肺炎合理診治的若干問題

肺炎合理診治的若干問題肺炎診治中要明確的幾個問題發(fā)熱＋咳嗽＝肺部感染？發(fā)熱＋咳嗽≠肺部感染！發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影＝肺部感染？發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影＝/≠肺部感染！問題之一：肺炎診斷與鑒別診斷第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎的診斷與鑒別診斷社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎診斷：臨床征象影像學改變鑒別診斷除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（1）治療后治療前男性，25歲。突發(fā)畏寒、高熱1周。痰培養(yǎng)提示大量MRSA第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）患者，男，73歲，農(nóng)民反復咳嗽咳痰35年，活動后呼吸費力8月，加重伴發(fā)熱1周入院第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）

體溫及抗感染治療變更可樂必妥0.5qd+舒普深2.0bid大扶康0.2qd+舒普深2.0bid邦達4.5q8h第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天入院時治療9天后第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）體溫控制不佳＋影像提示肺部病變進展＋CRP↑/WBC↑

怎么辦？更換抗生素？肺穿刺？第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（2）第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（3）患者，女性，27歲。患者6天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.2度，伴胸悶、氣促、畏寒、寒戰(zhàn)。當?shù)蒯t(yī)院考慮“重癥肺炎、甲亢”，住院治療，予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，遂進一步轉(zhuǎn)診至本院。原有甲亢病史，服用PTU控制第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（3）入院查體：T38.3℃，P96bpm，R20bpm，BP116/55mmHg，兩肺聞及大量干濕羅音。實驗室檢查：WBC28.5X109/L,N91.3%,Hb106g/L,PLT149X109/L,

血氣分析示PH7.35,PaO251mmHg，PaCO239mmHgCRP65.8mg/L，

ESR22mm/h，

第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（3）第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（3）感染確實存在，但重癥肺炎的診斷能解釋整個病情及影像學改變嗎？入院后查P－ANCA及MPO陽性，結(jié)合患者長期服用PTU，考慮PTU所致藥物相關(guān)性小血管炎停用PTU，改用賽治（甲硫咪唑）后，病情緩解。第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（3）治療12天后復查CT：磨玻璃樣改變明顯吸收第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎的診斷與鑒別診斷發(fā)熱＋咳嗽＋肺部陰影與非感染性疾病鑒別病原體的鑒別第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎診治中要明確的幾個問題問題之二：準確、及時識別重癥肺炎第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎死亡率明顯升高有研究顯示，重癥社區(qū)獲得性肺炎病死率為45.0%，重癥醫(yī)院獲得性肺炎病死率則高達58.5%PaganinF，EurRespirJ，2004，24(5)：779—785．RelloJ，Chest，2003，123(1)：174—180易慧，謝燦茂.中華醫(yī)院感染學雜志,2008;18(1):56-58

第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重癥CAP診斷標準(2007年IDSA/ATS共識)

主要標準1.需要機械通氣2.膿毒性休克需要使用血管升壓藥

次要標準1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.意識障礙5.尿毒癥（BUN

20mg/dL）6.粒細胞減少（WBC＜4000/μl）7.血小板減少（Plt＜100000/μl）8.體溫低（T＜36℃）9.低血壓需要液體復蘇診斷：1條主要標準或3條次要標準CID2007；44（S2）:7－72第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

重癥CAP診斷標準(2007年IDSA/ATS共識)

其他需要在臨床工作中考慮的次要因素非糖尿病患者低血糖急性酒精戒斷低鈉血癥代謝性酸中毒或血乳酸水平升高肝硬化、無脾

第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的危險因素---宿主老年人慢性肺病或其他基礎(chǔ)疾病惡性腫瘤免疫抑制患者昏迷患者吸入性因素存在近期呼吸道感染第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的危險因素---醫(yī)源長期住院(ICU)人工氣道和機械通氣長期經(jīng)鼻留置胃管胸腔手術(shù)先期抗生素治療糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎（CAP）嚴重性的預判（評分系統(tǒng)）1.PSI評分2.CURB－65評分

ConfusionBUN≥17mmol/L(20mg/dL)Respiratoryrate≥30breaths/minLowbloodpressure(systolic≦90mmHg;ordiastolic≦60mmHg)age≥65years

0--0.7%1--2.1%2—9.2%(入院)3—14.5%（入ICU）

4—40.0%5—57.0%第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎診治中要明確的幾個問題問題之三：如何選擇合適的抗感染治療藥物重視病原學的檢測，有樣必采，采樣后用藥遵循指南、循證醫(yī)學證據(jù)進行經(jīng)驗性治療第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天CAP經(jīng)驗性治療：重視覆蓋非典型病原體β-內(nèi)酰胺類＋阿奇霉素呼吸喹諾酮JohnHopkins指南第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天β-內(nèi)酰胺類的選擇無銅綠高危因素

