平等因素，參照上述四個(gè)技術(shù)級(jí)，建立健全適應(yīng)本單位實(shí)際的護(hù)士分級(jí)體系和晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。26等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系4-4護(hù)士長(zhǎng)以上管理人員原則上從N3級(jí)以上臨床護(hù)士中產(chǎn)生，N2級(jí)以上臨床護(hù)士可承擔(dān)帶教任務(wù)。醫(yī)院臨床護(hù)士隊(duì)伍N1：N2：N3：N4級(jí)較合理的比例構(gòu)成建議為2：4.5：3：0.5。27等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則四、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制28等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)【C】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2．對(duì)護(hù)理核心制度(分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行【B】符合“C”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施

【A】符合“B”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。

內(nèi)容擇要

29等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

護(hù)理單元有專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，具有專(zhuān)業(yè)性、適用性。

【C】1．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性和適用性的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并在實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！続】符合“B”，并1．專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。

內(nèi)容擇要

30等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，定期對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行績(jī)效考核護(hù)理部有責(zé)有權(quán)，參與護(hù)理人員績(jī)效分配，在護(hù)士錄用、護(hù)士長(zhǎng)選任等方面有主導(dǎo)建議權(quán)

江蘇擬定標(biāo)準(zhǔn)31等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則護(hù)理部主任具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，取得省級(jí)護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)合格證書(shū)

江蘇擬定標(biāo)準(zhǔn)32等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

二、護(hù)理人力資源管理

(共5大項(xiàng))

33等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則一、有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬34等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.主管部門(mén)定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

內(nèi)容擇要

35等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。

【C】1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門(mén)監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

內(nèi)容擇要

36等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案37等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。

【C】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員.2.護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則【A】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

內(nèi)容擇要

38等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則【C】1．各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1．有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！続】符合“B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)容擇要

39等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

三、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配40等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。

【C】

1．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致(1)臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95％。(2)病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0．4：1。(3)ICu護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2．5～3：1。(4)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3：1。2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。

內(nèi)容擇要

41等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！綜】1．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護(hù)理人員由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。

內(nèi)容擇要

42等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則醫(yī)院病房根據(jù)工作量、技術(shù)難度、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等因素，可分成A、B、C三類(lèi)：A類(lèi)：工作量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度大，危重病人多，實(shí)際床護(hù)比應(yīng)大于1:0.4，B類(lèi)：工作量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度適度，實(shí)際床護(hù)比應(yīng)不低于1:0.4，C類(lèi)：工作量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度較小，實(shí)際床護(hù)比可低于1:0.4，

江蘇擬定標(biāo)準(zhǔn)43等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

四、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性44等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則【C】1．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見(jiàn)【B】符合“C”，并1．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢(xún)，知曉率≥80％。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。

內(nèi)容擇要

45等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則五、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄46等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)。

【C】1．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專(zhuān)職部門(mén)和專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】符合“C”，并1．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤.2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算【A】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯例：培訓(xùn)不到位

內(nèi)容擇要

47等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

落實(shí)專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人才。

【C】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)理人員、2．有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專(zhuān)科護(hù)理人才。

2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制【A】符合“B”，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。

內(nèi)容擇要

48等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則N1級(jí)：新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，以“師帶徒”為主要形式，掌握查體評(píng)估、基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科技能和制度流程，參見(jiàn)《江蘇省年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動(dòng)方案（2012年）》的具體要求；N2級(jí)：崗位自學(xué)、繼續(xù)教育培訓(xùn)或護(hù)理專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，掌握專(zhuān)科護(hù)理、重癥護(hù)理和帶教方法，熟悉護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；

江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行的分層崗位培訓(xùn)3-149等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則N3級(jí)：院外進(jìn)修或省級(jí)以上專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，掌握個(gè)案護(hù)理、循證護(hù)理、質(zhì)量控制和教學(xué)管理；N4級(jí)：高級(jí)研修、對(duì)外交流或訪問(wèn)學(xué)者，掌握疑難、急危重癥護(hù)理，熟悉管理、教學(xué)和科研工作。江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行的分層崗位培訓(xùn)3-250等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上述分級(jí)崗位培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合本單位實(shí)際進(jìn)行細(xì)化，制訂實(shí)施系統(tǒng)化的培訓(xùn)方案，并對(duì)每個(gè)技術(shù)級(jí)臨床護(hù)士的業(yè)務(wù)能力按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)出晉級(jí)制度。江蘇醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施意見(jiàn)中

擬實(shí)行的分層崗位培訓(xùn)3-351等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12大項(xiàng))52等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

一、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制53等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則二、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。重點(diǎn)(★)

54等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

三、臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)55等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。(★)

【C】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)容擇要

BA56等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則【B】符合“C”，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。3．主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。

【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。57等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

四、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范58等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。

【C】1．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2．主管部門(mén)有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并根據(jù)考核評(píng)價(jià)情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。

內(nèi)容擇要

59等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施【C】1、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施3、護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容

內(nèi)容擇要

60等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理【C】1．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。

2．對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。

內(nèi)容擇要

61等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)【C】1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。

2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。

3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容

內(nèi)容擇要

62等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)63等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則【C】1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)容擇要

64等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。65等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

【C】1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。

【B】符合“C”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

內(nèi)容擇要

66等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)【C】1．有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。

2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。

3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患

67等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則十、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制(詳見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié))68等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則有護(hù)士參與臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施規(guī)范護(hù)理服務(wù)，開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)依據(jù)臨床路徑和單病種標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進(jìn)

江蘇擬定標(biāo)準(zhǔn)69等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

十一、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)70等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

十二、建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度【C】1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作【B】符合“C”，并1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。71等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

四、護(hù)理安全管理（共6大項(xiàng)）72等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

一、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施73等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

二、有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位74等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施

【C】1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件。

內(nèi)容擇要

BA75等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則【B】符合“C”，并1．有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100％?！続】符合“B”，并提高護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。例：自報(bào)獎(jiǎng)50查到罰2000自報(bào)罰200

內(nèi)容擇要

76等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

三、有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制77等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】1．護(hù)理安全(不良)事件有成因分析和討論。2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！綛】符合“C”，并應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)容擇要

78等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

四、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等

79等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

四---、按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行80等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則1、有病人身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2、病區(qū)有各類(lèi)藥品安全管理措施有特殊藥