ICU患者病毒感染

ICU患者病毒感染--我們真的了解嗎？2021/3/29星期一1說到@病毒感冒、流感、上感病毒性肝炎、病毒性腦炎、病毒性腸炎、病毒性心肌炎~AIDS2003SARS2013H7N9禽流感2014埃博拉（死亡率50-90%）2015MERS中東呼吸綜合征2021/3/29星期一2說說病毒流感病毒禽流感病毒SARS冠狀病毒呼吸道合胞病毒腺病毒腸道病毒雙?？瞬《締渭儼捳畈《揪藜?xì)胞病毒EB病毒輪狀病毒腎綜合征出血熱病毒西尼羅河病毒漢坦病毒……2021/3/29星期一3說說病毒環(huán)境中普遍存在體積極小，繁殖方式特殊，沒有自己的新陳代謝系統(tǒng)，不能產(chǎn)生能量存在的唯一目的就是感染宿主，利用宿主細(xì)胞的資源不斷擴(kuò)增自己的數(shù)量與免疫系統(tǒng)相互作用：干擾素、疫苗某些種類變異速度極快在不同物種之間傳遞基因2021/3/29星期一4說到@

ICU&病毒重癥醫(yī)學(xué)十年大事記……2003年SARS的救治過程中，在重癥患者不斷增加，病死率不斷上升的關(guān)鍵時(shí)刻，原衛(wèi)生部及時(shí)部署，集中ICU的人力物力，對重癥SARS患者進(jìn)行專業(yè)化管理，在SARS的救治中起到了關(guān)鍵作用。此后，ICU在一系列社會(huì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中彰顯出獨(dú)特的學(xué)術(shù)地位和優(yōu)勢……2021/3/29星期一5ICU&病毒，我們真的了解嗎？不明原因的發(fā)熱、器官功能衰竭？化驗(yàn)、影像學(xué)？病原菌？大廣譜+/-抗病毒

~~~~2021/3/29星期一6對病毒感染認(rèn)識(shí)不足？臨床表現(xiàn)不典型檢測手段限制流行病學(xué)不明病毒感染不被常規(guī)考慮，除非對于有免疫抑制的特殊病人臨床難以分辨病毒/細(xì)菌感染，致抗生素普遍應(yīng)用2021/3/29星期一7衛(wèi)計(jì)委發(fā)布

《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》感染性休克3h/6h集束化治療（bundle）完成率3h：測量乳酸濃度抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗菌藥物低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇ICU治療性抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率

各種微生物的培養(yǎng)、降鈣素原、IL-6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)VAP、CRBSI、CAUTI發(fā)生率2021/3/29星期一8InternationalGuidelinesforManagementof

SevereSepsisandSepticShockInitialResuscitationandInfectionIssuesInitialResuscitationB.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.Diagnosis

D.AntimicrobialTherapy

E.SourceControl

F.InfectionPreventionWesuggestthatantiviraltherapybeinitiatedasearlyaspossibleinpatientswithseveresepsisorsepticshockofviralorigin(grade2C).

Rapidinfluenzaantigentestingduringperiodsofincreasedinfluenzaactivityinthecommunityisalsorecommended

2021/3/29星期一9ICU患者病毒感染的發(fā)生率社區(qū)獲得性病毒感染ARDS、MODS免疫抑制、移植患者醫(yī)院獲得性病毒感染SARS、流感大爆發(fā)等公共事件患者隨著不同的研究、不同的地域發(fā)病率不同

2021/3/29星期一10危重病人病毒感染的發(fā)生率ventilatedformorethan48hoursadmittedtoa22-bedmedicalintensivecareunitduringa12-monthperiod，Respiratorysamplesatthetimeofintubationwereassessedbyculture,byindirectimmunofluorescenceassayorbymolecularmethodsinsystematictracheobronchialaspiratesCriticalCare200641/187(22%)患者病毒檢測陽性，檢出45例病毒FromMarch2010toFebruary2012,adultpatientswithsevereHAPrequiredadmissiontotheintensivecareunit(ICU),28-bedmedicalICUinatertiarycarehospitalPLOSONE201459/262（22.5%）病毒檢測陽性21/262（8%）細(xì)菌-病毒共同感染，金葡菌是常見的共感染菌2021/3/29星期一11病毒檢出種類rhinovirus鼻病毒42%herpessimplexvirustype1單純皰疹病毒22%influenzaA流感病毒16%

CriticalCare2006respiratorysyncytialvirus呼吸道合孢病毒27.1%parainfluenzavirus副流感病毒27.1%rhinovirus鼻病毒25.4%influenzavirus流感病毒16.9%

