醫(yī)院檢驗(yàn)科院感手冊(cè)

目錄

第一部分醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理組織體系與職能（試行）.......................

醫(yī)院感染管理制度（試行）..................................

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度（試行）.............................

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度（試行）.......................

醫(yī)院消毒制度（試行）......................................

醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度（試行）.......................

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度（試行）.......................

醫(yī)院消毒藥械管理制度（試行）.............................

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）...................

預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度（試行）.........................

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）...................................

醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度（試行）.........................

醫(yī)療廢物管理制度（試行）...................................

醫(yī)院污水監(jiān)測(cè)管理制度（試行）...............................

第二部分防控措施和應(yīng)急預(yù)案

多重酎藥菌預(yù)防與控制的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（試行..............

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（試行）............

職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案........................................

醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案（試行）......................

醫(yī)療廢物流失、滲漏、擴(kuò)散或發(fā)生意外事故時(shí)的應(yīng)急處置預(yù)案（試

行）

第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理資料

檢驗(yàn)科、實(shí)驗(yàn)室及病理科醫(yī)院感染管理制（試行）.......

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)...................

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理小組...........................

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、會(huì)議制度........................

2013年檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃.................

醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表................................

醫(yī)院感染管理會(huì)議記錄.............................

2013年檢驗(yàn)科醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃......................

醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄.................................

院感考試成績(jī)一覽表.............................

新上崗人員院感考試成績(jī)一覽表.....................

醫(yī)院感染病例登記一覽表............................

微生物監(jiān)測(cè)登記表.................................

職業(yè)暴露登記表..............................

醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)..........................

職能部門監(jiān)管及科室整改記錄........................

培訓(xùn)考核試卷.........................另外存檔

第一部分醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理組織體系與職能（試行）

一、醫(yī)院感染管理組織體系

由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院

感染管理小組，共同形成醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

（院長(zhǎng)任主任委員）

醫(yī)院感染管理科

I

醫(yī)院感染管理小組

（臨床、醫(yī)技）

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，

制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)

督實(shí)施

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重

點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)

施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流

程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和

控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)出現(xiàn)不明原因傳染疾病

或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

面的問題。

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提

出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

三、醫(yī)院感染管理控制科職責(zé)

1、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢

查和指導(dǎo)。

2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)

問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管

理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無茵操作技術(shù)，醫(yī)療廢物

等工作提供指導(dǎo)。

5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供

指導(dǎo)。

7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施組

織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審

核。

11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的指導(dǎo)上作。

12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工

作。

醫(yī)院感染管理制度（試行）

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民

共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)院感染管理》等有關(guān)規(guī)定，切實(shí)

加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染管理工作，努力降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

2、建立醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室管理小

組三級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)控組織。

3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)感染管理工作，醫(yī)院感

染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染管理的日常工作，科室感染小組負(fù)責(zé)本科室

院內(nèi)感染管理的各項(xiàng)工作。

4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期召開會(huì)議，研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)

院感染方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。

5、制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)

價(jià)和報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作

為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)

防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

7.規(guī)范醫(yī)院消毒、滅菌、隔離防護(hù)工作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

規(guī)范、消毒隔離工作制度。對(duì)臨床科室的上述工作提供技術(shù)指導(dǎo)。

8、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥

監(jiān)護(hù)室、新生兒病房，產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消

毒供應(yīng)室等的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

9、建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理流程，積極做好醫(yī)務(wù)人

員職業(yè)暴露后的評(píng)估、檢測(cè)與預(yù)防。

10、執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，參與藥事管理委員會(huì)

關(guān)于抗感染藥物臨床應(yīng)用的管理。

11、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)廢物管理辦

法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)

散和意外事故的應(yīng)急方案。

12、對(duì)購入消毒藥械和一次性使用無菌醫(yī)療器械，器具的相關(guān)

證件進(jìn)行審核.對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督管理

13、建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急與防控流程，發(fā)生或疑似

醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時(shí)按規(guī)定及時(shí)向縣衛(wèi)生行政部門及縣疾控中心報(bào)告，

并立即對(duì)暴發(fā)病例進(jìn)行調(diào)查、分析，采取控制措施，防止感染蔓延。

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度（試行）

1、醫(yī)院感染管理科必須對(duì)患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院

醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素，病原體特點(diǎn)及耐

藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)

測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析與評(píng)估、每季度向院長(zhǎng)，醫(yī)院感

染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。

3、每年應(yīng)開展醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查，掌握醫(yī)院感染現(xiàn)狀；根

據(jù)監(jiān)測(cè)資料評(píng)估，開展醫(yī)院感染漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)當(dāng)不少于每

年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于20%。

4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

6、對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿

路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控流程并

組織實(shí)施。

7、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行

監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100%、不合格物品不得進(jìn)入臨床使

用部

門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012版）凡進(jìn)入人體無

菌組織、器官或接觸破損皮膚，粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消

毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

8、血液透析室：必須每月對(duì)透析用水和透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有

透析液污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水

出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

值時(shí)，須再復(fù)查。

9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的

監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液透

析室、消毒供應(yīng)室滅菌物品存放區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門均應(yīng)

當(dāng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家

規(guī)定

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度（試行）

1、臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例以上（含3例）同種部位、同種癥

狀的醫(yī)院感染病例，應(yīng)當(dāng)立即由科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告感染辦，并立即

采取控制措施、

2、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，感染辦應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部,

由醫(yī)務(wù)部上報(bào)主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員。

3、醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào)告后，應(yīng)立即向相關(guān)職

能科室通報(bào)，及時(shí)采取應(yīng)急措施。

4、當(dāng)發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染爆發(fā)

