風(fēng)心病患者的護理查房

風(fēng)心病患者的護理查房內(nèi)容提要護理體檢病史匯報疾病相關(guān)知識復(fù)習(xí)提出護理問題幾護理措施新進展第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天徐土美（護士長）今天我們查房的內(nèi)容是風(fēng)心病病人，希望能夠通過本次的查房，一是我們共同提高我們護理人員對風(fēng)濕性心臟疾病的理論知識；二是共同探討該疾病的常規(guī)護理措施和方法；三是通過今天的查房我們的臨床護士對風(fēng)心病的臨床護理措施更進一步的認(rèn)識。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天疾病知識學(xué)習(xí)

心臟如同一個動力泵，推動著血液反復(fù)循環(huán)，為全身臟器提供氧氣和營養(yǎng)成分。心臟分為四個腔，位于上方的稱為心房，下方的稱為心室，心腔之間有瓣膜相隔。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心瓣膜示意圖

第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天疾病知識風(fēng)濕性心臟病(rheumaticheartdisease)簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。本病多發(fā)于冬春季節(jié)，寒冷、潮濕和擁擠環(huán)境下，初發(fā)年齡多在5—15歲，復(fù)發(fā)多在初發(fā)后3—5年內(nèi)。據(jù)研究結(jié)果表明：其中單純二尖瓣病變46.7%，為比例最高，然后依次為二尖瓣合并主動脈瓣，單純主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。病變主要是瓣膜的邊緣和基底部發(fā)生水腫、滲出，并逐漸擴大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳頭肌，使瓣膜交界區(qū)的瓣葉融合、腱索融合與縮短以及瓣葉的纖維化、僵硬、卷曲與鈣化，從而導(dǎo)致瓣膜開口狹窄或關(guān)閉不全等。瓣膜狹窄：瓣膜交界粘連，增厚、變硬，不能完全開放，瓣膜口小，阻礙血液正常流動。瓣膜關(guān)閉不全：腱索和乳頭肌增生、縮短、硬化，瓣膜不能完全閉合，血液返流。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病理病因風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)它在心臟部位的病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過程有以下三期：1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映瓣膜腫脹變性那么其活動就會受到一定程度的影響。2)增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態(tài)瓣膜血液循環(huán)不良瓣膜會纖維樣變性壞死結(jié)締組織增生這種結(jié)締組織會成為瓣膜上的累贅因為它并不具備正常心肌細(xì)胞的功能此期引起瓣膜增厚變形失去彈性。3)瘢痕形成期：由于原纖膠維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個部位通常發(fā)生重疊的病理變化臨床上常見的心臟瓣膜病變有：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、主動脈狹窄或關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、聯(lián)合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天由于心臟瓣膜的病變，使得心臟在運送血液的過程中出現(xiàn)問題，如瓣膜狹窄，使得血流阻力加大，為了吸入和射出足夠多血液，心臟則更加費力地舒張和壓縮，這樣使心臟工作強度加大，效率降低，心臟易疲勞，久而久之造成心臟肥大，如二尖瓣狹窄到一定程度時由于左心房壓力的增高，導(dǎo)致肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力增高，形成肺淤血。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床上常見的心臟瓣膜病變有：1、二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

2、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。3、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。

4、聯(lián)合瓣膜病變(多個瓣膜受損)等。最常見第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天癥狀體征

