血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及護(hù)理研究論文

血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及護(hù)理研究【關(guān)鍵詞】血液透析；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】r459.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0163-01

慢性腎功能衰竭是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前世界上仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析維持生命[1]。血液透析最理想的透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高，或因病情、自身血管條件的限制而無(wú)法行自體血管造瘺手術(shù)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗，即使是已經(jīng)做過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者，由于新建立的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要約1個(gè)月的成熟時(shí)間，最好3～4個(gè)月以上，移植性內(nèi)瘺也需要3～6周成熟[2]，因此臨時(shí)性血管通路的建立是必須的，但血管通路相關(guān)的感染占透析患者所有菌血癥的48%～73%[3]。因此有效地護(hù)理血液透析病人的深靜脈置管，減少感染的發(fā)生率，是必須重視的臨床護(hù)理問(wèn)題。

1導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[4]

導(dǎo)管相關(guān)性血行感染：有發(fā)熱或寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物，而無(wú)明顯的其他感染灶，血培養(yǎng)陰性但毒血癥癥狀明顯，排除其他感染灶且拔管后癥狀有所緩解者臨床診斷為血行感染。

出口感染：導(dǎo)管出口部位2cm范圍內(nèi)有紅，腫，熱，痛；或有膿性分泌物；或分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

導(dǎo)管定植：導(dǎo)管管腔內(nèi)血液或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦?dǎo)管部分定量培養(yǎng)有微生物的顯著生長(zhǎng)≥103cfu，患者表現(xiàn)為血透后不久即有寒顫、發(fā)熱。

2導(dǎo)管感染原因

2.1患者免疫功能低下，病重患者長(zhǎng)期臥床，住院時(shí)間長(zhǎng)及治療操作多，醫(yī)院感染概率高，其他部位感染病灶也是促進(jìn)感染的危險(xiǎn)因素。

2.2護(hù)士封管、換藥無(wú)菌操作不當(dāng)，穿刺點(diǎn)部位皮膚的處理、貼膜的使用不當(dāng)，頻繁操作導(dǎo)管等。

2.3置管時(shí)間、置管部位、置管次數(shù)：反復(fù)、多次侵襲性的有創(chuàng)置管操作，破壞正常的皮膚黏膜屏障。股靜脈處置管不容易保持清潔干燥等。置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)就越大。

3導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管感染包括：導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和導(dǎo)管內(nèi)感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒(méi)有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，時(shí)有波動(dòng)感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥[5]。導(dǎo)管內(nèi)感染可無(wú)臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為：透析過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血白細(xì)胞明顯升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性。有些患者透析間期體溫正常，只在透析過(guò)程中發(fā)熱，體溫可高達(dá)40℃，也有些患者在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要來(lái)源于皮膚表面[6]。

4導(dǎo)管感染的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1充分改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是提高患者抵抗力的有效措施。

4.2在插管、使用導(dǎo)管、護(hù)理導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

置管時(shí)嚴(yán)格選擇穿刺部位，避開(kāi)有感染或外傷的部位，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口及周?chē)つw，在導(dǎo)管使用后要更換新的肝素帽，并妥善包扎固定。肝素帽至少每周更換1次，導(dǎo)管末端肝素帽用紗布包裹后固定在皮膚上，防止導(dǎo)管脫出。

4.3抗生素治療：導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7～14d，王麗霞[7]將林克霉素液或頭孢唑啉鈉溶于肝素內(nèi)一起封管，應(yīng)用于表皮感染，，專家建議當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管出口處感染時(shí)，局部應(yīng)用抗生素軟膏（莫匹羅星）效果好，加用頭孢曲松鈉封管可殺滅管端和管內(nèi)細(xì)菌，每2周1次，操作簡(jiǎn)單，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命和提高置管的安全性。嚴(yán)重感染時(shí)需拔管，必要時(shí)另外選擇穿刺點(diǎn)重新置管以維持正常血液透析治療。

5觀察穿刺處皮膚，按時(shí)換藥，保持穿刺點(diǎn)干燥，避免細(xì)菌在周?chē)鷼埩舳鴮?dǎo)致感染

嚴(yán)密觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅腫熱痛感染征象，有無(wú)膿性分泌物，觀察穿刺部位有無(wú)滲血或病人出汗較多敷料潮濕、未貼牢固、脫開(kāi)等情況、股靜脈置管處有無(wú)被大小便污染等，出現(xiàn)上述情況應(yīng)及時(shí)更換敷貼。因深靜脈置管感染率股靜脈高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，故應(yīng)特別注意股靜脈置管處皮膚的觀察。

6保持環(huán)境清潔

病房每天通風(fēng)2次，每次300分鐘左右，紫外線空氣消毒每日2次，每次30至40分鐘。

7加強(qiáng)培訓(xùn)

對(duì)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管插入與維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理、中心靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高護(hù)士的觀察處理水平。

8做好患者的健康教育

患者洗臉時(shí)勿沾濕導(dǎo)管周?chē)つw及敷料，股靜脈置管處保持局部清潔、干燥，注意大小便勿弄濕敷料，一旦潮濕立即更換。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理教育，讓患者及家屬了解并掌握靜脈置管患者日常生活注意事項(xiàng)。

9總結(jié)

導(dǎo)管感染為cvt的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是血液透析患者被迫拔除導(dǎo)管和發(fā)病的主要原因。不正確的無(wú)菌操作及頻繁操作均可增加感染的發(fā)生率。多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)規(guī)范化操作能良好的控制導(dǎo)管感染的發(fā)生。加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，對(duì)永久性靜脈置管患者尤為重要

參考文獻(xiàn)

[1]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：602.

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[3]管保章，陳湛華等.長(zhǎng)期深靜脈置管在血液透析患者中的應(yīng)用[j].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，3（9）：1756-1757.

[4]傅君舟，秦曙光.血透用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床研究[j].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（5）：397-398.

[5]徐鋼.長(zhǎng)期深靜脈留置透析導(dǎo)管相關(guān)性真菌感染及其易感因素分析.臨床內(nèi)科雜志