內科一般中醫(yī)護理常規(guī)

第一部分科室常見病中醫(yī)護理常規(guī)

一、中風

因素體痰熱內盛、陰虛陽亢或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞倦誘

因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語言蹇澀,

或僅見口眼歪斜為主要臨床表現(xiàn)。病位在腦，涉及肝腎。腦血管意外

可參照本病護理。

一、護理評估

1.生命體征、意識、神志、瞳孔、肢體活動、語言表達等情況。

2.生活方式及休息、排泄等情況。

3.心理社會狀況。

4.辯證：風火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蔽竅、元氣衰敗之中臟腑證;

肝陽暴亢、風痰阻絡、痰熱腹實、氣虛血瘀、陰虛風動之中經絡證。

二、護理要點

1.一般護理

(1)按中醫(yī)內科急癥一般護理常規(guī)進行。

(2)臥床休息，取適宜體位，避免搬動。若嘔吐、流涎較多者，

可將其頭偏向一側，以防發(fā)生窒息；對煩躁不安者，應加床擋保護。

(3)注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。

(4)加強口腔、眼睛、皮膚及會陰的護理。用鹽水或中藥液清洗口

腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定期

為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導尿，定期進行膀胱沖洗。

(5)伴神昏者參照神昏護理。

2.病情觀察，做好護理記錄

(1)密切觀察患者意識、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動等情

況。

(2)發(fā)生頭痛、頸項強直、嘔吐、嘔血時，應報告醫(yī)師，及時處

理。

3.給藥護理

(1)服中藥后避免受風寒，汗出后用干毛巾擦干。

(2)服藥后觀察患者病情的逆順變化。

(3)及時記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急

救醒腦之品的時間，神志清醒后立即報告醫(yī)師。

(4)服降壓藥、脫水藥時，應觀察血壓變化，防止頭暈，注意安

全。

4.飲食護理

(1)飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。

(2)昏迷和吞咽困難者，可采取鼻飼，以保持營養(yǎng)。

5.情志護理

(1)中風患者多為心火暴盛，應耐心做好情志護理。解除患者的

恐懼、急躁等情緒，避免不良刺激。

(2)對神志清醒患者及家屬進行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、

焦慮等不良情緒，積極治療。

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6.臨證（癥）護理

（1）高熱者，頭部給予冰袋冷敷。

（2）元氣衰敗者，突然出現(xiàn)昏仆、不省人事、目合口開、手撒肢

冷、脈微欲絕時，遵醫(yī)囑艾灸等救治。

（3）尿潴留者可按摩腹部，虛者可加艾灸，必要時遵醫(yī)囑留置導

尿。

（4）便秘者，遵醫(yī)囑給予通便中藥內服。

三、健康指導

1.保持心情舒暢，避免急躁惱怒情志過激而使疾病再度復發(fā)。

2.生活起居有常，避免過勞，適當休息。隨天氣變化增減衣被，

注意保暖。

3.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬

菜及豆制品，不宜過飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒。

4.保持大便通暢，避免用力過度，以免再發(fā)腦出血。經常食用含

粗纖維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤腸通便。

5.積極治療原發(fā)病，按時服藥，注意血壓變化，定期到醫(yī)院復查。

6.根據(jù)自身的情況，適當參加鍛煉，加強肢體功能活動。

二、眩暈

因風陽上擾、痰瘀內阻，使腦竅失養(yǎng)，腦髓不充所致。以頭暈目

眩、視物旋轉為主要臨床表現(xiàn)。病位在肝、腎、脾。內耳性眩暈、頸

椎病、椎-基底動脈供血不足等可參照本病護理

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一、護理評估