時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門及縣疾病控制中心報(bào)告。

5、當(dāng)發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)

病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生行政部門及縣疾病控制中心報(bào)告。

6.發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國(guó)

傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)

告和處理。

7、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)必須

及時(shí)組織人員啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，采取有效控制措

施，防止莫延；

7.1查找感染源：感染辦、檢驗(yàn)科應(yīng)對(duì)感染病人、接觸者及可疑

環(huán)境、物品等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

7.2分析引起感染的因素：對(duì)感染病人及相關(guān)人群進(jìn)行詳細(xì)流行

病學(xué)調(diào)查。調(diào)查感染病人及周圍人群發(fā)病情況、分布特點(diǎn)并進(jìn)行分析,

根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感染途徑，對(duì)感染病人、疑似病人、病原

攜帶者及其密切接觸者進(jìn)行追蹤調(diào)查，確定感染途徑。

7.3對(duì)感染病人積極實(shí)施醫(yī)療救治及隔離管理，控制感染源。

7.4切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的傳染途徑后，對(duì)感染源污

染的環(huán)境采取正確有效的消毒處置措施。

7.5對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施。必要時(shí)對(duì)易感病人隔離治療，甚

至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

Z6在調(diào)查處置結(jié)束后，書面形成調(diào)查處置報(bào)告，記錄暴發(fā)經(jīng)過,

調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)與不

足,及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施.

8.任何科室和個(gè)人對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)。

9.主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組

織相關(guān)部門協(xié)助感染辦開展調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力

方面予以保證。各職能部門與臨床科室對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工

作預(yù)于積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)

院感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施。

附則；本制度中下列用語含義：

1、醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)

生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開

始或者入院時(shí)處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染

也屬干醫(yī)院感染。

2、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。

3、特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染

病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。

4、醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)

發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

5、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)

間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；

或者3例以上懷疑有共同感染源或感染現(xiàn)象。

醫(yī)院消毒制度（試行）

一、醫(yī)院環(huán)境分區(qū)

1、根據(jù)患者獲得感染的危險(xiǎn)程度，按世界衛(wèi)生組織醫(yī)院感染預(yù)

防與控制實(shí)用指南要求，將醫(yī)院環(huán)境分四區(qū)：

A區(qū)一一低危險(xiǎn)區(qū)：不接觸患者的區(qū)域，如行政管理部門，圖書

館、家屬區(qū)等。

B區(qū)一一中等危險(xiǎn)區(qū)：普通的病房（非感染病患者，非高度易感

患者的病區(qū)）、普通門診等。清潔的方法不能增加灰塵。不推薦干式

打掃或吸塵清潔機(jī)。去污劑使用可提高清潔的質(zhì)量。若有肉眼可見的

血液、體液污染的區(qū)域在清潔前先消毒。

C區(qū)一一高危險(xiǎn)區(qū)：感染疾病科（門診、病房）等。使用清潔劑或

消毒劑溶液進(jìn)行清潔，每個(gè)房間有單獨(dú)的清潔用具。

D區(qū)一一極高危險(xiǎn)區(qū)：高度易感患者的區(qū)域（保護(hù)性隔離）或監(jiān)護(hù)

區(qū)域，如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、創(chuàng)傷病房等。使用清潔劑或

消毒液進(jìn)行清潔或獨(dú)立的清潔用具。

B區(qū)、C區(qū)、D區(qū)的所有物體表面和所有衛(wèi)生間都應(yīng)每日清潔。

2.醫(yī)院不同區(qū)域的潔凈度要求：

按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012）要求分3類。

1類；潔凈手術(shù)室場(chǎng)所，空氣中的細(xì)菌菌落數(shù)要求應(yīng)遵循

GB50333--2002《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中潔凈手術(shù)室的

等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（空態(tài)或靜態(tài)）及潔凈輔助用房的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（空態(tài)或靜態(tài)）要求

執(zhí)行，靜態(tài)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)＜4cfu/（30min?直徑9cm平皿）。

物體表面菌落總數(shù)45cfu/cm2;

n類：非潔凈、產(chǎn)房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、空氣中的細(xì)苗

菌落總數(shù)44cfu/（15min?直徑9cm平皿）。物體表面菌落總數(shù)45cfu

2

/cmo

III類：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室，

換藥室、消毒供應(yīng)室、血液透析室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病

室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)44cfu/

（5min,直徑9cm平皿），物體表面菌落總數(shù)lOcfu/cm2

3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)《

10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)小于等于Scfu/cn?.

潔凈手術(shù)部（室）醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)45cfu/cn?.

二、醫(yī)院環(huán)境室內(nèi)空氣凈化方法

1、I類環(huán)境空氣消毒采用層流凈化空氣消毒裝置，無需再用其

他方法進(jìn)行空氣消毒。

2、II類環(huán)境空氣消毒有空氣凈化系統(tǒng)的區(qū)域采用空氣凈化系統(tǒng)

消毒，無空氣凈化系統(tǒng)區(qū)域可采用通風(fēng)、循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器消

毒。循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器由高強(qiáng)度紫外線燈和過濾系統(tǒng)組成，可