非抗假單胞菌頭孢菌素有銅綠高危因素哌拉西林/他唑巴坦(preferredifPseudomonasmostlikely)頭孢吡肟

(preferredifS.pneumoniaemostlikely)JohnHopkins指南第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染高危因素結(jié)構(gòu)性肺病皮質(zhì)激素類用藥(>10mg強的松/d)既往1月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物>7dAIDS(CD4<50)粒細胞缺乏(ANC<500)住院后>5d第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（4）患兒，女性，13歲，學生咳嗽10余天，畏寒發(fā)熱3天入院。體溫最高40.3℃，痰量少、不易咳出。血常規(guī)：WBC14600/μl，N90％CRP：120mg/L第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天入院時第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例（4）診斷考慮及治療轉(zhuǎn)歸考慮社區(qū)獲得性肺炎治療：β－內(nèi)酰胺類＋阿奇霉素

第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療前治療后第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天HAP發(fā)生時間與病原構(gòu)成HAP早期肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP中期HAP晚期MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP天數(shù)135101520第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416DiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumoniaIlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,

Chest2006;

130;

597-604可能的情況下進行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療7~8天，再進行評價考慮停用抗生素調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性有沒有48~72小時是否有臨床改善在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學改變和器官功能）除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查LRT標本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當?shù)匚⑸飳W數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療獲取下呼吸道（LRT）標本進行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查疑似HAP/VAPHAP抗生素治療策略多藥耐藥菌風險？否是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基糖苷類/喹諾酮類+萬古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治療(頭孢曲松，喹諾酮類或厄他培南)第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天MDR感染的危險因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高醫(yī)療相關(guān)的因素：氣管切開鼻飼侵襲性血壓測定侵襲性機械通氣、氣管插管有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天可能的病原菌推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌或

大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦

肺炎克雷伯菌或

腸道桿菌屬厄他培南

變形桿菌屬

粘質(zhì)沙雷菌HAP抗生素選擇策略—無MDP感染的危險因素、早發(fā)性HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療肺炎鏈球菌抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）流感嗜血桿菌或甲氧西林敏感金葡菌抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸道桿菌屬、變形桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌MDR病原菌或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）

銅綠假單胞菌加上

肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）

不動桿菌屬或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺軍團菌萬古霉素或利奈唑胺HAP抗生素選擇策略—遲發(fā)性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者GuidelinesfortheManagementofAdultswith

Hospital-acquired,Ventilator-associated,and

Healthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天重視呼吸道分泌物的培養(yǎng)方**，男，48歲，個體，浙江浦江人1月前出現(xiàn)咳嗽，咳黃白色粘痰，當時痰量不多，自覺無發(fā)熱。10天前癥狀加重，伴胸悶，咳痰增多，痰液呈黃色膿性，并見少許痰中帶血，有發(fā)熱，至當?shù)蒯t(yī)院胸片檢查提示：兩肺炎。予舒普深，萬古霉素聯(lián)合抗感染治療，未見好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱，且胸悶氣急加重，遂轉(zhuǎn)來我院。第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例當?shù)匦仄?2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例入我科后的相關(guān)檢查第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例入我科后的相關(guān)檢查第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例標本的留取至關(guān)重要??！第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天病例標本的留取至關(guān)重要??！第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天臨床難題如何區(qū)分細菌定植和感染：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果或患者臨床表現(xiàn)？統(tǒng)籌考慮兼而有之第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天痰細菌學檢查痰液是我國臨床微生物實驗室接收到的最常見的標本局限性：