1.眩暈發(fā)作的時間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀。

2.生活自理能力。

3.心理社會狀況。

4.辯證：風陽上擾證、痰濁上夢證、肝腎陰虛證。

二、護理要點

1.一般護理

(1)按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。

(2)重癥宜臥床休息，輕癥可閉目養(yǎng)神。

(3)改變體位時動作要緩慢，避免深低頭、旋轉等動作，眩暈嚴

重的者座椅、床鋪避免晃動。

2.病情觀察，做好護理記錄

(1)觀察眩暈發(fā)作時間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀及血壓等變

化。

(2)出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、語言蹇澀、肢體麻木或行

動不便、血壓持續(xù)上升時，應報告醫(yī)師，并配合處理。

3.給藥護理

(1)中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反用。

(2)眩暈伴嘔吐者中藥宜冷服，或姜汁滴舌后服用，采用少量頻

服。

4.飲食護理

(1)飲食宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒之品。

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(2)風陽上擾者，可食滋陰潛陽之品。

(3)氣血虧虛者，多食血肉有情之品。

(4)腎陰不足者，多食滋陰益腎之品。

5.情志護理

(1)關心體貼患者，使其心情舒暢。

(2)對肝陽上亢、情緒宜激動者，減少情緒激動的刺激，掌握自

我調控能力。

(3)對眩暈較重，易心煩、焦慮者，需介紹有關疾病知識和治療

成功的經驗，以增強其信心。

6.臨證(癥)施護

(1)眩暈而昏仆不知人事，急按人中穴。

(2)眩暈伴惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑針刺或用梅花針叩打穴位。

三、健康指導

1.保持心情舒暢、樂觀。

2.注意勞逸結合，切忌過勞和縱欲過度。

3.加強體育鍛煉，增強體質。

4.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡。

5.不宜從事高空作業(yè)。

6.有高血壓病史者要堅持服藥，定期測量血壓。

三、消渴

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消渴是以多飲、多食、多尿和形體消瘦為特征。以口渴引飲為

上消，善食易饑為中消，飲一漫一為下消，統(tǒng)稱消渴為主要臨床表現(xiàn)。

病位在肺、胃、腎。糖尿病、尿崩癥等可參照本病護理。

護理評估

1.既往飲食結構和習慣，家族史。

2.病程長短、患者對疾病的認知程度及生活自理能力。

3.并發(fā)癥。

4.心里社會狀況。

5.辯證：燥熱傷肺證、胃燥津傷證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛癥、

陰虛陽浮證。

護理要點

(1)一般護理

1.按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。

2.遵醫(yī)囑定期檢查血糖和尿糖的變化。

3.準確記錄24小時出入量，每周定時測體重。

(2)病情觀察，做好護理記錄

1.觀察患者神志、視力、血壓、舌脈、皮膚等情況。

2.患者突然出現(xiàn)心慌頭暈、出虛汗、軟弱無力等低血糖現(xiàn)象時、

報告醫(yī)師,并配合處理。

3.出現(xiàn)頭暈頭痛、食欲不振、惡心嘔吐、煩躁不安、呼出爛蘋果

氣味時，報告醫(yī)師，并配合處理。

4.出現(xiàn)神昏、呼吸深快、血壓下降、肢冷、脈微欲絕時，報告醫(yī)

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師并配合處理。

(3)給藥護理

嚴格按醫(yī)囑服用降糖類藥物。

(4)飲食護理

1.遵醫(yī)囑進食，控制總熱量。

2.禁食糖、煙酒，少食煎炸食物。

3.可適當增加蛋白質、水煮蔬菜類食物。

(5)情志護理

增強與慢性疾病做斗爭的信心，保持樂觀情緒，將積極配合治

療。

⑹臨癥(施)護。

1.上消(燥熱傷肺證)，遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲。

2.中消(胃燥津傷證)，大便秘結時，可食用多纖維蔬菜或遵醫(yī)

