血液透析患者中心靜脈導管相關感染的預防及護理研究論文

血液透析患者中心靜脈導管相關感染的預防及護理研究【關鍵詞】血液透析；中心靜脈導管相關感染；護理

【中圖分類號】r459.5【文獻標識碼】a【文章編號】1004-7484（2012）13-0163-01

慢性腎功能衰竭是臨床常見病、多發(fā)病，目前世界上仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析維持生命[1]。血液透析最理想的透析通路為自體動靜脈內瘺，隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高，或因病情、自身血管條件的限制而無法行自體血管造瘺手術或動靜脈內瘺術失敗，即使是已經(jīng)做過動靜脈內瘺術的患者，由于新建立的自體動靜脈內瘺需要約1個月的成熟時間，最好3～4個月以上，移植性內瘺也需要3～6周成熟[2]，因此臨時性血管通路的建立是必須的，但血管通路相關的感染占透析患者所有菌血癥的48%～73%[3]。因此有效地護理血液透析病人的深靜脈置管，減少感染的發(fā)生率，是必須重視的臨床護理問題。

1導管相關性感染診斷參考標準[4]

導管相關性血行感染：有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，而無明顯的其他感染灶，血培養(yǎng)陰性但毒血癥癥狀明顯，排除其他感染灶且拔管后癥狀有所緩解者臨床診斷為血行感染。

出口感染：導管出口部位2cm范圍內有紅，腫，熱，痛；或有膿性分泌物；或分泌物培養(yǎng)陽性。

導管定植：導管管腔內血液或導管頂部或皮下導管部分定量培養(yǎng)有微生物的顯著生長≥103cfu，患者表現(xiàn)為血透后不久即有寒顫、發(fā)熱。

2導管感染原因

2.1患者免疫功能低下，病重患者長期臥床，住院時間長及治療操作多，醫(yī)院感染概率高，其他部位感染病灶也是促進感染的危險因素。

2.2護士封管、換藥無菌操作不當，穿刺點部位皮膚的處理、貼膜的使用不當，頻繁操作導管等。

2.3置管時間、置管部位、置管次數(shù)：反復、多次侵襲性的有創(chuàng)置管操作，破壞正常的皮膚黏膜屏障。股靜脈處置管不容易保持清潔干燥等。置管時間越長，感染機會就越大。

3導管感染的臨床表現(xiàn)

導管感染包括：導管出口處感染、隧道感染和導管內感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結果，選擇敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，時有波動感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥[5]。導管內感染可無臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為：透析過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血白細胞明顯升高、血培養(yǎng)陽性。有些患者透析間期體溫正常，只在透析過程中發(fā)熱，體溫可高達40℃，也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴重者可能導致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽性細菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要來源于皮膚表面[6]。

4導管感染的預防及護理措施

4.1充分改善透析患者的營養(yǎng)狀況，是提高患者抵抗力的有效措施。

4.2在插管、使用導管、護理導管時要嚴格無菌操作。

置管時嚴格選擇穿刺部位，避開有感染或外傷的部位，嚴格消毒導管口及周圍皮膚，在導管使用后要更換新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更換1次，導管末端肝素帽用紗布包裹后固定在皮膚上，防止導管脫出。

4.3抗生素治療：導管內發(fā)生感染時，根據(jù)藥敏結果選用敏感抗生素管腔內靜脈滴注7～14d，王麗霞[7]將林克霉素液或頭孢唑啉鈉溶于肝素內一起封管，應用于表皮感染，，專家建議當出現(xiàn)導管出口處感染時，局部應用抗生素軟膏（莫匹羅星）效果好，加用頭孢曲松鈉封管可殺滅管端和管內細菌，每2周1次，操作簡單，延長導管的使用壽命和提高置管的安全性。嚴重感染時需拔管，必要時另外選擇穿刺點重新置管以維持正常血液透析治療。

5觀察穿刺處皮膚，按時換藥，保持穿刺點干燥，避免細菌在周圍殘留而導致感染

嚴密觀察穿刺處皮膚有無紅腫熱痛感染征象，有無膿性分泌物，觀察穿刺部位有無滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固、脫開等情況、股靜脈置管處有無被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應及時更換敷貼。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈，故應特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察。

6保持環(huán)境清潔

病房每天通風2次，每次300分鐘左右，紫外線空氣消毒每日2次，每次30至40分鐘。

7加強培訓

對護士進行導管插入與維護、并發(fā)癥預防與處理、中心靜脈導管感染相關內容的系統(tǒng)培訓，加強學習，不斷提高護士的觀察處理水平。

8做好患者的健康教育

患者洗臉時勿沾濕導管周圍皮膚及敷料，股靜脈置管處保持局部清潔、干燥，注意大小便勿弄濕敷料，一旦潮濕立即更換。護士應對患者進行詳細的導管護理教育，讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項。

9總結

導管感染為cvt的常見并發(fā)癥，也是血液透析患者被迫拔除導管和發(fā)病的主要原因。不正確的無菌操作及頻繁操作均可增加感染的發(fā)生率。多年經(jīng)驗總結規(guī)范化操作能良好的控制導管感染的發(fā)生。加強患者及家屬的健康教育，對永久性靜脈置管患者尤為重要

參考文獻

[1]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：602.

[2]梅長林，付文成.血管通路的評價、選擇及并發(fā)癥防治[j].臨床內科雜志，2004，21（11）：724-727.

[3]管保章，陳湛華等.長期深靜脈置管在血液透析患者中的應用[j].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008，3（9）：1756-1757.

[4]傅君舟，秦曙光.血透用頸內靜脈導管相關感染的臨床研究[j].實用醫(yī)學雜志，2001，17（5）：397-398.

[5]徐鋼.長期深靜脈留置透析導管相關性真菌感染及其易感因素分析.臨床內科雜志