PLOSONE20142021/3/29星期一12病毒檢出的季節(jié)性PLOSONE2014JID20132021/3/29星期一13危重病人病毒感染的發(fā)生率急性呼吸窘迫綜合征合并肺部感染的病原學(xué)分析67例患者中CMV感染有46例(68.66%)

培養(yǎng)出細(xì)菌71株單純CMV肺部感染10例合并有其他病原體感染36例,包括2例特殊病原體的肺部感染,為結(jié)核分枝桿菌及卡氏肺囊蟲感染各1株

中華醫(yī)院感染學(xué)雜志20102021/3/29星期一14危重病人院內(nèi)獲得性病毒感染的發(fā)生率入院時(shí)無感染population-basedretrospectivecohortstudyofUniversityHealthSystemConsortium(UHC)academiccentersintheU.S.fromtheyears2006to2009除外免疫抑制患者：Organtransplantation,humanimmunodeficiencyvirus(HIV)oracquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS),autoimmunedisease,leukemia,pancytopenia,orlymphoma209,695例危重患者0.33%2021/3/29星期一15病毒重新激活reactivateCMV、HSV已知主要為免疫抑制患者的病原體值得注意的是在非免疫功能不全的患者，某些潛伏的病毒重新激活，包括CMV、HSV在內(nèi)的多種病毒560160165ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014

2021/3/29星期一16病毒重新激活reactivate重新激活的危險(xiǎn)因素包括入住ICU時(shí)間長，疾病嚴(yán)重程度評分高以及嚴(yán)重Sepsis病毒的重新激活反映了機(jī)體進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)（hyperinflammatoryphase→immunosuppressivestate）ReactivationofMultipleVirusesinPatientswithSepsis2014

2021/3/29星期一17病毒重新激活reactivate檢測陽性≠感染，但預(yù)示病毒重新激活并可能影響預(yù)后在長期機(jī)械通氣患者需考慮病毒相關(guān)的支氣管肺炎（HSV7-14d,CMV14-21d），但關(guān)系難以明確，是否需要抗病毒治療缺乏有效的臨床研究支持，尚沒有明確的推薦意見，因此結(jié)合危險(xiǎn)因素、個(gè)人觀點(diǎn)

Viral-reactivatedpneumoniaduringmechanicalventilation:isthereneedforantiviraltreatment?20112021/3/29星期一18Afterrhinovirusinfection,Secondarybacterialinfectionwasdetectedin60%ofsubjectswithCOPD,9.5%ofsmokers,and10%ofnonsmokersRespiratorytractcoinfections,specificallythoseinvolvinginfluenzaAvirusesandStreptococcuspneumoniae,remainatopglobalhealthburden2021/3/29星期一19共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染Sepsis病毒重新激活病毒感染影響機(jī)體免疫力病毒感染損傷呼吸道上皮細(xì)胞，利于細(xì)菌定植病毒與細(xì)菌相互作用，延長住院時(shí)間，影響預(yù)后PLOSONE20112021/3/29星期一20共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染約40%呼吸道病毒感染的住院患者合并細(xì)菌感染區(qū)分病毒單獨(dú)感染、細(xì)菌單獨(dú)感染和共同感染的依據(jù)為病原學(xué)檢查（Bloodcultures,sputumGramstainandculture,influenzavirusantigentesting,andviralcultures，S.pneumoniaeSerologicAnalysis，UrinaryAntigenTestingforS.pneumoniae，ViralSerologicAnalysis）以及PCT？？JID20132021/3/29星期一21降鈣素原PCTPCT與感染與膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近20年的研究與實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療檢測和預(yù)后評估降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)2021/3/29星期一22共同感染/繼發(fā)細(xì)菌感染每組均有超過90%患者接受抗生素治療單獨(dú)病毒感染組中有4例死亡患者繼發(fā)Clostridiumdifficilecolitis

區(qū)分病毒單獨(dú)感染和共同感染仍是挑戰(zhàn)UFO

FOU1362122021/3/29星期一23ICU內(nèi)病毒感染呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、病毒性心肌炎、病毒性出血熱…2021/3/29星期一24CAP/HCAPCAP住院患者中，45–75%的兒童和15–54%成人可檢測到呼吸道病毒