以有效地濾除空氣中的塵埃，并可將進(jìn)入消毒器的空氣中微生物殺

死。按產(chǎn)品說明書安裝、使用并設(shè)置消毒時(shí)間。n類環(huán)境均為有人房

間，不得采用對(duì)人體有害的消毒方法。空氣凈化設(shè)施需定期維護(hù)，保

持清潔，尤其是過濾網(wǎng)的清潔。

3、III類環(huán)境空氣消毒同II類環(huán)境。

三、醫(yī)院環(huán)境室內(nèi)物體表面清潔與消毒

常用消毒方法如下：

1、地面消毒地面無明顯污染情況下采用濕式清掃，用清水或

清潔劑拖地每日1—2次，保持干燥；當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，則采用

250mg/L—500mg/L的含氧消毒劑，作用30分鐘；當(dāng)致病性芽抱菌

或結(jié)核、烈性傳染病原體污染的表面時(shí).用lOOOmg/L--2000mg

/L的含氧消毒劑作用60分鐘。

2.墻面消毒一般情況下醫(yī)院墻面污染情況輕于地面，通常不

需要進(jìn)行常規(guī)消毒。當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，如：細(xì)菌繁殖體、肝炎病

毒、芽袍污染等，分別用含有效氯250mg/L-500mg/L.2000mg

/L與2000mg/L—3000mg/L含氯洗滌劑液噴霧和擦洗。噴霧量根

據(jù)墻面結(jié)構(gòu)不同，以濕潤(rùn)不向下流水為度，一般50ml/n?——200ml

/m2,高度一般2.0m----2.5m,

3.病房及操作室環(huán)境物體表面的消毒、監(jiān)護(hù)室、治療室、注射

室、換藥室、化驗(yàn)室、操作室等臺(tái)面,每日用有效氯250mg/L-500mg/L

的消毒劑擦拭1-2次，病房?jī)?nèi)用品如病床、桌子、凳子、床頭柜、嬰

兒暖箱等及儀器設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀器、注射泵、輸液泵、呼吸機(jī)、排痰機(jī)、

理療儀器等，一般情況下用每日清潔擦拭1-2次；當(dāng)受到病原菌污染

時(shí)，用含有效氫250mg/L—500mg/L的消毒劑擦拭消毒。精密儀器

可使用75%乙醇擦拭消毒，每日2次，必要時(shí)增加消毒次數(shù)。接觸

病人的診療儀器、心電圖電極頭，超聲儀器探頭等應(yīng)保持清潔，污染

時(shí)可用上述方法一用一消毒。

4.其他物體的表面消毒包括病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、

洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，這些地方容易受到污染。通常情況下,

每日用清水擦抹刷洗處理1—2次，保持清潔；當(dāng)受到病原微生物污

染時(shí)參照地面消毒和病房環(huán)境表面的消毒方法進(jìn)行。

5、床單位及隔簾等的消毒床單位包括病床、床墊、枕芯、毛

毯、棉被、床單等?？刹捎么矄挝怀粞跸緳C(jī)消毒。病房窗簾、隔

簾應(yīng)保持清潔，每周至少更換一次，污染及時(shí)更換。病人出院后應(yīng)對(duì)

病房環(huán)境物品及床單位進(jìn)行終未消毒。

四、醫(yī)院醫(yī)療器械的分類

1.高度危險(xiǎn)物品：進(jìn)入人體無菌組織、器官或血流系統(tǒng)或血液從

中流過的物品，一旦被微生物污染（包括細(xì)菌芽胞），感染的危險(xiǎn)性較

高。如外科器械、穿刺針、注射器、輸液器。換藥器械和用品、各種

穿刺包、各種人體移植入物、需滅菌內(nèi)鏡及附件（腹腔鏡、胸腔鏡、

關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、前列腺電切鏡、經(jīng)脾腎鏡、鼻竇鏡（鼻

內(nèi)鏡）等、各類活檢鉗、血管（介入）導(dǎo)管、透析器、口腔科（牙科）接

觸患者傷口的器械和用品等。

2、中度危險(xiǎn)物品：與粘膜或破損皮膚接觸，并不進(jìn)入人體無菌組

織，微生物污染后可造成中等度危害。如：體溫表、氧氣濕化瓶、呼

吸機(jī)管道、胃腸內(nèi)鏡、氣管鏡、喉鏡、口罩、麻醉機(jī)管路、壓舌板、

口腔科檢查器械、擴(kuò)陰器等。

3低度危險(xiǎn)物品：僅與人體完整皮膚接觸的物品，一般情況下無

害，若被大量微生物污染時(shí)可造成危害。低水平消毒，可清洗，機(jī)械

除菌。如血壓計(jì)袖帶、聽診器、止血帶、毛巾、面盆、餐具、地面、

墻面、桌椅、被褥、床、床墊、痰盂、便盆、便器、病歷夾、門把手、

水龍頭、拐杖。

五、各類醫(yī)療用品的清潔與消毒滅菌要求與方法

1、高度危險(xiǎn)物品必須滅菌、一般應(yīng)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處置。