臨床上根據(jù)病情進展程度，主要有以下主要表現(xiàn)：1.活動后心悸、氣促，甚至出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、夜間不能平臥;2.輕微活動或勞累后就出現(xiàn)咳嗽、咳痰帶血絲，很容易受涼感冒;3.食欲不振，也就是說一段時間吃飯不好，胃腸道瘀血可能消化不好，出現(xiàn)肚子脹。尿量減少、下肢浮腫、腹脹、腹水，肝、脾腫大等。4.大部分患者出現(xiàn)兩顴及口唇呈紫紅色，即"二尖瓣面容"。5.心悸常常因為房顫或心率失常所致，快速房顫導(dǎo)致患者自覺不適，甚至呼吸困難或使之加重，從而促使患者就醫(yī)。房顫也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心房血拴甚至出現(xiàn)腦卒中的主要原因。6.胸痛，單純瓣膜病導(dǎo)致的胸痛一般使用硝酸甘油無效第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥常見并發(fā)癥風(fēng)心病患者容易出現(xiàn)呼吸道感染，表現(xiàn)為抵抗力下降，容易出現(xiàn)感冒癥狀。主要是在肺淤血的基礎(chǔ)上，很容易合并細(xì)菌感染，并加重心衰。同時風(fēng)心病患者可出現(xiàn)勞力性心慌、氣促，身體耐受力下降，生活質(zhì)量明顯受影響。同時，有以下主要危害：1.心律失常：即我們常說的“心臟亂跳”，最常見的是心臟顫動(房顫)，房顫是風(fēng)心病中最常見的心律失常，發(fā)生率50%以上，有時為首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因或體力活動受限的開始。房顫可導(dǎo)致心功能差，令病人感覺不舒服，最主要的是可能導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成。2.血栓栓塞：巨大左房合并房顫容易導(dǎo)致血栓形成，而血栓脫落可引起栓塞。腦栓塞可偏癱失語;四肢動脈栓塞引起肢體的缺血、壞死;深靜脈血栓導(dǎo)致肺動脈栓塞。3.感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)生在瓣膜病的早期，細(xì)菌附著在瓣葉表面，聚集形成贅生物，感染的細(xì)菌常見鏈球菌，葡萄球菌，腸球菌等。一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，就可以加重心衰。同時贅生物脫落導(dǎo)致栓塞。4.心力衰竭：為晚期并發(fā)癥，是風(fēng)濕性心臟病的主要致死原因，發(fā)生率占50—70%。主要表現(xiàn)為心源性惡液質(zhì)，多臟器功能障礙。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天患者基本資料入院時間：2015.12.01主訴：反復(fù)胸悶、氣促3年，再發(fā)伴咳嗽、咳痰1周現(xiàn)病史：患者26床王耀光男性，68歲，住院號：381250患者3年余前在受涼及活動后出現(xiàn)活動耐力下降，繼而出現(xiàn)胸悶、氣促，以爬坡及走樓梯時明顯，當(dāng)時來院就診，經(jīng)B超檢查提示：二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈壁彈性下降，心包少量積液。約一周前受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣促，伴咳嗽、咳痰。今為求進一步診治來我院，以“風(fēng)心病、房顫”收入我科。

第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天入院查體：T:36.0cP:95次/分R:20次/分BP:110/70mmhg，神志清，精神軟，呼吸稍促，端坐位休息，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干性啰音，心界明顯向左下擴大，心律不齊，心音強弱不一，二尖瓣區(qū)聞及明顯病理性雜音腹平軟，無壓痛，雙下肢輕度浮腫。

既往史：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后；心房顫動，心功能II-III級、COPD

第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：本院心臟彩超示：二尖瓣脫垂術(shù)后，二尖瓣中-重度返流，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，左心房、左心室增大，心包少量積液。

診療計劃：1：檢查計劃血常規(guī)+CPR+BNP測定尿常規(guī)生化24項心肌標(biāo)志物心電圖。2：治療計劃抗炎、平喘化痰，營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)，抗凝，抑制RAS系統(tǒng)異常激活，強心利尿等對癥治療。病情變化調(diào)整治療方案。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天入院予一級護理，吸氧、心電監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測血壓Q8H，指導(dǎo)臥床休息，減少活動，低鹽低脂飲食，勿屏氣，少量多餐，保持大便通暢，預(yù)防受涼，觀察咳嗽咳痰情況：給予霧化吸入并協(xié)助拍背。觀察病人水腫情況：準(zhǔn)確記錄出入量。皮膚護理：患者長期端臥位，骶尾部受壓防止壓瘡發(fā)生，保持衣物整潔、干燥。24小時床邊留陪。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天主要檢查本院心臟彩超示：二尖瓣脫垂術(shù)后，二尖瓣中-重度返流，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，左心房、左心室增大，心包少量積液。