病毒主要為influenza，respiratorysyncytialvirus(RSV)，易繼發(fā)細(xì)菌感染而增加病死率病毒-細(xì)菌共感染常見，細(xì)菌主要為S.pneumoniae及Staphylococcusaureus對于免疫抑制的患者，病毒主要為respiratorysyncytialvirus(RSV),cytomegalovirus(CMV),herpessimplexvirus(HSV),varicella-zostervirus(VZV),adenovirus，measles

2021/3/29星期一25CAP/HCAP影像學(xué)非病毒特征性改變一般為不均質(zhì)分布的肺間質(zhì)浸潤隨病情進(jìn)展及免疫狀態(tài)變化而變化2021/3/29星期一26免疫功能低下患者肺部感染的CT表現(xiàn)尿毒癥長期血透治療患者和腎移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者87例移植術(shù)后致免疫功能低下肺部感染患者87例。中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志20092021/3/29星期一27圖1巨細(xì)胞病毒性肺炎，兩肺廣泛分布的按支氣管走行分布的點(diǎn)狀、小片狀陰影，雙側(cè)少量胸腔積液圖2卡氏肺囊蟲肺炎．雙肺對稱分布的片狀實(shí)變、小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影同時(shí)存在圖3大葉性肺炎，雙下肺表現(xiàn)為按肺段形態(tài)分布的片狀滲出影圖4真菌性肺炎，兩上肺棉團(tuán)樣滲出病灶圖5粟粒性肺結(jié)核，兩肺散在大小密度不均勻細(xì)小結(jié)節(jié)影圖6曲霉菌感染，右下肺背段條狀、小片狀不均勻密度影中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志20092021/3/29星期一28CMV巨細(xì)胞病毒（ＣＭＶ）是一種常見的病毒性感染，通常該病毒處于潛伏狀態(tài)，但當(dāng)Ｔ淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)受損時(shí)會(huì)被再激活危重病人ＣＭＶ病毒血癥發(fā)生率約15-35%，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎和繼發(fā)性嗜血細(xì)胞綜合征常見于移植、腫瘤患者Early-andlate-onsetseverepneumoniaafterrenaltransplantation

20142021/3/29星期一29CMV肺炎發(fā)熱，體溫超過38

℃，持續(xù)3天以上

咳嗽、痰少、呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重胸片呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)（彌漫性及邊緣不清的結(jié)節(jié)性病灶，嚴(yán)重者呈“棉花團(tuán)”樣改變）實(shí)驗(yàn)室檢查CMV

IgM陽性和（或）CMV

DNA含量≥6.0×102copies/ml，排除其他原因后可診斷為該病臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查不符：早期癥狀明顯，影像學(xué)表現(xiàn)可不明顯積極抗病毒治療癥狀改善，影像學(xué)顯示病灶吸收緩慢2021/3/29星期一30CMV肺炎胸部X線表現(xiàn)早期胸片可無明顯異常；隨病變進(jìn)展，X線可表現(xiàn)為起源于雙肺中下肺野沿肺紋理分布的散在、多發(fā)、彌漫且大小不一的點(diǎn)片狀陰影，并逐漸擴(kuò)展至全肺，病灶邊緣模糊，整個(gè)肺野透光度下降，呈磨玻璃樣改變；病變繼續(xù)進(jìn)展，部分病灶可融合成邊界不清的大片狀實(shí)變影CT表現(xiàn)90％的患者可有雙肺多發(fā)、片狀或彌漫分布磨玻璃影，邊界不清，累及至少2個(gè)肺野，下肺較明顯

60％以上患者可出現(xiàn)多發(fā)性小結(jié)節(jié)，直徑＜10

mm，以1~5

mm者居多，邊緣光滑或不規(guī)則，多位于兩肺下野中內(nèi)帶氣腔樣實(shí)變發(fā)生率＞50％，下肺多見，范圍大小不等，多呈小葉或亞段分布，也可呈肺段分布，其內(nèi)見空氣支氣管征其他表現(xiàn)包括小葉間隔增厚、少量胸腔積液、胸膜增厚等，一般無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大2021/3/29星期一31CMV肺炎首選藥物為更昔洛韋，通常分誘導(dǎo)緩解和鞏固維持兩個(gè)階段治療初期誘導(dǎo)緩解階段，常用劑量為5

mg/kg，每8~12小時(shí)1次，療程一般7~14天，并靜脈輸注免疫球蛋白鞏固維持期間，更昔洛韋可適當(dāng)減量依據(jù)病程決定療程，須用至胸片、體溫及呼吸功能基本恢復(fù)，病原學(xué)檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性2021/3/29星期一32病毒感染處理H1N1流感診療方案（2009年第三版）甲型H1N1流感診療方案(2009年第2版)甲型H1N1流感診療方案(2010年版)人禽流感診療方案(2005版)人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第1版)新型冠狀病毒感染病例診療方案(2012年第1版)中東呼吸綜合征病例診療方案(2015年版)埃博拉出血熱預(yù)防控制技術(shù)指南與診療方案2021/3/29星期一33支持治療是病毒感染的治療的支柱抗病毒治療限于幾種病毒，包括流感病毒和皰疹病毒流感病毒

M2channelinhibitors

neuraminidase（神經(jīng)氨酸苷酶）inhibitors

(oseltamivir奧司他韋orzanamivir扎那米韋)150mgBid非重癥患者不建議