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--內(nèi)頁(yè)可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小--教師資格證體檢表(共2頁(yè))PAGE附件3:陜西省申請(qǐng)認(rèn)定教師資格人員體檢表姓名性別出生年月日小二寸藍(lán)底證件照片身份證號(hào)民族婚否聯(lián)系電話工作單位或畢業(yè)學(xué)?，F(xiàn)住所及通訊處既往病史性傳播性疾病、皮膚病、心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、癲癇、結(jié)核、精神病等（以上請(qǐng)本人如實(shí)填寫(xiě)，對(duì)應(yīng)處劃“√”，并寫(xiě)明患病時(shí)間。）確認(rèn)簽名：日期：20年月日五官科眼視力左辨色醫(yī)師簽字右矯正視力左其他眼病右耳聽(tīng)力左米耳疾醫(yī)師簽字右米口鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇口吃咽喉唇顎門(mén)齒顏面部其他外科身高公分體重公斤醫(yī)師簽字淋巴皮膚四肢甲狀腺關(guān)節(jié)胸廓外貌異常脊柱平跖足其他內(nèi)科血壓千帕毫米汞柱醫(yī)師簽字心率（次）/分發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟腹部B超肝脾神經(jīng)及精神其他婦科檢查醫(yī)師簽字心電圖醫(yī)師簽字胸部X線醫(yī)師簽字化驗(yàn)檢查（另附化驗(yàn)單）血液尿液體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字體檢醫(yī)院意見(jiàn)醫(yī)院公章20年月日陜西省教育廳制說(shuō)明：（1）既往病史一欄，必須如實(shí)填寫(xiě)，在病名上劃“√”，并寫(xiě)明患病時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消教師資格。（2）體檢時(shí)須攜帶本人身份證，在教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)規(guī)定的體檢時(shí)間空腹到指定醫(yī)院參加體檢。由于本人不按規(guī)定時(shí)間和要求進(jìn)行體檢，造成不能體檢或

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