技術(shù)規(guī)范叢書社區(qū)居民健康檔案

技術(shù)規(guī)范叢書社區(qū)居民健康檔案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范

社區(qū)居民健康檔案管理

（試用）

目錄

圖1:社區(qū)確定建檔對(duì)象流程圖...........................................................

3

圖2：社區(qū)個(gè)人健康檔案建立流程圖......................................................4

第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一章概述...........................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念..............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第三節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本要求...............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二章社區(qū)居民健康檔案的建立與使用...............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案建立和使用的基本程序....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二節(jié)居民個(gè)人健康檔案的建立..................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第三節(jié)居民健康檔案的維護(hù).......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二部分社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一章社區(qū)居民健康檔案適宜技術(shù)....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)檔案編碼技術(shù)..............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二節(jié)問題目錄與問題描述.......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第三節(jié)居民健康檔案管理.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二章相關(guān)記錄表說明和填寫要求....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第一節(jié)居民個(gè)人健康檔案.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

第二節(jié)居民持有個(gè)人健康檔案信息卡..............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

附件一個(gè)人健康檔案...................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表1健康問題目錄....................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表LI長(zhǎng)期性健康問題目錄........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

-1.2暫時(shí)性健康問題目錄........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表2個(gè)人一般情況表..................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3年檢表...........................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

-3」一般人群年檢表............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.1.1健康檢查表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.1.2生活方式及疾病用藥情況表...................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.1.3健康評(píng)價(jià)表..................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.1.4現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo).............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

-3.2特定人群年檢表............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.2.1婦女年檢表..................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.2.1.1婦女健康檢查表（年度）..........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.2.1.2婦女健康評(píng)價(jià)表（年度）...........................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表3.2.2精神分裂癥患者年檢表（年度）....................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4隨訪表...........................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4.1中老年人健康管理隨訪表....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4.2婦女健康管理隨訪表........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表43高血壓患者隨訪表..........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4.4糖尿病患者隨訪表..........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4.5COPD患者隨訪表.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表4.6精神分裂癥患者隨訪表......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5特殊人群管理記錄表...........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.10-36個(gè)月兒童健康管理記錄表.............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.1兒童健康管理隨訪表.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽.

表5.1.1.1新生兒隨訪表...........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.1.20-4個(gè)月隨訪表........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.1.35-12個(gè)月隨訪表.......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.1.415-30個(gè)月隨訪表......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.1.5兒童健康管理隨訪表（第36個(gè)月）.......................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.2兒童生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖.............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.2.1男孩生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖........................................錯(cuò)誤!未定義書簽.

表5.1.2.2女孩生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)圖........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.3嬰兒期飲食情況記錄.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.1.4預(yù)防接種信息登記表.........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表.....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.1基本情況表...............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.2第一次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄.....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.3初篩分類表.................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.4笫二、三次產(chǎn)前保健服務(wù)記錄.................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.5產(chǎn)后訪視記錄表.............................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.2.6產(chǎn)后42天產(chǎn)婦健康檢查記錄表................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.3結(jié)核病病例管理記錄表......................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.3.1結(jié)核病患者管理前后記錄表...................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表5.3.2結(jié)核病患者隨訪表...........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6其它表格......................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.1暫時(shí)性健康問題接診記錄....................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.2會(huì)診記錄...................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.3轉(zhuǎn)診記錄表................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.4雙向轉(zhuǎn)診單................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單.............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

表6.4.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單.............................錯(cuò)誤!未定義書簽。

附件二社區(qū)居民常見疾病編碼........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

附件三居民健康檔案信息卡..........................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

參考文獻(xiàn).............................................................錯(cuò)誤!未定義書簽。

檔

A確定建對(duì)象

象

服務(wù)對(duì)分類

康檔

您的健

＞由護(hù)士調(diào)取就診者健

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個(gè)人健康檔案建立■>個(gè)人健康檔案的維護(hù)

核查填寫內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性必要時(shí)更新個(gè)人基本情況表F

填寫個(gè)人基本情況表,詢問病情，并填寫接診記

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TSA群復(fù)診者錄；對(duì)需要轉(zhuǎn)、會(huì)診者，

居填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄

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填寫健康管理年檢表民

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健填寫相應(yīng)病種患者隨訪表

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整理裝袋0-3歲兒童更

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發(fā)放給性

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居民rnw緒問

會(huì)題

郵重

期性慢性病病人目

到中心復(fù)診或隨訪者出示居民個(gè)人健康檔案點(diǎn)

更新年檢表錄

信息卡，由護(hù)士從健康檔案室調(diào)取復(fù)診者健管

理育齡期、更

康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。

人年期婦女

入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由責(zé)任護(hù)士或群

醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。

老年人

第一部分社區(qū)居民健康檔案管理方法

第一章概述

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)“人人

享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，而居民健康檔案則是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重

要依據(jù)。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。是社區(qū)順利開展各項(xiàng)衛(wèi)生

保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等

“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)

的重要保證。經(jīng)過建立個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，能夠了解和掌握社區(qū)居民

的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解社區(qū)居民主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學(xué)特

征，為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)中心需要建立完善的社區(qū)居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針

對(duì)性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

第一節(jié)社區(qū)居民健康檔案的基本概念

社區(qū)居民健康檔案是對(duì)居民的健康狀況及其發(fā)展變化，以及影響健康的有

關(guān)因素和接受衛(wèi)生保健服務(wù)過程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件，為社區(qū)醫(yī)生提供了完

整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，

也是進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的重要前提。

社區(qū)居民健康檔案包括個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案。

一、個(gè)人健康檔案的概念與內(nèi)涵

個(gè)人健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡的整個(gè)過程中，其健康狀況的發(fā)展

變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

個(gè)人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是

以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄一般包括病人的基礎(chǔ)資料、

健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記

錄等。以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄一般包括周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與

發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等。

二、家庭健康檔案的概念與內(nèi)涵

家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活

動(dòng)中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等文件材料。

家庭健康檔案包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問

題目錄、問題描述等項(xiàng)內(nèi)容。家庭是個(gè)人生長(zhǎng)發(fā)育及健康/疾病的發(fā)生發(fā)展、

傳播的重要環(huán)境，家庭與居民健康息息相關(guān)。以家庭為單位的保健是全科醫(yī)療

?？品?wù)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)體病人照顧中必須注意收集其家庭資料，

掌握家庭成員健康狀況和家庭生活周期等，并為臨床正確決策奠定重要基礎(chǔ)。

三、社區(qū)健康檔案概念與內(nèi)涵

社區(qū)健康檔案是以社區(qū)為單位，經(jīng)過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和現(xiàn)有

資料搜集等方法，收集和記錄反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其

利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。社區(qū)健康檔案

是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的真實(shí)記錄，更是制定社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃的重要依據(jù)。

第二節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的和意義

健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必須工具，是保

障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的必備措施。建立居民健康檔案，是全科醫(yī)生的重要工作

內(nèi)容，也是全科醫(yī)生循證醫(yī)療的基本工具之一，建立完整而系