血常規(guī)示：RBC4.17↓10^12/LHB129↓g/L;生化示：ALT76↑U/LAST48↑U/L;INR3.23↑;BNP103.9↑pg/ml;心電圖：快速房顫第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療心內(nèi)科常規(guī)護理；動態(tài)血壓監(jiān)測Q8H；口服華法林1.875mg一天一次;地高辛0.125mg一天一次；氫氯噻嗪25mg一天一次；螺內(nèi)酯片20mg一天一次；馬來酸依那普利片2.5mg一天一次；5%葡萄糖注射液250ml丹參注射液20ml靜脈輸液每日一次；0.9%氯化鈉注射液45ml+單硝酸異山梨酯注射液20mg微量泵泵入5ml/h，0.9%氯化鈉注射液45ml+多巴胺注射液100mg微量泵泵入5ml/h每日一次，于12月15日停止目前予以抗炎，止咳、化痰，控制心功能，抗凝預(yù)防栓塞等對癥處理。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)心病患者的護理護理問題1.心輸出量減少：與二尖瓣關(guān)閉不全有關(guān)2.活動無耐力：與氧的供需失衡有關(guān)3.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血體循環(huán)血流量減少有關(guān)4.有血栓脫落的危險5.潛在并發(fā)癥：出血6.知識缺乏:與職業(yè)文化程度生活習(xí)慣有關(guān)7.恐懼與焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天徐土美（護士長）

根據(jù)病人以上的護理問題，我們應(yīng)該采取哪些護理措施來該病人對進行護理，我們應(yīng)該怎樣做，請各位護士踴躍發(fā)言。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、心輸出量減少診斷依據(jù)：心臟彩超二尖瓣脫垂術(shù)后，二尖瓣中-重度返流，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，左心房、左心室增大護理目標(biāo)：血壓在正常范圍，心率齊，皮膚溫暖干燥，尿量正常護理措施：1.病情觀察2.減少機體耗氧量減輕心臟負(fù)擔(dān)3.控制鈉鹽的攝入4.藥物護理:洋地黃12月16日護理評價：血壓在正常范圍，皮膚溫暖干燥，尿量正常第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、活動無耐力診斷依據(jù)：活動時胸悶，氣促、心悸不適護理目標(biāo):病人能做自己力所能及的事情護理措施：1.評估患者過去和現(xiàn)在的活動形態(tài)2.鼓勵病人在床上進行主動或者被被動的肢體活動3.與病人及家屬制定活動目標(biāo)和計劃4.如病人在活動中或者活動后出現(xiàn)心悸，心前區(qū)不適，呼吸困難，頭暈眼花，出汗，疲乏等現(xiàn)象時應(yīng)停止活動并休息5.在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人盡可能自理12月12日護理評價：患者輕度活動時，未出現(xiàn)胸悶，氣促第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、氣體交換受損診斷依據(jù):患者入院時主訴胸悶不適，聽診雙肺呼吸音粗護理目標(biāo)：缺氧癥狀得到改善護理措施：1.使用正性肌力的藥物增加心排出量2.減少氧耗3.深呼吸功能鍛煉12月9日護理評價：胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、有血栓形成及脫落的危險診斷依據(jù)：患者為風(fēng)心病，心電圖示快速房顫護理目標(biāo)：防止血栓形成，盡量減少血栓脫落的誘發(fā)因素護理措施：1.病情觀察2.休息與活動3.遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常藥、抗血小板聚集藥、12月10日護理評價:病人按時服藥，病情觀察無血栓形成癥狀第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、有出血的危險診斷依據(jù)：INR3.23↑護理目標(biāo)：患者無皮下及臟器出血護理措施：1.休息與活動:盡量減少活動，多臥床休息2.飲食護理:禁食過硬或過粗糙的食物3.定期復(fù)查PT時間及INR值4.避免皮膚損傷，減少穿刺次數(shù)5.遵醫(yī)囑停用抗凝劑6.觀察患者皮膚有無皮下出血點12月17日護理評價：患者未出現(xiàn)皮下及臟器出血第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、知識缺乏診斷依據(jù)：患者獲取疾病相關(guān)知識的信息來源護理目標(biāo)：知道疾病的相關(guān)知識以及自我監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的方法護理措施:1.告知患者有關(guān)二尖瓣狹窄的病因以及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)2.告知患者正確服用口服藥，并對藥物的副作用學(xué)會自我監(jiān)測3.指導(dǎo)患者配合各項檢查及治療4.告知患者絕對臥床的原因以及必要性12月6日護理評價：患者了解疾病的相關(guān)知識及注意事項

第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、恐懼與焦慮診斷依據(jù)：缺少對疾病的了解認(rèn)識及相關(guān)知識飲食睡眠差，精神差護理目標(biāo):增加患者對疾病的認(rèn)知，消除其顧慮，使其主動積極配合治療護理措施：1.鼓勵患者說出自己的感受及原因2.轉(zhuǎn)移患者的注意力，讓家屬多陪伴，及時了解患者的心理動態(tài)3.對患者提出的問題給與及時的解答4.介紹同類病友，相互交流