滅菌方法首先壓力蒸汽滅菌；不能壓力蒸汽滅菌的采用環(huán)氧已烷氣體

滅菌［EO］或過氧化氫低溫等離子體菌。一般情況下不得采用浸泡

滅菌方式滅菌。

2、中度危險(xiǎn)物品：采用高水平消毒方法處置。

2.1腋下體溫表、肛表等用后應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上采用lOOOmg/

L的含氧消毒劑或0.5%碘伏（絡(luò)合碘）浸泡30分鐘，清水沖凈、擦干,

清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

2.2重復(fù)使用的擴(kuò)陰器、開口器、舌鉗、壓舌板等器具用后有

消毒供應(yīng)室統(tǒng)一處理；一次性使用用品.用后按醫(yī)療廢物處置。

2.3通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具：如氧氣濕化瓶、

呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩、胃腸減壓器，吸引器、引流瓶

等器具使用后由消毒供應(yīng)統(tǒng)一處理，并干燥封閉保存?zhèn)溆谩＿B續(xù)使用

的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日

消毒，用畢終未消毒，干燥保存。濕化液用滅菌水

2.4需消毒的內(nèi)鏡：如胃鏡、纖維喉鏡等按內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范

要求，必須先清洗、酶洗，再清洗，然后用符合要求的消毒劑按使用

說明消毒，再清洗，吹干，置專用儲(chǔ)存柜保存?zhèn)溆谩?/p>

3、低度危險(xiǎn)物品：可清洗，機(jī)械除菌等低水平消毒。

3.1血壓計(jì)袖帶若無污染，每周清洗1次，若被血液體液污染

時(shí)，應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L—lOOOmg/L的含有效氯消毒劑

浸泡30分鐘后，再清洗干凈，晾干備用；

3.2聽診器可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇或含乙醇手消毒劑

擦拭消毒；止血帶可在清潔的基礎(chǔ)上用75%乙醇擦拭消毒，如有血

跡污染用500mg/L--1000mg/L的含有效氨消毒劑侵泡30分鐘后，

再清洗干凈，晾干備用；

3.3其它類器具：

3.3.1熱水袋、冰袋、無血液、體液污染時(shí)，一人一用一清潔，

晾干備用；有污染隨時(shí)消毒用500mg/L~1000mg/L含氯消毒劑或

2000mg/L過氧乙酸浸泡30分鐘，清水洗凈晾干備用。

3.3.2治療車、換藥車等、每日用250mg/L---500mg/L

含有效氯消毒劑擦拭1-2次。

3.3.3便盆、便器等應(yīng)專用，用后用500mg/L含有效氯消毒劑浸泡消

毒30分鐘后清洗干燥備用，污染嚴(yán)重時(shí)增加消毒液濃度。

4、被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的

診療器械、器具和物品的處理流程

4.1阮毒體污染的處理流程：

4.1.1疑似或確診骯毒體感染的患者宜采用一次性診療器械、

器具和物品，使用后應(yīng)用雙層密封醫(yī)療垃圾袋盛裝，按感染性醫(yī)療廢

物處理。

4.1.2可重復(fù)使用的污染器械、器具和物品，放置消毒供應(yīng)室

污物回收箱內(nèi)并標(biāo)識(shí)撫毒體污染同時(shí)電話通知消毒供應(yīng)室，由消毒供

應(yīng)室先消毒后清洗、再消毒滅茵處理（先浸泡于lmol/L氫氧化鈉的

溶液內(nèi)作用60min）,然后按WS310.2中的方法進(jìn)行清洗、消毒與滅

菌，壓力蒸汽滅菌采用134℃-138℃,18min,或132℃氣，30min,

或121℃,60min）.,

4.1.3被骯毒體高度危險(xiǎn)組織污染的環(huán)境表面應(yīng)用清潔劑清洗,

采用10000mg/L的含氧消毒劑消毒，至少作用15min.為防止環(huán)境和

一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺(tái)，操作完成后

按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理。

4.1.4其他環(huán)境及物品的消毒：根據(jù)骯毒體污染的風(fēng)險(xiǎn)程度：低

度危險(xiǎn)組織污染的低度危險(xiǎn)物品、一般物體表面和環(huán)境表面可只采取

相應(yīng)常規(guī)消毒方法處理。高度危險(xiǎn)組織的污染采用上述方法處理：患

者出院后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

4.2氣性壞疽污染的處理流程：

4.2.1患者宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)用雙

層密封醫(yī)療垃圾袋盛裝，并標(biāo)明感染性廢物標(biāo)識(shí)，按感染性醫(yī)療廢物

處置。

4.2.2重復(fù)使用的污染器械、器具和物品，置消毒供應(yīng)室污物回

收箱內(nèi)并標(biāo)明氣性壞疽污染，消毒供應(yīng)室先消毒，后清洗，再滅菌。

（消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L~2000mg/L浸泡消毒

30min?45min,有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L~1OOOOmg

/L浸泡消毒）60min.然后按規(guī)定清洗，滅菌）。

4.2.3氣性壞疽污染的環(huán)境與物體表面：應(yīng)K時(shí)消毒，采用0.5

過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

4.2.4患者出院后應(yīng)進(jìn)行終未消毒：可采用3%過氧化氫或過氧

乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20ml/nf氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g

/n?加熱熏蒸，溫度70%?90%,密閉24h;5%過氧乙酸溶液按照

2.5ml/m3氣溶膠噴霧，溫度為20%?40%?；颊哂眠^的床單、被

罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)專包密封，標(biāo)識(shí)清晰，壓力蒸

汽滅菌后再清洗。

4.3突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的處理應(yīng)按照國(guó)家當(dāng)時(shí)發(fā)

布的規(guī)定要求.

5.每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清洗器具，更換個(gè)人防護(hù)

用品，進(jìn)行洗手和手消毒。

6、各類醫(yī)療用品的消毒滅菌質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

6.1進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品

必須無菌。

6.2接觸粘膜的醫(yī)療用品，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)420cfu/件或100cm2

致病微生物不得檢出。

6.3接觸皮膚的醫(yī)療用品，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)《200Cfu/件或100c

cm2致病微生物不得檢出。

7、清洗消毒程序

7.1清洗符合要求是確保消毒或滅菌效果的基本點(diǎn)，在進(jìn)行消

毒滅菌前應(yīng)確保清洗符合要求；

7.2通常情況下應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被阮病毒、

氣性壞疽及原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品應(yīng)

按前介紹的處理流程執(zhí)行。

7.3凡是嚴(yán)格保護(hù)性隔離患者擬用的物品均需滅。

7.4清洗任何物品時(shí)均應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，尤其是防止銳器損傷。