囑口服通便藥。

3.下消(腎陰虧虛證，)可進行穴位艾灸；口渴時遵醫(yī)囑給予中

藥泡水代茶飲。

4.神昏者，按神昏常規(guī)護理進行。

5.出現(xiàn)低血糖時，立即給予糖水或果汁、巧克力、餅干等，必要

時遵醫(yī)囑給藥。

6.有皮膚瘙癢、癢腫、癰疽者，囑患者切勿搔抓，以免引起皮膚

感染。

(7)健康指導

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1.向患者講解飲食療法，使患者合理安排每日膳食。

2.避免精神創(chuàng)傷和過度勞累。

3.指導患者掌握自我監(jiān)測血糖和尿糖的方法。

4.講解本病并發(fā)癥的表現(xiàn)，如眼部病變，足部感染等，以便及時

發(fā)現(xiàn)，及時處理。

5.指導患者保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、理發(fā)、修剪指甲；內衣,

鞋襪要柔寬松；趾端要保暖。

6.定期復查，隨身攜帶糖尿病治療保健卡，以防發(fā)生低血糖時，

可采取急救措施。

7.根據(jù)患者具體情況選擇運動方式，以不感到疲勞為宜。

四、胸痹

因邪痹心絡，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息

不得平臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、

心包炎、心肌病等可參照本病護理。

一、護理評估

1.疼痛發(fā)生時間、部位、性質，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解的

方法。

2.對疾病的認知程度及生活自理能力。

3.心理社會狀況。

4.辯證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內阻證、心氣虛弱證、

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心腎陰虛證、心腎陽虛證。

二、護理要點

1.一般護理

(1)按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。

(2)床邊監(jiān)測配備必要的搶救設備和用物。

(3)臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動，限制探視，

防止情緒波動。

(4)保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2.病情觀察，做好護理記錄。

(1)密切觀察胸痛部位、性質、時間及放輻射的部位。

(2)觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。

(3)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波形時，報告醫(yī)師，配合處

理。

(4)觀察患者24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報告醫(yī)師。

3.給藥護理

中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛這中藥湯劑

宜趁熱服。

4.飲食護理

(1)少量多餐，宜進食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清

淡、易消化的食物，避免飲食國寶級服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低鹽飲食。

5.情志護理

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避免情緒緊張及不良刺激。指導患者掌握自我排解不良情緒的方

法，如轉移法、音樂療法、談心釋放等。

6.臨證(癥)監(jiān)護

(1)寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時

絕對臥床休息，可予熱敷、熱熨。

(2)心血瘀阻者，應遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。

(3)疼痛時，遵醫(yī)囑給與及時有效、緩解疼痛的藥物。

(4)喘息不得臥者，給予吸氧半臥位。

(5)心跳驟停時立即采取緊急措施，并報告醫(yī)師進行搶救。

三、健康指導

(1)保持大便通暢，囑患者排便時勿屏氣，不暢時可用開塞露。

(2)合理調整飲食，適當控制飲食量，禁忌刺激性食物及煙、酒,

少食動物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜水果。

(3)避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等誘發(fā)因素。

(4)注意勞逸結合，康復期適當進行康復鍛煉。

(5)指導患者家屬在病情突然變化時的簡易應急措施。

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第二部分中醫(yī)內科護理常規(guī)

一、中醫(yī)內科一般護理常規(guī)

1.接待患者，初步分診。根據(jù)患者病情，送至搶救室或觀察室，

并立即通知醫(yī)師。

2.做好輸液、給藥、配血、輸血及相應準備。

3.急診室環(huán)境

(1)環(huán)境清潔、舒適、安靜，空氣流通。

(2)根據(jù)病證性質，調節(jié)病室內溫濕度。

(3)每日定時空氣消毒。

4.入院介紹

(1)介紹主管醫(yī)師、護士。

(2)介紹就診環(huán)境及設施的使用方法。介紹作息時間及相關制度。

5.生命體征監(jiān)測，做好護理記錄

(1)測量即刻體溫、脈搏、呼吸、血壓。

(2)新入急診室患者每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續(xù)3日。

(3)體溫37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸4次。

(4)若體溫39℃以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，或

遵醫(yī)囑執(zhí)行。

(5)留觀患者體溫正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸1次，或

遵醫(yī)囑執(zhí)行。

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(6)危重患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6.每日記錄大便次數(shù)1次。

7.協(xié)助醫(yī)師完成各項檢查。

8.病情觀察，做好護理記錄，注明執(zhí)行時間。

(1)嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈等變化，發(fā)現(xiàn)異

常，及時報告醫(yī)師。

(2)根據(jù)病情，給予正確體位。對煩躁不安患者加床欄或用約束

帶妥善約束，防止發(fā)生意外。

(3)注意觀察分泌物、排泄物。對疑似服毒、診斷不明的昏迷

患者，按病情及時收集相應標本送檢。

(4)注意治療效果及藥物不良反應等，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。

(5)隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

(6)對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。

(7)及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題,

采取相應的護理措施.凡涉及法律糾紛的患者在搶救的同時，應及時

向有關部門報告。

9.遵醫(yī)囑準確給藥，注意觀察用藥后的效果及反應，并向患者做

好藥物相關知識的宣教

10.遵醫(yī)囑給予飲食護理，指導飲食宜忌。

11.關心患者，做好情志護理。

12.根據(jù)患者病情，對患者或家屬進行相關健康指導，使之對疾

病、治療、護理等知識有一定了解，積極配合治療。

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13.需急診手術患者，遵醫(yī)囑做好術前準備，并通知手術室。

