冠脈造影術(shù)后常規(guī)處理

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科吳小凡拔除鞘管和壓迫止血準(zhǔn)備藥品：利多卡因、阿托品器材：方盤、注射器、無菌手套、紗布、彈力繃帶

拔除鞘管和壓迫止血部位：左手食指、中指、無名指并排垂直放置在穿刺點(diǎn)近心端5~10mm時(shí)間：5~15分鐘程度：“度〞(足背動脈搏動/下肢紫紺)彈力繃帶加壓包扎6小時(shí)

止血人工壓迫止血器械壓迫止血

Femostop

血管閉合器

PercloseAngiosealVasoseal

Marketshare

JAMA,January21,2004,Vol291,No.3ArterialPunctureClosingDevicesComparedwithStandardManualCompressionafterCardiacCatheterizationMeta-analysisof30trialswith4,000patientsIncreaseriskwithdevicesRRComplicationsDevicesvsCompressionTheJournalofCardiovascularManagement,November/December,1998TheAmericanJournalofCardiology,Vol.88,September1,2001VascularClosureDevices3027PCI47%GPⅡb/Ⅲa3closuredevices(90%Angioseal,7%Vasoseal,3%Prostar)VascComplicationsLongthofstay?Perclose

Perclose使用條件：位置:股動脈分叉近端距離分叉>2mm病變：穿刺部位無畸形、動脈粥樣硬化或鈣化

2置入縫合器2.1放“腳〞：2.2推針：

2.3收“腳〞：3.打結(jié)：

4.1推“結(jié)〞：4.2止血：

PercloseAT

縫線預(yù)設(shè)在鞘管中，無需打結(jié)拉出縫合器時(shí)要確保“結(jié)〞拉出，必要時(shí)可手工拉出，注意要同時(shí)拉住綠線和白線，單拉綠線可致松結(jié)，單拉白線可致死結(jié)

Perclose操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：適用于5~8F縫合前需行髂動脈造影，確認(rèn)穿刺點(diǎn)在股動脈分叉近端2mm以上，并排除動脈畸形及穿刺部位有斑塊者

股總動脈距離分叉大于2mm沒有病變適宜的穿刺位點(diǎn)穿刺點(diǎn)位于血管分叉內(nèi)穿刺口附近有動脈粥樣硬化斑塊Perclose操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：拉緊軌線(1號線)方向與股動脈走行一致收“腳〞前將鞘管略推送入股動脈

Perclose操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：推結(jié)力度適中，過大可能損壞股動脈，過小會致縫合失敗，以推結(jié)器觸到股動脈搏動為準(zhǔn)

Angioseal(millennium)

Angioseal置入條件：

位置：股總動脈血管大小：4mm以上血管病變：穿刺部位無動脈粥樣硬化或鈣化6FAngioseal錨在9mm血管內(nèi)

錨=3.1%血管橫截面6FAngioseal錨在6mm血管內(nèi)

錨=7.0%血管橫截面Angioseal操作步驟：

1.準(zhǔn)備

2.送鞘

3.1釋放“錨〞——平安帽與輸送鞘咬合——“錨〞伸出

3.2釋放“錨〞——平安帽鎖止——“錨〞定位

4.1閉合穿刺點(diǎn)Clearstop壓縮標(biāo)記調(diào)節(jié)桿

4.2閉合穿刺點(diǎn)Angioseal操作要點(diǎn)及難點(diǎn)：

2種型號，6F適用于5F、6F鞘管，8F適用于8F鞘管操作前行髂動脈造影，確保穿刺點(diǎn)位于股動脈，且血管直徑>4mm，排除動脈硬化和鈣化者股總動脈血管尺寸大于4mm沒有病變適宜的病人

RAO30OLAO30O“低位穿刺〞–動脈穿刺點(diǎn)靠近血管分叉部

血管直徑<4mm

靶血管有嚴(yán)重的周圍血管病變

重復(fù)操作應(yīng)使新穿刺點(diǎn)距離舊穿刺點(diǎn)10mm

閉合穿刺點(diǎn)時(shí)，推送調(diào)節(jié)桿以黑色標(biāo)記點(diǎn)暴露為準(zhǔn)，過度推送可能導(dǎo)致膠原吸水膨脹空間減少，有可能使縫線繃斷致血腫并發(fā)癥增加Angioseal操作要點(diǎn)及難點(diǎn)血常規(guī)：失血感染：尤其使用縫合器者血小板減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕HIT分型：Ⅰ;Ⅱ發(fā)生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40%臨床表現(xiàn)：肝素治療后的5～14d血栓栓塞/出血血小板計(jì)數(shù)通常低于50-70╳109/L,或下降超過50%肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕鑒別診斷：其他出血并發(fā)癥：全血減少血栓性血小板減少性紫癜(TTP)其他原因所致血小板減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕處理策略：立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小時(shí)開始增加，在4-5天內(nèi)增至100╳109/L[1]不可以低分子肝素替代普通肝素[2][1]EurJCardiothoracSurg,2005,27:138-149[2]Chest