醫(yī)院感染管理教育與培訓(xùn)制度（試行）；

（一）崗前培訓(xùn)制度

1.新來醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)師、護(hù)士、進(jìn)修與實(shí)習(xí)醫(yī)師及護(hù)士、

保潔員須進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)的崗前培訓(xùn)與考核，不少于3學(xué)時(shí)，

未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。

2.培訓(xùn)內(nèi)容：

2.1醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)

2.2醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)

2.3醫(yī)院感染控制的法律法規(guī)等

3承擔(dān)部門

3.1進(jìn)修醫(yī)師的培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，感染辦安排授課。

3.2護(hù)理人員的培訓(xùn)由護(hù)理部負(fù)責(zé)，感染辦安排授課。

3.3臨床醫(yī)師的培訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，感染辦安排授課。

3.4保潔與后勤各崗位人員培訓(xùn)由后勤科負(fù)責(zé)，感染辦安排授課。

（二）醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)制度

1感染辦負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染全員培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

2全院醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、

控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)不少于6學(xué)

時(shí)，行政管理人員及工勤人員不少于2學(xué)時(shí)。

3、對(duì)醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座

與學(xué)術(shù)交流，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理知識(shí)，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀。

4、各科室的醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的日常培訓(xùn),

至少每月組織培訓(xùn)1次，有培訓(xùn)記錄。

5、感染辦專職人員應(yīng)參加省級(jí)及醫(yī)院內(nèi)專業(yè)培,.每年培訓(xùn)不

少于15學(xué)時(shí)。

6、各類人員培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)知識(shí)，醫(yī)院感染診

斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染的法律法規(guī)，重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染

控制的制度、流程、預(yù)案等。

6.1管理知識(shí)：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)。

6.2專業(yè)知識(shí)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)。

抗菌藥物知識(shí)、重點(diǎn)傳染病的消毒隔離知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防

護(hù)知識(shí)，重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染控制制度、流程、預(yù)案

等。

7、培訓(xùn)方式：繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)、講課、臨床查房、

考核等。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度（試行）

1.認(rèn)具貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，

制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)

督實(shí)施。

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重

點(diǎn)科室建沒的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本沒施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施

進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。

4,研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流

程、重點(diǎn)部位、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人

員在預(yù)防和控刺醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性

疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方

面的問題。

7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提

出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見

8其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院消毒藥械管理制度（試行）

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管

理。

2、醫(yī)院感染管理科按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)消毒滅菌藥械的購

入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行審核

3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，

對(duì)存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

4、采購部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意

見進(jìn)行采購，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由

專人負(fù)責(zé)。

6、醫(yī)院使用消毒藥械時(shí)也應(yīng)當(dāng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象,

消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果，以備查驗(yàn)。

7、使用部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、

更換時(shí)間、影響因素等并做好消毒記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染

管理科。

8、禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院設(shè)備科統(tǒng)一集

中采購，使用科室不得自行購入。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次

性使用。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的

采購管理、臨床應(yīng)用和應(yīng)回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院設(shè)備科采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須按國(guó)家有

關(guān)規(guī)定索取并查驗(yàn)相關(guān)證件并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，即《醫(yī)療器械

生產(chǎn)許日證）、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，證

件由設(shè)備科妥善保管。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制

度。

4、醫(yī)院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，相關(guān)部門必須聯(lián)合

進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)

營(yíng)企業(yè)相一致外，還要查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)

當(dāng)完好無損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制

度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其

他物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到

臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝

標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使

用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并

按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，及時(shí)留取樣本送檢，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管

理科。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，

并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例）

規(guī)定處置。

9、對(duì)骨科內(nèi)固定器材、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的

醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使

產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。

預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度【試行】

1.呼吸機(jī)：相關(guān)性肺炎

1.1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，

早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

1.2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)埋規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,

并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

1.3對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。

1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水于消毒

要求，每周更換1~2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。

1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)當(dāng)及時(shí)引流、傾去，并有制

度保證

L6定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合”呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”

診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病

原學(xué)檢查。

1.7有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、

分析與反饋。

2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，

并盡早撥除。

2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的

操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)

與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞氨酯敷料、覆蓋紗布或覆膜交

濕、弄臟時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。

2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。

2.5定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血

行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無

效重復(fù)病原學(xué)檢查。

2.6有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、

分析與反饋。

3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)，才能使用，

并盡早拔除。

3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,

并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3.3插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)

尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)當(dāng)保持尿流不受阻

斷的引流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱

水平，不接觸地面。

3.6保持會(huì)陰部清沽干燥，尤其是尿道口。

3.7定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)

在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌注射器具抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管

所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無

效重復(fù)病原學(xué)檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的

監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

4.手術(shù)部位感染

4.11類切口擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，1類切

口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng)當(dāng)暫緩手術(shù)。

4.2如無禁忌癥，應(yīng)當(dāng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，備

皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。

4.4嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)

防性抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

4.5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)當(dāng)

嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。

4.6按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NN1S）分級(jí)登記手術(shù)后感染，有手術(shù)部位

感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

5.血液凈化（透析）相關(guān)感染

5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（透析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。

5.2有血液凈化（透析）的操作指南、護(hù)埋規(guī)范及相關(guān)感染的控制

方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

5.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要

求。

5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的

產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與監(jiān)測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，完整的監(jiān)測(cè)

記錄。

5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程

序。

5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物不超標(biāo)。透析

液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

5.7有血液凈化（透析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥

性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）

在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要

原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)

