骨關節(jié)炎診治指南

骨關節(jié)炎診治指南膝關節(jié)OA危害嚴重WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病

>60歲患病率高達50%>75歲患病率高達80%致殘率高達53%膝關節(jié)OA已成為老年人致殘頭號殺手！第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性OA：病因不明易患因素：年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性OA—先天性發(fā)育異?！P節(jié)內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天★定義

膝關節(jié)炎是膝關節(jié)以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節(jié)疾病

●退行性關節(jié)炎

●骨關節(jié)病

●增生性關節(jié)炎第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)OA臨床表現(xiàn)

●關節(jié)疼痛，活動受限

第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)OA炎體征

●關節(jié)腫大：浮髕試驗陽性（關節(jié)積液）●觸痛（壓痛）●骨摩擦音（感）●畸形●功能障礙第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膝內翻膝外翻畸形

第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天影像學分級

Kellgren分級（根據(jù)放射學檢查所見）

0級正常1級可疑有關節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級有骨贅，關節(jié)間隙可疑狹窄或無3級有中等骨贅形成、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面硬化以及關節(jié)似有變形4級有大量骨贅形成、明顯關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面嚴重硬化以及關節(jié)變形第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血常規(guī)蛋白電泳免疫復合物血清補體等一般在正常范圍伴有滑膜炎

C反應蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性膝關節(jié)OA患者原發(fā)病的實驗室檢查出現(xiàn)異常第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天X線檢查非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形

第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天膝關節(jié)OA診斷標準

1．近1個月內反復膝關節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成3．關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動時有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關節(jié)OA

掌握和應用第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天影像診斷關節(jié)間隙不對稱關節(jié)間隙狹窄第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復關節(jié)功能改善生活質量治療目的第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療原則非藥物與藥物結合必要時手術治療治療應個體化結合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險因素病變部位及程度第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認識疾病的性質和預后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療強調：患者教育物理治療活動輔助方法改變負重力線第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天自我行為療法減肥有氧鍛煉關節(jié)功能訓練物理治療——患者教育

非藥物治療第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天減少不合理的運動如爬樓梯爬山適量活動避免不良姿勢避免長時間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥物治療第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天減輕骨關節(jié)的負荷——減肥

非藥物治療第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天騎自行車游泳散步

……——有氧鍛煉

非藥物治療第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

關節(jié)功能訓練關節(jié)在非負重位下屈伸活動保持關節(jié)最大活動度

肌力訓練

——關節(jié)和肌力訓練

非藥物治療第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經皮神經電刺激（TENS）

……非藥物治療第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天減少受累關節(jié)負重——行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經肌肉訓練和參與與國家指南一致的體力活動。推薦等級：強烈推薦第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥（減少原體重的5%）。推薦等級：中度推薦含義：臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對乙酰氨基酚3000mgor4000mg？－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節(jié)腔注射？改善病情類藥物及軟骨保護劑如非藥物治療無效選擇藥物治療

第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥物治療有效緩解關節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應輕微藥物治療第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天全身藥物治療用藥前風險評估關注潛在內科疾病風險根據(jù)患者個體情況劑量個體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能--------強調第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs治療上消化道危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．長期應用3．口服糖皮質激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）1．高齡（年齡＞65歲）2．腦血管病史（有過中風史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時使用血管緊張素轉換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術圍手術期（禁用NSAIDs）第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天NSAIDs無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚復方制劑第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。推薦等級：強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙?；樱?000mg/天）、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天OARSI指南與AAOS的更強烈建議不同的是，OARSI也支持多數(shù)患者口服NSAID，但不確定患有心臟病和其他相關問題的患者是否也應口服NSAID。OARSI建議在擔心胃出血的情況下伴隨使用質子泵抑制劑。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天OARSI指南更近期的研究結果已“加劇了對運用諸如對乙酰氨基酚和阿片類之類治療的安全性擔憂，與此同時，支持使用諸如度洛西汀的證據(jù)正在加強”。OR第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級：雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天透明質酸鈉

口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏彈性補充劑糖皮質激素對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受

NSAIDs藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素

若長期使用可加劇關節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次

關節(jié)腔注射？第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內注射糖皮質激素。推薦等級：不確定含義：醫(yī)生應根據(jù)自己經驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AAOS指南對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質酸。推薦等級：盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義：除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天OARSI指南