14.對轉科、轉院的垂危患者做好護送及交接工作。

15.預防院內交叉感染

(1)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

(2)做好病床單位的終末消毒處理。

16.做好出院指導，并征求意見。

二、高熱

因外感六淫、疫疣之毒及飲食不潔等所致。以體溫升高在39℃

以上為主要臨床表現(xiàn)。病位在表或在里。急性感染性發(fā)熱和非感染性

發(fā)熱可參照本病護理。

1.護理評估

(1)生命體征。

(2)伴隨癥狀及生活自理能力。

(3)心理社會狀況。

(4)辨證：表熱證、半表半里證、里熱證。

2.護理要點

一般護理

(1)按中醫(yī)內科急癥一般護理常規(guī)進行。

(2)高熱期間應臥床休息。

(3)煩躁不安者，應實施保護性措施。

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(4)對于時行疫厲引發(fā)的高熱，按呼吸道傳染病隔離。

(5)持續(xù)高熱不退或汗出較多者應避風，及時更換衣被，用溫水

擦身，定時變換體位。

2.病情觀察，做好護理記錄

(1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情

況。

(2)神昏澹語、肢體抽搐等情況。

(3)吐血、咯血、蚓血、便血、溺血等情況。

(4)高熱不退、大吐、大瀉等情況。

(5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況。

3.給藥護理

湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲

溫熱開水或熱粥，以助汗出。

4.飲食護理

(1)飲食宜清淡、細軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素

食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品。

(2)外感高熱，宜進熱湯，多飲溫開水以助汗出。

(3)鼓勵患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養(yǎng)

陰增液。

5.情志護理

內傷發(fā)熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者

樹立信心，提高對自身疾病的認識，積極配合治療。

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6.臨證(癥)施護

(1).發(fā)熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無汗者，遵醫(yī)囑給予背部刮

疹，以助退熱。

(2).壯熱者，遵醫(yī)囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫。

3.健康指導

(1).保持心情舒暢，怡養(yǎng)情操，利于康復。

(2).注意病愈初期的休養(yǎng)，避免過勞，適當活動。注意保暖，慎

風寒，以免復感外邪。

(3).飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、

油膩之品，忌煙酒。

(4).根據(jù)自身條件進行適當?shù)捏w育鍛煉，以增強機體抗病能力。

(5).積極治療原發(fā)病。

(6).堅持遵醫(yī)囑服藥、治療，定期到門診復查。

三、脫證

因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然

汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕為主要臨床表現(xiàn)。病位在心、

腦、經絡、氣血。各種原因引起的休克，可參照本病護理。

一、護理評估

(1)生命體征的變化。

(2)飲食習慣，排泄狀況。

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(3)生活自理能力。

(4)心理社會狀況。

(5)辨證：氣脫、陰脫、陽脫。

二、護理要點

1.一般護理

a.按中醫(yī)內科急癥一般護理常規(guī)進行。

b.將患者安置在搶救室或監(jiān)護室。

c.注意保暖。

d.患者取平臥位，頭偏向一側，保持氣道通暢。

e.尿失禁者，遵醫(yī)囑留置導尿管并定時沖洗膀胱，保持外陰清

潔。大便失禁者，保持肛周皮膚清潔、干燥。

f.準確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，

尿閉者應及時報告醫(yī)師。

2.病情觀察，做好護理記錄。

a.密切觀察生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，配合處理。

b.正確記錄出入量，患者每24小時尿量少于500ml時，立即

報告醫(yī)師，配合處理。

c.四肢厥冷，大汗淋漓，立刻報告醫(yī)師，配合處理。

3.給藥護理

a.嚴格按醫(yī)囑用藥。

b.中藥湯劑宜溫服。

4.飲食護理

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a.飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質或半流質。