院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效

手段。

1.洗手的指征

1.1進(jìn)入或離開病房前。

1.2在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前。

1.3處理清潔或無菌物品前。

1.4無菌技術(shù)操作前后。

1.5手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

1.6接觸患者傷口前后。

1.7手與任何患者接觸（診察、護(hù)理患者之間）前后。

1.8在同一患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清沽部位操作之間。

1.9戴手套之前，脫手套之后。

1.10戴脫口罩前后，穿脫隔高衣前后。

L11用廁所前后。

2.手消毒指征

2.1為患者實(shí)施侵入性操作之前。

2.2診察、護(hù)理、治療免疫功能低下的患者之前。

2.3接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

2.4接觸感染傷口或血液、體液之后。

2.5接觸致病微生物所污染的物品之后。

2.6雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)。

2.7接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員

接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消

毒。

3.手衛(wèi)生的監(jiān)督管理

3.1嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。

3.2使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。

3.3確保消毒劑的有效使用濃度。

3.4定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。

3.5定期與不定期監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問題

提出改進(jìn)意見。

醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度（試行）

1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009

版）》及《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，要求如下：

1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時(shí)戴口罩、

手套、隔離衣、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

1.2工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感

染管理科。

1.3在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消

毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和

公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁

工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

3.醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則：

3.1基本防護(hù)

適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工

作的醫(yī)護(hù)技人員。

防護(hù)配備：工作服、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。

防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

3.2加強(qiáng)防護(hù)

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染

物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳

染病流行期間的發(fā)熱門診等。

防護(hù)配備與要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用

以下防護(hù)用品：隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，

進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí)）、醫(yī)用外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套

（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體

液、血液分泌物噴濺時(shí)）、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。

3.3嚴(yán)密防護(hù)

防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、

切開吸痰時(shí)。

防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

醫(yī)療廢物管理制度（試行）

1、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療

廢物管理辦法》和我院《醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行

嚴(yán)格的管理。

2、醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)，未經(jīng)消

毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。

3、污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及

設(shè)備操作技術(shù)。

4、處理后的污水、污泥應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》并

定期檢測(cè)。

5、化學(xué)毒性廢物的管理遵照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》執(zhí)行。

放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例）執(zhí)

行。

附：醫(yī)療廢物管理辦法（暫行）

為規(guī)范我院對(duì)醫(yī)療廢物的管理.有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體

健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

法》和衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)?？偩帧蛾P(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄的通知》

的通知精神，特制訂本院醫(yī)療廢物管理辦法。

組織機(jī)構(gòu)

（一）、成立由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤科、感染辦、門

診部、設(shè)備科、藥劑科，檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、等組成的醫(yī)療廢

物管理組。

組長(zhǎng)：吳兆忠

副組長(zhǎng)：蔣崇賦、韓清升、陳新富

組員：姜帆、白明、劉鑄、秦秀芳、鄭紅艷、仇東風(fēng)、尹志國(guó)

董茂華、林成良、劉琴、杜詠梅

（二卜職責(zé)：制定醫(yī)療廢物管理制度、工作流程，相關(guān)人員的工

作職責(zé)，醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急預(yù)案，并制定醫(yī)

療廢物管理的處罰細(xì)則。

二、醫(yī)療廢物分類目錄：參照衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)?？偩钟“l(fā)的《醫(yī)

療廢物分類目錄》執(zhí)行。

三、醫(yī)療廢物分類目錄

類別特征常見組分或者廢物名稱

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

攜帶病原微生物——棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料；

感

具有引發(fā)感染性一次性使用衛(wèi)生用品、一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；

染

疾病傳播危險(xiǎn)的——廢棄的被服；

性

醫(yī)療廢物。—其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

廢

物2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活

垃圾。

3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。

5、廢棄的血液、血清。

6、使用后的?次性使用醫(yī)療用品及?次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。

病

1、手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。

理

診療過程中產(chǎn)生2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。

性

的人體廢棄物和

廢

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸

物3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。

體等。

類別特征常見組分或者廢物名稱

損

1、醫(yī)用針頭、縫合針。

傷

能夠刺傷或者割2、各類醫(yī)用銳器，包括：解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。

性

傷人體的廢棄的

廢3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓶等。

醫(yī)用銳器。

物

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

藥過期、淘汰、變質(zhì)

物或者被污染的廢2、廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

性

棄的藥品?！掳┬运幬铮缌蛲坂?、苯丁酸氮芥、蔡氮芥、環(huán)抱霉素、環(huán)

廢

磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

物

——可疑致癌性藥物，如：順鉗、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

——免疫抑制劑。

3、廢棄的疫苗、血液制品等。

具有毒性、腐蝕

化

性、易燃易爆性的1、醫(yī)學(xué)影像室、實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑。

學(xué)

廢棄的化學(xué)物品。

性

、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。

廢2

物

3、廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。

說明:

一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或

者、間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的

各種。

日常生活用品。

一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護(hù)

理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮

膚清潔巾、壓舌板、擦手巾、臀墊等接觸完整粘膜、皮膚的各類一次

性使用醫(yī)療、護(hù)理用品。

一次性醫(yī)療器械指《醫(yī)療器械管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件所規(guī)定

的用于人體的一次性儀器、設(shè)備、器具、材料等物品。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)

的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物，化學(xué)性廢物、藥物性廢物均

歸屬于可焚燒性醫(yī)療廢物。

四、各部門職責(zé)：

（一）醫(yī)院感染管理科

1、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存處及管

理過程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況；

2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送過程中的職業(yè)衛(wèi)生

安全防護(hù)工作；

3、根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)指示，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意

外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作；

4、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作；

5、負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題；

6、負(fù)責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門及上級(jí)部門匯報(bào)意外事故發(fā)生的情

