靜脈血栓的診斷與治療

靜脈血栓的診斷與治療為什么要重視深靜脈血栓形成？1、深靜脈血栓形成的概念？2、深靜脈血栓形成的危害？3、深靜脈血栓形成的危險因素？第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1、深靜脈血栓形成的概念？深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2、深靜脈血栓形成的危害？DVT常導致肺動脈栓塞(PE)和血栓后綜合征(PTS)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導致患者死亡。第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫髂股靜脈回流嚴重受阻→下肢動脈痙攣→肢體缺血?；贾珓⊥?，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT慢性期可發(fā)生PTS發(fā)生率為20%～50%。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天病因靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3、深靜脈血栓形成的危險因素？第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群長期臥床、制動、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素）。發(fā)生率差異很大(5％～90％)。ICU患者的DVT多是無癥狀。病情、血栓預防方法和檢查手段的不同重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群。接受DVT預防的比率下降住院和制動時間較長有關(guān)推薦意見1：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天如何發(fā)現(xiàn)和診斷深靜脈血栓形成？1、DVT的臨床表現(xiàn)？2、DVT的輔助檢查？3、DVT的診斷流程？第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1、DVT的臨床表現(xiàn)？患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張?？砂橛械蜔?，但一般不超過38.5℃。第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速?；贾珓⊥?，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天是一種常見而無癥狀的疾病。受氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等影響，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。應用靜脈造影，抗凝治療后DVT的檢出率仍為3l％～44％。ICU中DVT表現(xiàn)推薦意見2：應警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT臨床可能性評估第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)病30d以后。早期第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2、DVT的輔助檢查？實驗室檢查影像學檢查血漿D-二聚體測定

高凝狀態(tài)檢查多普勒超聲檢查CTV、MRV

靜脈造影第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天高凝狀態(tài)檢查活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等如同時發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向的易患因素，有助于靜脈血栓形成的診斷。原發(fā)性因素所致臨床上常以反復靜脈血栓栓塞（VTE）為主要臨床表現(xiàn)。第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天血漿D-二聚體測定診斷急性DVT的靈敏度較高(＞99%)，＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價值。特異性不強，受多種因素影響（手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等）。D-二聚體陰性并不能排除靜脈血栓形成。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。

但對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結(jié)果與操作者的技術(shù)密切相關(guān)。推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT靜脈成像（CTV）CTV:準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。缺點：增強掃描所用造影劑過敏和X線輻射限制了其反復用于隨訪檢查。

第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天磁共振靜脈成像（MRV）MRV:能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。缺點：價格昂貴、體內(nèi)有金屬額患者受限制。第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天靜脈造影靜脈造影診斷DVT較敏感，是診斷金標準?？梢杂行袛嘤袩o血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況。缺點：是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3、DVT的診斷流程？第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天如何預防和治療深靜脈血栓形成？1、DVT的預防？2、DVT的抗凝治療？3、DVT的溶栓治療？第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1、DVT的預防？常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預后，降低總治療費用?；咀o理預防抬高患肢，加強觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺避免脫水規(guī)范下肢止血帶的應用鼓勵患者早期活動,盡早下床第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天被動運動臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，

第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天機械性預防機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天藥物性預防普通肝素(UFH)低分子量肝素(LMWH)維生素K拮抗劑(VKA)華法林:最常用的長效抗凝藥，起效慢，約需2周，不用于ICU患者急性期DVT的預防。第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT預防的禁忌證禁忌證藥物預防絕對被證實的活動性大出血或致命性出血相對臨床可疑但無法證實的出血(引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血)禁忌證機械預防絕對雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術(shù)相對不能耐受機械預防方法者第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)推薦意見4；對于存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見5：對于存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防。(1A)推薦意見6：對于存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防。(2B)通常7－10d，高危者30d推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防。(1B)第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT的護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2、DVT的抗凝治療抗凝是DVT的基本治療常用藥物普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天1、普通肝素劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U／kg靜脈注射，之后以10～20U／kg靜脈泵入。每4～6小時根據(jù)激活的部分凝血酶原時間(APTT)再做調(diào)整，使其延長至正常對照值的1.5～2.5倍。普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，在使用的第3～6日復查血小板計數(shù)，HIT診斷一旦成立，應停用。第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天出血不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U／kg，每2小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2、低分子肝素第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天是長期抗凝治療的主要口服藥物效果評估需監(jiān)測凝血功能國際標準化比值(INR)。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受食物和藥物影響。方法：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量為(2.5～6.0)mg/d2～3d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。3、維生素K拮抗劑(如華法林)第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天分子量小，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強于普通肝素。治療窗寬，安全性好，出血、血小板減少等不良反應少對HIT及存在HIT風險的患者更適合。4、直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測。對腎功能影響小于低分子肝素。5、間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能服用更加簡便單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。6、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天指南推薦：急性期DVT。建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素。在INR達標(2～3)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年抗凝治療指南推薦第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3、DVT的溶栓治療導管接觸性溶栓有一定的優(yōu)勢，能顯著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