陽性率偏低

臨床符合率差

，難以區(qū)分定植或污染

關(guān)鍵：

標本采集不規(guī)范：標本不合格

操作程序不規(guī)范：不重視直接涂片第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天痰標本的采集及運輸在抗菌藥物使用前；醫(yī)護人員指導下用濕牙刷（勿用牙膏）輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦，再用清水或涼開水漱口（戴假牙者需取出假牙），咳出深部痰液，置無菌、干燥容器內(nèi)送檢，標本量>1ml；咳痰困難者可用3%-10%無菌鹽水25ml霧化吸入，使痰液易于排出1-2h內(nèi)送至實驗室，1h內(nèi)接種，室溫保存時間應≤2h對于普通肺炎，每天送檢1次連續(xù)2-3d，不建議24h內(nèi)多次送檢，除非痰液外觀性狀改變或懷疑分支桿菌感染第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天標本質(zhì)量評估－痰涂片低倍鏡下觀察20-40個視野，合格痰標本上皮細胞<10個/低倍視野，白細胞>25個/低倍視野第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌其毒力較強，定植能力相對較弱肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌等被確定為感染菌的可能性高強調(diào)痰涂片：苛養(yǎng)菌第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天大腸桿菌與克雷伯菌屬致病力強，易出現(xiàn)血流感染及休克呼吸道標本分離意義較大第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天奇異變形桿菌腸桿菌、難清除口腔污染菌第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天嗜麥芽窄食單胞菌與洋蔥伯克霍爾德菌定植于呼吸道而不引起侵襲性感染致病力弱第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天金黃色葡萄球菌致病力強污染可能不能排除污染需要積極治療第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天凝固酶陰性葡萄球菌極少引起呼吸道感染、口咽部污染可能性大培養(yǎng)陽性必須結(jié)合臨床尤其重要的是尋找高危因素，如：終末期患者、插管患者、粒缺等第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腸球菌一般認為非呼吸道致病菌上呼吸道污染可能極大第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌與不動桿菌是引起HAP/VAP的最常見MDR革蘭陰性菌，對許多抗菌藥具有內(nèi)在的耐藥性條件致病菌，鑒別定植/污染/感染重要但困難第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天銅綠/不動易感因素入住ICU病房機械通氣人工氣道長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素與已感染不動/銅綠的病人處于同一病房工作人員疏于環(huán)境和手部清潔第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天針對痰培養(yǎng)不動桿菌治療的爭議不有效區(qū)分定植菌及致病菌，盲目用藥將導致抗菌藥物濫用、細菌耐藥性增加、患者負擔加重等眾多危害但是，置之不理：萬一是致病菌怎么辦？因此，針對痰培養(yǎng)顯示不動桿菌陽性的患者，應結(jié)合實驗室檢查結(jié)果及患者臨床特點綜合考慮致病菌可能，選擇適當藥物治療第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天定植or感染：怎么辦？與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等正在接受抗生素治療的患者病情加重在時間上與不動桿菌的出現(xiàn)相符合從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義炎癥指標如：CRP、PCT第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天痰涂片細胞吞噬細菌伴行細菌被白細胞包裹

第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天鮑曼不動桿菌感染第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天銅綠與不動桿菌混合感染第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天革蘭染色見大量的白細胞，并見白細胞吞噬或伴行大量形態(tài)一致的細菌培養(yǎng)生長大量非上呼吸道正常菌，其菌體形態(tài)與痰涂片所見一致痰涂片鏡檢結(jié)果與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，結(jié)合臨床診斷，可將生長的細菌判斷為病原菌。第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天涂片染色未見細菌培養(yǎng)見中量鮑曼不動桿菌，應考慮定植或污染第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天定植or感染判斷困難，世界難題了解微生物特性，緊密結(jié)合臨床如果你不能判斷，則選擇敏感藥物治療5天第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肺炎診治中要明確的幾個問題問題之四：了解國內(nèi)外耐藥趨勢，熟悉當?shù)啬退幖八幟魻顩r第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天抗感染治療進入了耐藥時代多重耐藥菌（MDR、PDR、XDR）超級細菌ES-KAPEE：腸球菌VRES：金黃色葡萄球菌MRSAVISAhVISAK：克雷伯菌屬CRKA：鮑曼不動桿菌CRABPDRABP：銅綠假單胞菌CRPAPDRPAE：腸桿菌CRE第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天抗感染治療進入了耐藥時代耐藥監(jiān)測告訴我們關(guān)于中國的現(xiàn)狀：MRSA：50%左右;MRCNS：70%左右VRE:3%左右碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌：2-3%碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌：0.2-0.5%泛耐藥鮑曼不動桿菌：10%左右泛耐藥銅綠假單胞菌：2%第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2008-2010年CHINET腸桿菌科細菌耐藥性變遷

2008

2009

2010

抗菌藥物耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感美羅培南0.9991.398.54.291.8亞胺培南0.8991.398.44.687.6厄他培南

2.496.75.983.9阿米卡星11.48510.586.51087哌拉西林/他唑巴坦9.278.19.28010.479.3頭孢哌酮/舒巴坦5.881.77.577.19.175.3頭孢吡肟17.373.420.270.82269.6頭孢他啶2173.522.770.83161.6慶大霉素42.555.9425641.156.9第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天2010年14家醫(yī)院1961株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）根據(jù)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選擇抗生素第79頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

易產(chǎn)ESBL的兩大菌株

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌ESBL(＋)菌株對所有青霉素類、頭孢類和單環(huán)類抗生素耐藥

對碳青霉烯類、酶抑制劑和頭霉素類較為敏感

第80頁,共88頁，2024年2月25日，星期天大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL酶情況產(chǎn)ESBL酶菌株％第81頁,共88頁，2024年2月25日，星期天CHINET產(chǎn)ESBL大腸埃希菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感阿米卡星11.183.2慶大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2頭孢呋辛98.81.1頭孢噻肟85.51.4頭孢他啶22.667.7頭孢吡肟30.650.9頭孢哌酮/舒巴坦4.275.3頭孢西丁12.577亞胺培南0100美羅培南0.199.9環(huán)丙沙星71.524.9復方磺胺甲噁唑75.2