b.病情好轉后，選擇營養(yǎng)豐富，易消化的流食或半流食。

5.情志護理

a.患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)。

b.做好患者家屬的勸慰工作，關心患者。

6.臨證（癥）施護

a.四肢不溫，汗出者，可予四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑如給

予參附湯或艾灸。

b高熱，遵醫(yī)囑給予十宣放血或針刺退熱。

c喉中痰鳴、喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧。

3.健康指導

1.注意保持心情舒暢，避免情志過激。

2.根據(jù)自身情況適當參加體育鍛煉。

3.久病初愈，應注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增

減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證。

4.養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習慣，忌食生冷、油膩刺激之品，飲食

有節(jié)，忌暴飲暴食。

5.積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復查。

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四、暴瀉

因感受外邪、疫毒或飲食、勞倦等所致。以發(fā)病急驟、突然腹瀉、

暴迫下注如水、腹痛腸鳴等為主要臨床表現(xiàn)。病位在腸，涉及脾、胃。

急性腸炎、食物中毒、胃腸功能紊亂等，可參照本病護理。

1.護理評估

(1)腹瀉的次數(shù)、量、色、性質及伴隨的癥狀。

(2)近期進食情況、飲食喜好、生活習慣、居住環(huán)境等。

(3)肛周皮膚情況。

(4)生活自理能力及心理社會狀況。

(5)辨證：寒濕困脾證、腸道濕熱證、食滯胃腸證。

2.護理要點

(1)一般護理

a按中醫(yī)內科急癥一般護理常規(guī)護理，執(zhí)行消化道隔離。

b臥床休息，保持臀部皮膚清潔，必要時便后坐浴，遵醫(yī)囑肛

周涂中藥。

c及時留取大便送檢或細菌培養(yǎng)。

(2)病情觀察，做好護理記錄

a.觀察大便性狀、次數(shù)、顏色、氣味。

b.暴瀉甚者兩眼窩凹陷、口干舌燥、皮膚干枯粗糙、腹脹無力,

報告醫(yī)師，配合處理。

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C.暴瀉其勢兇猛，面白肢冷、呼吸深長、煩躁不安、神志恍惚、

尿少或無尿，及時報告醫(yī)師，配合搶救。

(3)給藥護理

a.確?；颊咦襻t(yī)囑服藥。密切觀察用藥后不良反應。

b.一般湯劑宜溫服。

(4)飲食護理

a吐瀉嚴重者暫禁食，病情好轉后，可進流質飲食。

b暴瀉氣陰兩虛者遵醫(yī)囑可用藥粥。

(5)情志護理

安慰患者，忌怒戒躁，保持心情平靜，配合治療。

(6)臨證(癥)施護

a.鼓勵患者多飲水或淡鹽水，以補充體液。

b.兩眼窩凹陷，遵醫(yī)囑建立靜脈通道，保證液體、藥物輸入。

c.腹脹無力者，遵醫(yī)囑給予參附湯、獨參湯口服或針灸。

d.高熱者，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予柴胡注射液肌注、針刺

十宣放血。

e.口渴煩躁不安者，多飲溫開水，補充含鉀、鈉飲料，如鮮橘

汁、淡鹽水，防止脫水。

f.寒濕暴瀉者，遵醫(yī)囑可隔姜灸或藥熨；熱瀉者遵醫(yī)囑用中藥

煎水服。

g.吐瀉嚴重者，遵醫(yī)囑給予針刺止嘔或藥物止嘔。

3.健康指導

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1.合理飲食，定時.、按量進餐，養(yǎng)成良好的飲食習慣。勿過食

生冷食物以免傷及脾胃。

2.注意天氣變化，隨時增減衣被。止瀉后應避免再感風寒暑濕

之邪。

3.保持心情舒暢，避免過度勞累。

4.適當運動，增強抵抗力。

五、痛證

因外感六淫之邪、內傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素，

或臟腑氣機不暢、氣滯血瘀所致。以出現(xiàn)某一部位不同程度的疼痛為

主要臨床表現(xiàn)。頭痛、心痛、脅痛、腹痛等，可參照本病護理。

1.護理評估

(1)疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作時間及誘因。

(2)嘔吐物、二便等伴隨癥狀。

(3)疼痛承受能力。

(4)心理社會狀況。

(5)辨證:頭痛、胸痹(心痛)、脅痛、急腹痛。

2.護理要點

1.一般護理

a.按中醫(yī)內科急癥一般護理常規(guī)進行。

b.伴有發(fā)熱、出血時，絕對臥床休息。

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C.疼痛未明確診斷時，尤其是腹痛者，禁用鎮(zhèn)痛劑。

2.病情觀察，做好護理記錄

a.觀察疼痛的部位、性質、程度、發(fā)作時間、面色、生命體

征等。

b.觀察嘔吐物、二便及伴隨癥狀。

3給藥護理

湯藥一般宜溫服。

4.飲食護理

a.飲食宜清淡、富營養(yǎng)。

b.熱證忌辛辣煙酒；頭痛、胸痹（心痛）、脅痛等忌油膩飲食;