溶栓治療須檢測纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應停藥，TT應控制在用藥前正常值的2～3倍。第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物

尿激酶最常用對急性期血栓起效快，效果好，過敏反應少。常見的不良反應是出血溶栓劑量無統(tǒng)一標準一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以(60～120)萬u／d，維持48～72h，必要時持續(xù)5～7d。第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天指南推薦：對于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下。首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件。可行系統(tǒng)性溶栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年溶栓指南推薦第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT溶栓護理注意事項注射部位：首選患肢靜脈。止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。療效觀察：q2h，患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度。并發(fā)癥觀察：出血、肺栓塞第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4、手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)取栓指南推薦指南推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術(shù)取栓。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者。全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天5、DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和／或血栓復發(fā)。維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0。需定期監(jiān)測。第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天DVT療程指南推薦指南推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑至少6～12個月；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素3～6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于有多次發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝。但需定期進行風險效益評估。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天概述顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis，CVST)是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。CVST是一種少見的腦血管疾病。兒童CVST的發(fā)病率相對較高，為7/100萬據(jù)報道，其中新生兒占43％，成人約為(3～4)/100萬。第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天病因感染性：是兒童CVST的主要病因。常見的相關(guān)感染包括中耳炎、乳突炎和腦膜炎等。非感染性：包括遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原Ⅲ和凝血酶原G20210基因突變等；系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病)、潰瘍性結(jié)腸炎、脫水等。約有1/4的無法找到明確的病因。第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)亞急性或慢性遷延起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性。極易漏診和誤診，其漏診率可達73%，40%的患者平均診斷時間在10d以上。第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頭痛是CVST的最常見癥狀，約90％的病例可出現(xiàn)頭痛。部分性或全身性癇性發(fā)作40％的患者可有癇性發(fā)作，圍生期甚至高達76％。局灶性神經(jīng)功能缺損可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)，包括中樞性運動和感覺缺失、失語或偏盲，見于40％～60％的病例。意識障礙20％左右的患者，入院時昏迷是預后不良的強烈預測因素。

第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇血栓形成：大多為非炎性以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多常為急性或亞急性起病早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)不同程度的意識障礙可出現(xiàn)局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等表現(xiàn)。局灶部位CVST的臨床表現(xiàn)第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天海綿竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的感染。急性起病，臨床表現(xiàn)具有一定特異性。由于眶內(nèi)靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織、眼瞼、眼結(jié)膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)受累。常見并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天橫竇、乙狀竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內(nèi)高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天多為非炎性多為急性起病，主要表現(xiàn)為無感染征象的高熱、意識障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作、腦疝等，常很快進入深昏迷、去大腦強直、去皮質(zhì)狀態(tài)甚至死亡部分以突發(fā)幻覺、精神行為異常為首發(fā)癥狀。存活者多遺留有手足徐動、舞蹈樣動作等錐體外系癥狀。

病情進展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈。導致小腦、腦干、丘腦、底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)受損，臨床少見但病情危重。直竇血栓形成第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天單純腦靜脈血栓形成單純大腦皮質(zhì)靜脈血栓形成少見，多表現(xiàn)為皮質(zhì)局部水腫或出血，導致局灶性神經(jīng)功能障礙(如癲癇)，臨床易誤診為腫瘤等占位病變。第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天推薦意見：臨床上對不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內(nèi)壓增高，應考慮CVST的可能。對出現(xiàn)不同程度的意識障礙或精神障礙患者，應考慮排除CVST的可能并行相關(guān)檢查(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查影像學檢查數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)：頭顱CT/CTV：頭顱MRI/MRV：其他輔助檢查D-二聚體腦脊液檢查血栓形成傾向的易患因素檢查第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字減影腦血管造影術(shù)(DSA)DSA是CVST診斷的“金標準”。但不是常規(guī)和首選的檢查手段。優(yōu)點：可直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側(cè)支代償循環(huán)狀況，具有CT或MRI等無法比擬的優(yōu)勢

缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。DSA可能導致的顱內(nèi)壓增高局部皮質(zhì)靜脈血栓不是DSA診斷的優(yōu)勢

第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT和CTV直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征CVST患者頭顱CT掃描20％～30％正常CT結(jié)合CTV多能對靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學方法，其敏感度可達75％～100％，特異度可達81％～100％。第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI和MRV可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實質(zhì)損害，較CT更為敏感和準確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時問不同而變化。MRI或MRV已可對CVST進行準確診斷，可在一定程度上替代DSA，被認為是診斷和隨訪CVST的最佳手段。但局部單純的皮質(zhì)靜脈顯示能力較弱。第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天不同時期CVST的MRI表現(xiàn)第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查指南推薦推薦意見：對疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作為首選的影像學檢查方法。MRI和MRV可顯示大多數(shù)CVST，可作為診斷和隨訪CVST的最佳無創(chuàng)性手段。CEMRV可作為MRV的首選成像方法(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。DSA是確診CVST的“金標準”，但使用時應考慮到其有創(chuàng)性和操作不當導致顱內(nèi)壓增高的風險(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天其他輔助檢查指南推薦推薦意見：D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常時并不能排除CVST(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。腦脊液檢查和血栓形成傾向的易患因素檢查(包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白S和蛋白C等)有助于明確CVST的病因(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。《中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天病例男，11歲，以“頭痛、嘔吐３天”之主訴入院。既往史：１歲半時因腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，頸部僵硬抵抗，頦胸距五橫指。四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力、腱反射對稱無增減，四肢深淺感覺及共濟運動查體正常。雙側(cè)巴氏征（－），克氏征（＋）。眼底檢查視盤邊界清，未發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。入院后第１天腦脊液壓力400mmH2O，潘氏試驗陰性，外觀無色清亮，細胞總數(shù)10×106/Ｌ、生化正常。。第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Ａ、Ｂ顯示１０年前腦室腹腔引流術(shù)后導管影第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天MRI平掃C、FlairD、DWIE未見異常影像。第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天F示右側(cè)橫竇間斷顯影，左側(cè)橫竇及乙狀竇未見顯示，提示靜脈竇血栓形成。G為治療后復查示右側(cè)橫竇顯影良好，左側(cè)橫竇段未見顯示，左側(cè)橫竇遠端及左側(cè)乙狀竇相對稍細。第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Ｈ為入院第8天DSA示靜脈期造影見上矢狀竇前1/3顯影不良，后1/3纖細，側(cè)裂靜脈及下吻合靜脈向海綿竇引流，大腦大靜脈及直竇顯影良好，左側(cè)橫竇未見顯影，右側(cè)橫竇嚴重狹窄（箭頭）。第74頁,共83頁，2024年2月25日，星期天CVST的治療(一)病因治療(二)抗凝治療(三)溶栓治療(四)抗血小板和降纖治療(五)經(jīng)導管機械取栓術(shù)或手術(shù)取栓術(shù)(六)糖皮質(zhì)激素(七)降低顱內(nèi)高壓和視神經(jīng)保護(八)抗癇治療第75頁,共83頁，2024年2月25日，星期天指南推薦意見：積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時可行外科治療，以徹底清除感染來源(I級推薦)?！吨袊B內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(一)病因治療未查明致病菌前宜使用多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長，一般2～3個月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復發(fā)。對于非感染性血栓，也應在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環(huán)。第76頁,共83頁，2024年2月25日，星期天(二)抗凝治療指南推薦意見：對于無抗凝禁忌的CVST應及早進行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，通常為180AxaIU/kg/24h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，應使部分凝血活酶時間延長至少1倍。療程可持續(xù)1～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。急性期過后應繼續(xù)口服抗凝藥物，療程根據(jù)血栓形成傾向和復發(fā)風險大小而定，目標PT-INR值保持在2～3之間(Ⅱ級推薦，C級證