2004Sep;126(3Suppl):311S-37S.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕處理策略：糖皮質(zhì)激素：一線用藥，不能縮短病程，通過減低血管脆性而緩解出血病癥.Hematology,2004;390-406.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕處理策略：輸注血小板：重型血小板減少癥/以出血為主要表現(xiàn).Hematology,2004;390-406.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥〔HIT〕處理策略：監(jiān)測血小板：僅使用低分子肝素者，不需監(jiān)測使用治療劑量肝素者，每隔一天監(jiān)測一次至第十四天近三個(gè)月內(nèi)使用過肝素或剛開始使用肝素或低分子肝素者，使用肝素24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血小板.Hematology,2004;390-406.易發(fā)因素：禁食＞6h

精神過度緊張?zhí)弁醇訅哼^猛過大防治措施：禁食4-6h必要時(shí)局麻，防止疼痛壓迫止血前，保持靜脈通道壓力適當(dāng)IliaR,CathetCardilvascDiagn,1997,40(3):336血管并發(fā)癥出血和血腫髂、股動脈夾層假性動脈瘤動靜脈瘺出血和血腫出血和血腫發(fā)生率：嚴(yán)重者0.1%處理：少量出血或小血腫，不予特殊處理血腫太大伴失血過多引起血壓下降者，需重新包扎、補(bǔ)液低血壓伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明確有無腹膜后血腫，如有那么應(yīng)立即停用抗凝及抗血小板藥物，補(bǔ)液輸血，必要時(shí)請外科處理髂、股動脈夾層預(yù)防及處理：

穿刺時(shí)刺入時(shí)可見噴射血流，而回撤時(shí)無血流，多為穿刺針刺入動脈前壁夾層，與刺穿股動脈相反，此時(shí)切忌實(shí)驗(yàn)性注射造影劑，以免夾層撕裂“試驗(yàn)〞性造影髂、股動脈夾層預(yù)防及處理：導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч茉偻扑瓦^程中如遇阻力，切忌“硬頂〞，最好用超滑導(dǎo)絲髂、股動脈夾層走行和動脈血流方向相反，只需對癥止痛、降壓處理

假性動脈瘤特點(diǎn)：血管外存在一個(gè)或多個(gè)瘤腔，內(nèi)部有血液流動，并經(jīng)過通道〔瘤頸部〕與動脈相連，收縮期動脈血液經(jīng)過瘤頸部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動脈內(nèi)瘤壁的組成：瘤壁內(nèi)沒有動脈組織，急性期為新鮮血腫，慢性期為機(jī)化血栓和纖維

假性動脈瘤臨床表現(xiàn)部位：股動脈，髂動脈，橈動脈〔2%，后果嚴(yán)重〕病癥：局部疼痛，貧血，神經(jīng)功能障礙體征：波動性腫塊，雙期血管雜音可與動靜脈瘺并發(fā)，或并發(fā)感染和栓塞

假性動脈瘤輔助檢查

彩色多普勒超聲：往復(fù)性血流信號

假性動脈瘤后果：

瘤體擴(kuò)大、破裂形成血栓壓迫鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)

皮膚和皮下組織壞死顯著失血

動-靜脈瘺發(fā)生率：0.02-0.87%危險(xiǎn)因素：高齡、肥胖、穿刺部位過低、收縮壓過高、使用大號動脈鞘〔≥7F〕、強(qiáng)化抗凝及纖溶治療表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹，患側(cè)下肢增粗，連續(xù)性血管雜音、震顫確診：彩色多普勒血管超聲，血管造影

動靜脈瘺

動脈血栓形成發(fā)生原因低滲非離子型造影劑促凝血作用“膽固醇栓塞綜合癥〞，導(dǎo)管操作致動脈粥樣硬化斑塊破裂釋放脂質(zhì)——垃圾足〔trashfoot〕長時(shí)間臥床，血液粘稠

動脈血栓形成表現(xiàn)疼痛伴肢體麻木

動脈搏動明顯減弱或消失

股動脈血栓深靜脈血栓形成三大原因靜脈壁損傷靜脈血流滯緩血液高凝狀態(tài)

深靜脈血栓形成三大臨床表現(xiàn)下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張或紅斑

深靜脈血栓