急性腹痛診斷未明確時應暫禁食。

5.情志護理

a.穩(wěn)定患者的情緒，解除思想顧慮，配合治療。

b.多與患者交流，取得患者的信任，安心養(yǎng)病。

六、頭痛

因風寒溫熱等邪外侵、風陽火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經氣不

利、氣血逆亂，或氣血營精虧虛、清陽不升、腦神失養(yǎng)等所致。以患

者自覺頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在經絡、氣血及腦髓。腦血管

意外、顱內占位性病變、血管神經性頭痛、三叉神經痛等，可參照本

病護理。

21

1.觀察頭痛部位、性質、頭痛發(fā)作時間及有無伴隨癥狀。

2.觀察患者瞳孔、體溫、二便、舌脈。

3.頭痛加重，出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等、肢體麻木震顫

時，立即報告醫(yī)師，配合處理。

4.飲食護理：以清淡、利濕、易消化為原則，勿過飽，忌食

肥膩、黏滑及煙酒刺激之品。

5.臨證(癥)施護

(1)頭痛劇烈時一，遵醫(yī)囑給予針刺止痛。

(2)高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。

(3)出現(xiàn)壯熱、項背強直、噴射性嘔吐、抽搐時，立即報告醫(yī)

師，配合搶救。

(4)伴有惡心、嘔吐者，遵醫(yī)囑給予針刺。

七、胸痹(心痛)

因邪痹心絡，氣血不暢所致。以胸悶胸痛，甚則胸痛徹背，喘息

不得臥為主要臨床表現(xiàn)。病位在心,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心

包炎、心肌病等可參照本病護理。

一、護理評估

1.疼痛發(fā)作時間、部位、性質，是否有輻射，伴隨癥狀及緩解

的方法。

2.對疾病的認知程度及生活自理能力。

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3.心理社會狀況。

4.辨證：心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內阻證、心氣虛弱證、

心腎陰虛證、心腎陽虛證。

二、護理要點

1.一般護理

(1)按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。

(2)床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設備和用物。

(3)臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動，限制探

視，防止情緒波動。

(4)保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

2.病情觀察，做好護理記錄

(1)密切觀察胸痛的部位、性質、時間、放射的部位及生命體征

等變化。。

(2)觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。

(3)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、表情淡漠者，立刻報告醫(yī)

師，配合處理。

(4)咳嗽、氣喘、心律失常者，立即報告醫(yī)師，配合處理。

(5)觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時，報告醫(yī)師，并配合

處理。

(6)保持大便通暢，多食蔬菜和水果。大便秘結者，遵醫(yī)囑給予

中藥灌腸或用中藥煎水代茶飲。

23

(7)觀察患者24小時出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報告醫(yī)師。

3.給藥護理

中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥

湯劑宜熱服。

4.飲食護理

(1)少量多餐，宜進食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、

清淡、易消化的食物，避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。

(2)心衰者宜低鹽飲食。

5.情志護理

避免情緒緊張及不良刺激。指導患者掌握自我排解不良情緒

的方法，如轉移法、音樂療法、談心釋放法等。

6.臨證(癥)施護

(1)寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者，注意防寒保暖，發(fā)作時

絕對臥床休息，可予中藥熱敷、熱熨

(2)心血瘀阻者，遵醫(yī)囑給予中藥泡茶飲。

(3)疼痛時，遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效救心丸、硝酸甘

油片舌下含服或遵醫(yī)囑針刺止痛。

(4)喘促不得臥者，給予吸氧，半臥位。

(5)心跳驟停時立即立刻心肺復蘇，并即刻報告醫(yī)師進行搶救

7.健康指導

(1)保持大便通暢，囑患者排便時勿屏氣，排便不暢時可用開

塞露。

24

(2)合理調整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒,

少食動物脂肪及膽固醇含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。

(3)避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等誘發(fā)因素。

(4)注意勞逸結合，康復期適當進行康復鍛煉。

(5)指導患者及家屬在病情突然變化時的簡易應急措施。

(6)遵醫(yī)囑安置在CCU,臥床休息，采取止痛措施。

(7)病情觀察，做好護理記錄。

8.飲食護理

a.飲食宜清淡、細軟，多食水果、蔬菜。

b.不宜過飽或過咸，忌食生冷、油膩、煙酒之品。

9.情志護理

消除患者的緊張、恐懼、不安等心理，保持心情平靜，安心治療。

10.臨證(癥)施護

八、脅痛

常因飲食失調、情志不遂所致。以一側或兩側脅肋部位疼痛為主

要臨床表現(xiàn)。病位在肝、膽、經絡。肋間神經痛、胸膜炎、肝炎、膽

囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等，可參照本病護理。

1.臥床休息，病情緩解后可逐漸恢復正?；顒印?/p>

2.病情觀察，做好護理記錄。

(1).疼痛的部位、性質與咳嗽、飲食的關系。

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(2)伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，