況及調(diào)查處理結(jié)果；

7、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案材料的管理工作。

（二卜醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科、設(shè)備科

1、按照各部門管轄范圍分別制定本部門的醫(yī)療廢物處置工作流

程、工作要求及工作職責(zé)。

2、后勤科對(duì)保潔科履行管理職能，負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、

轉(zhuǎn)運(yùn)及人員和物品、儲(chǔ)存地點(diǎn)的管理等工作。

3、協(xié)助感染辦進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督、意外事故應(yīng)急處理及處罰等工

作。

4、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，協(xié)助感染辦

調(diào)配人員。

五、工作要求

（一）各臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療廢物處理工作

要求：

1、按照衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)保總局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療廢物分類目錄的

通知》要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的產(chǎn)生地分類收集工作。

2、生活垃圾放入黑色塑料袋內(nèi)，醫(yī)療廢物放入黃色塑料袋內(nèi)。

3、醫(yī)療廢物由專人在產(chǎn)生地點(diǎn)當(dāng)面回收、數(shù)量交接并做好交接

記錄，雙方簽字（科室人員、回收人員）。后勤科每月匯總醫(yī)療廢物收

集數(shù)量送至感染辦保存。

4、損傷性廢物必須在使用后立即收集在銳器盒中，與上述交接

流程一致，稱好重量、做好交接記錄與簽名（科室人員、回收人員）。

5、在盛裝醫(yī)療廢物前，各部門專管人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝或

者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其他缺陷；

6、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢品、

廢消毒劑由藥劑科按照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

行處理；

7、放射科、檢驗(yàn)科等產(chǎn)生的批量廢化學(xué)試劑由相關(guān)科室依照有

關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定交由專門機(jī)構(gòu)處置；

8、批量的含有汞的體溫計(jì)，血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)由

設(shè)備科負(fù)責(zé)交由專門機(jī)構(gòu)處置；

9、檢驗(yàn)科、細(xì)菌室及其它實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和

菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽

滅菌或者用含氯消毒劑浸泡處理后，按感染性廢物收集處理;

10、感染科產(chǎn)生的廢物不做分類，均按感染性醫(yī)療廢物處理方法

進(jìn)行處理，全部廢物使用黃色塑料袋內(nèi)并及時(shí)密封；

11、病理室產(chǎn)生的病理性廢物，手術(shù)室、產(chǎn)房、人流、手術(shù)室及

其它診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官、尸體等均應(yīng)單獨(dú)放入

黃色塑料袋內(nèi)封口，再按感染性醫(yī)療廢物處理方法進(jìn)行處理；

12、放入包裝物或者容器內(nèi)內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出再處理；

13、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性

的排泄物，應(yīng)當(dāng)按國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方

可排入污水處理系統(tǒng)。

（二）后勤科對(duì)醫(yī)療廢物處理工作的要求：

負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)及人員和物品、儲(chǔ)存地點(diǎn)的

管理等工作。

1、各區(qū)保沽員要按照醫(yī)療廢物分類要求將生活垃圾、醫(yī)療廢物

分別放置，收集地點(diǎn)應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)。

2.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有

效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)嚴(yán)密，在封口之前認(rèn)真

檢查包裝物或者容器有無破損；

3.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污

染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層外包裝；

4.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，

在每個(gè)包裝物、容器上貼中文標(biāo)簽，內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、

產(chǎn)生日期、類別及特殊說明等;

5、運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按

照固定的時(shí)間和專用指定路線運(yùn)送至垃圾場(chǎng)暫時(shí)儲(chǔ)存處，并與垃圾焚

燒房工作人員進(jìn)行交接，做好文字記錄

6、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)

識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，對(duì)于不符合要求的包裝物或者容器需

再次進(jìn)行封口或退回原科室，責(zé)令重新包裝。如有拒絕者，可逐級(jí)向

上反映。不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至垃圾暫時(shí)儲(chǔ)存處；

7、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)防止包裝物或者容器破損，

防止醫(yī)療廢物流失、泄露和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

8、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遣撒、無銳利邊角、易于

裝卸和清潔的專用密閉運(yùn)送車。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工

具及時(shí)使用含氯消毒劑進(jìn)行清潔消毒；

9、運(yùn)送人員有職責(zé)將內(nèi)、外環(huán)境中扔錯(cuò)的醫(yī)療廢物歸入醫(yī)療廢

物袋內(nèi)，并向相關(guān)科室管理者反映；

10.后勤科、保潔科應(yīng)為運(yùn)送人員、保潔員配備必要的防護(hù)用品，

如：工作服、長(zhǎng)袖防護(hù)手套、口罩等；

（三）垃圾暫存房對(duì)醫(yī)療廢物處理工作的要求：

1、不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存時(shí)間不得超過2

天；

2、生活垃圾內(nèi)不得混入醫(yī)療廢物，如出現(xiàn)少量醫(yī)用廢物，運(yùn)送

垃圾的工作人員有義務(wù)將其撿出歸入醫(yī)療廢物中，如出現(xiàn)大量亂扔情

況，可以拒收，并及時(shí)上報(bào);

3、醫(yī)療廢物耍嚴(yán)密封閉，防止非工作人員接觸；

4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存處應(yīng)該有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)和“禁