應報告醫(yī)師。

3.飲食護理宜清淡，多食清熱利濕的菜果，忌油膩、辛辣、

酒漿之品。

4.臨證(癥)施護

(1)高熱者給予物理降溫。

(2)疼痛重者遵醫(yī)囑取中藥熨脅痛區(qū)。

(3)嘔吐者遵醫(yī)囑針刺或藥物穴位注射止嘔。

九、腹痛

因六淫外感，內外損傷，火、食、石類痹阻，氣滯血瘀或氣血虧

虛等所致。以腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。病位在大腸、小腸，胞宮、

膀胱。胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲等引起的腹

痛，可參照本病護理。

1.按外科一般護理常規(guī)進行。

2.觀察腹痛性質、部位及伴隨癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師，

配合處理。

3.急性腹痛未明確診斷時暫禁食；禁用鎮(zhèn)痛劑。

4.臨證(癥)施護

虛寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹帶或置熱水袋，忌生

冷飲食。腹痛劇烈者，遵醫(yī)囑針刺、艾灸或中藥熱熨腹部止痛。腹脹

痛者，遵醫(yī)囑采用耳穴埋籽或肛管排氣。腹痛伴大便秘結者，遵醫(yī)囑

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保留灌腸或中藥泡水代茶飲。

5.健康指導

(1)保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內傷。

(2)注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律,

保證充足的睡眠。

(3)飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。禁煙，忌食辛辣、

油膩、酒、濃茶等。

(4)多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當減少食

量；高脂者，減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時排便習

慣，防止便秘。

(5)堅持體育鍛煉，增強體質。

(6)早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。

第三部分危重病人護理常規(guī)

一、危重病人基礎護理常規(guī)

1.熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空

氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院(科)宣教。

2.及時評估：

包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道,

藥物治療情況等。

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3.急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴

速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，

做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等

4.臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌

物，予以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后

墜。

⑷高熱、昏迷、澹妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄,

必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。

5.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出

血情況、Sp02>CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合

醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。

6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、

堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時

導尿；便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)

的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

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10.基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔:

頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：

醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。

⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理

每日2次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。

⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼

吸，以助分泌物排出。

⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

11.心理護理：及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立

良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

二、昏迷患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

2.評估意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即

報告醫(yī)生。

3.觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提

供依據(jù)。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。

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二、護理要點

1.呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注

意事項。

2.建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管

內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

3.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣

縮、變形及神經麻痹。

5.促進腦功能恢復：抬高床頭30?45度或給予半臥位姿勢，遵

醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

6.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予

床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無

菌技術。

7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進

行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂;

定時進行床上榛浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

8.注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給

予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放

置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

9.預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注

意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸

皮膚，防止燙傷。

30

10.預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位

整潔、平整。每1?2h翻身一次。

11.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時一，

定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角

膜干燥及炎癥。

三、健康教育

1.取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫

助患者肢體被動活動與按摩。

2.心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中

存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

三、休克患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，

觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP

降至〈90mmHg以下或較前下降20?30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情

況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反

應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、

花斑、紫維等表現(xiàn)。

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4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

5.嚴密觀察每小時尿量，是否N30ml/h；同時注意尿比重的變

化，

6.注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查

結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。

二、護理要點

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調整輸

液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3.做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、

血氧等監(jiān)護。

4.需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時

監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對

患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸

入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生

時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械

輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。

6.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意

電解質情況，做好護理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚

32

護理，預防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9.病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。

10.做好患者及家屬的心理疏導八

11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、

藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接

班，每班要詳細記錄護理記錄。

三、指導要點

1.進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。

2.指導患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進行預防。

3.指導患者按時服藥，定期隨診。

四、腦疝護理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被

擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做

腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顛葉疝、海馬溝回

疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。

一、觀察要點

1.密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內壓增高：腦疝是

顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超700cmH20

持續(xù)lh即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭

33

水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高

癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

2.意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦

疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

3.瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側瞳孔散大，對光

反射消失已屬于腦疝中晚期。

4.生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而

慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱

內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

二、護理要點

1.急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應

用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試

驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣

供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適

當?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使

34

顱內壓升高，應予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管

切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶

救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸

機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟

泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激

素等綜合對癥處理。

⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。

2.術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化,

查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬

高15°?30°,每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥

位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流,

盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。

⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。

⑷呼吸道管理：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、

鼻腔及氣道內異

②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

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③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部