止吸煙、飲食”的醒目標(biāo)識(shí)；

5、必須做好院內(nèi)接收醫(yī)療廢物的交接工作及文字記錄，該記錄

至少保存3年；

6、醫(yī)院回收垃圾專職人員處理廢物時(shí)應(yīng)穿防護(hù)用品。

（四）、設(shè)備科對(duì)醫(yī)療廢物處理工作的要求：

設(shè)備科負(fù)責(zé)向全院發(fā)放一次性使用醫(yī)療用品和器械，按要求審核并保

存廠方資質(zhì)，各監(jiān)督部門審查。

（五）、醫(yī)療廢物管理中嚴(yán)禁出現(xiàn)的事項(xiàng)：

1、禁止醫(yī)院內(nèi)任何人員以任何理由轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

2.禁止醫(yī)院內(nèi)任何人員以任何理由在非收集、非暫時(shí)儲(chǔ)存處傾

倒，堆放醫(yī)療廢物。

3、禁止將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾中。

六、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處理措施（見

相關(guān)預(yù)案）。

七、培訓(xùn)內(nèi)容

1.國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范文件，院內(nèi)醫(yī)療廢物

管理的規(guī)章制度、工作流程和各項(xiàng)工作要求；

2醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)儲(chǔ)存的流程;

3.職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)及銳器傷處理流程；

4.發(fā)生醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急處理；

5.沙雅縣人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的處罰細(xì)則等。

八、監(jiān)督內(nèi)容：

1.醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況；

2.醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存及處置的工作情況；

3.醫(yī)療廢物管理的登記資料和記錄；

4.現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

九、醫(yī)療廢物的責(zé)任管理：

1.病區(qū)內(nèi)與醫(yī)師有關(guān)的醫(yī)療操作如：各類換藥、各種流管、導(dǎo)

管、各種穿刺等產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由醫(yī)師按要求分類放置。

2病區(qū)內(nèi)與護(hù)士操作有關(guān)的醫(yī)療廢物由護(hù)士按要求分類放置。

3.醫(yī)技科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由醫(yī)技科室操作人員按要求分類放

置。

4.后勤科和保潔科負(fù)責(zé)醫(yī)院各科室及外環(huán)境垃圾的分類放置，

運(yùn)送工作。

5、后勤科、保潔科負(fù)責(zé)垃圾場(chǎng)上的醫(yī)療廢物分類，確保生話垃

圾內(nèi)不得出現(xiàn)醫(yī)療廢物，同時(shí)有權(quán)拒收各種運(yùn)送的不合格垃圾并通知

有關(guān)部門。

6、醫(yī)療廢物的院外轉(zhuǎn)運(yùn)過程由車隊(duì)負(fù)責(zé)，辦理手續(xù)并做好相關(guān)

記錄。

十、醫(yī)療廢物處罰規(guī)定

為保證醫(yī)療安全及人民群眾健康，避免醫(yī)療廢物造成環(huán)境污染及

疾病的傳播，根據(jù)中華人民共和國(guó)《環(huán)境保護(hù)法》、國(guó)務(wù)院第380號(hào)

令（醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例）、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生都第36號(hào)令《醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、衛(wèi)生部、國(guó)家環(huán)保總局印發(fā)《醫(yī)療廢物

分類目錄》的通知及本院《醫(yī)療廢物管理辦法（試行）》要求，特制定

本細(xì)則：

（一）醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室生活垃圾內(nèi)出現(xiàn)棉簽、棉球、膠貼、感

染性敷料、手套等醫(yī)療廢物，醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)一次處罰責(zé)任科室50元,

累計(jì)處罰，最高罰金200元。

（二）醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室生活垃圾內(nèi)裝有注射器、輸液器、針頭各

種引流袋等，醫(yī)院自查發(fā)現(xiàn)一次處罰責(zé)任科室100元，累計(jì)處罰，最

高罰金500元。

（三）上級(jí)單位檢查發(fā)現(xiàn)問題給予醫(yī)院處罰時(shí)，罰款全部由相關(guān)科

室承擔(dān)。

（四）對(duì)感染病科產(chǎn)生的生活垃圾未按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處

置的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，處罰責(zé)任科室100元。

（五）由醫(yī)技科室產(chǎn)生的有毒物質(zhì)、放射物質(zhì)未按規(guī)定執(zhí)行者，造

成環(huán)境污染或人身傷害者，由責(zé)任人或責(zé)任科室承擔(dān)民事責(zé)任或刑事

責(zé)任。

（六）出現(xiàn)下列情況時(shí)對(duì)責(zé)任人每次處罰50元：

1.保潔員和垃圾場(chǎng)工作人員上崗時(shí)未核要求采取衛(wèi)生防護(hù)措施

的；

2.院內(nèi)檢查保潔員對(duì)醫(yī)療度物處理環(huán)節(jié)不清楚者;

3.每個(gè)包裝物、容器上無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清楚者；

4.保潔員將未貼標(biāo)簽的包裝物或容器送到垃圾場(chǎng)；

5.醫(yī)療廢物封口不合要求的；

6.未按要求對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔消毒的；在醫(yī)療廢物存放

點(diǎn)垃圾亂堆亂放者；

7.外環(huán)境保潔員對(duì)個(gè)人負(fù)責(zé)保潔區(qū)域發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物、未按有關(guān)

規(guī)定進(jìn)行收集、分裝者；

8.將醫(yī)療廢物交給未取得經(jīng)營(yíng)許可證的單位或個(gè)人者；

9.私自轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，情節(jié)嚴(yán)重者按照《廢物管理?xiàng)l例）

第53條處罰，即?轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物，郵寄或通過鐵路、水路、

航空運(yùn)輸醫(yī)療廢物的，由縣級(jí)以上地方人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部

門責(zé)令轉(zhuǎn)讓、買賣雙方、郵寄人、托運(yùn)人立即停止違法行為，給予譽(yù)

告，

沒收違法所得；違法所得5000元以上的，井此違法所得2倍以上5

倍以下的罰款；沒有所得或者違法所得不足5000元的，并