感染；

④常規(guī)氧氣吸入3?5天，氧流量2~4L/mino

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及

氣道用無菌鏡和吸痰管嚴格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病

的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格

掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察

引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗

或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保

護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕

中度低溫（30。。?35°C）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減

輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護

理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者

術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營

養(yǎng)的需要。

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⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理

2次/d,按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康

復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。

三、指導要點

1.限制探視人員，保持病房安靜。

2.指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防

止外傷。

3.告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患

者情緒穩(wěn)定。

4.避免劇烈咳嗽及用力排便。

5.進行飲食指導。

6.指導患者或家屬繼續(xù)進行肢體功能鍛煉。

7.對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

五、氣管切開患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2

變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣

管切開包。

2.觀察氣管分泌物的量及性狀。

3.觀察缺氧癥狀有無改善。

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4.嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下

氣腫等。

二、護理要點

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左

右，相對濕度60%。

2.儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶

口罩、戴手套。

3.正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部

有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和

度突然下降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1?2cm,再開啟吸痰負壓，

左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負

壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口

腔、鼻腔。

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水

份約200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。

4.手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格

無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征

象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)

應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。

38

5.使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

6.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，

松緊以能容一指為度。隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，

使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

7.保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套

管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣

管套管全部拔出。

8.維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽

吸入療法。

9.保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

10.拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工

作一一試行堵管，可先堵1/3—1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察

24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24?48小時后拔管。對

于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史

者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時

后拔管。拔管1?2天內應嚴密觀察。

三、指導要點

1.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

2.佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)

生意外。

⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒

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內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

六、氣管插管患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpOz變化。

2.注意觀察導管插入的深度。

3.觀察氣管分泌物的性質、顏色。

4.拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧

飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤

是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷

等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

二、護理要點

1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左

右，相對濕度60%。

2.儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶

口罩、戴手套。

3.無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止

口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

4.氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前,

必須清除氣囊上滯留物。

5.保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一

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次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸

痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫絹、躁動不安等

情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

6.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

7.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，

易導致痰液潴留、結痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕

化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均

每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予）。

8.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即

更換，每天做口腔護理兩次。9.經鼻或經口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸;

⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因

其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4飛L）,將套管內氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積

存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣

體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，

防止口腔內分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生

的合并癥。

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10.拔管后的護理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全;

⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；

⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。

三、指導要點

1.做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

2.吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊

張。

3.為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小

漏氣技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。

4.拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。

5.拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

*最小漏氣技術：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體

從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，

然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

*最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把

套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，

聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

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七、使用呼吸機患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、Sp02變化；

2.評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、

節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

3.觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)

生處理。

4.每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaC02的變化，根據(jù)變

化調整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。

5.觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

二、護理要點

1.保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工

作狀態(tài)。預設潮氣量(VT)6?8ml/kg,頻率(RR)16?20次/分，

吸/呼比(I：E)1：1.5-2,吸入氧濃度(FiOz)：40%?60%。

2.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐

懼心理。

3.保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，

以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴

格無菌操作。

4.呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫(yī)生同意護士不可任意

調節(jié)呼吸機參數(shù)。

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5.保持濕化罐內無菌蒸儲水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持

吸入氣體溫度在32?34℃。

6.保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集

水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。

7.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼

吸機上的過濾網(wǎng)。

8.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損

傷和人工氣道脫出。

9.注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免

人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

10.有心血管功能不良、血容量不足、局齡、原有低血壓、，易導

致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

11.胸部物理治療每4小時一次。

12.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者

用藥后狀況。

13.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先

將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問

題解決。

14.心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生

及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐

懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機

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心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了

解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方

式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼

吸，爭取早日脫機。

三、指導要點

1.患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫

開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

2.注意保持濕化器中蒸儲水量，并及時清理呼吸機管道中的積

水。

3.吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

八、深靜脈置管患者護理常規(guī)

一、觀察要點

1.觀察置管的長度、時間，。

2.觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

3.觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。

二、理要點

1.保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時

更換。

2.妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

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3.深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝

素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插

頭皮針2?3根，肝素帽3?5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持

通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引

起導管堵塞。

5.血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管

近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應

直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

6.拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液

消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

三、指導要點

若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外

抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通,

應拔除導管。

九、胸腔閉式引流護理常規(guī)

一、觀察要點

1.嚴密觀察生命體征的變化。

2.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范

圍。

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3.觀察引流管處傷口的情況。

4.拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、

皮下氣腫等癥狀。

二、護理要點

1.保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁

傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾

閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

2.體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。

鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負

壓，使肺擴張。

3.維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于

引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以

免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