塵肺病診斷與鑒別(高俊卿)

塵肺病診斷與鑒別河北省職業(yè)病防治院高俊卿塵肺病的X射線檢查塵肺病的X射線檢查X射線檢查方法及其在塵肺病診斷中的作用方法：X射線胸部平片攝影是粉塵作業(yè)工人健康檢查的常規(guī)方法。常規(guī)投照體位為后前位，根據(jù)病情可加照右前、左前斜位或左側(cè)、右側(cè)位。作用：X射線胸片是塵肺病診斷和分期的主要依據(jù)胸部平片攝影，目前已廣泛采用高仟伏攝影〔仟伏值>120KV〕1.高仟伏攝影顯著縮短了曝光時(shí)間，提高了照片清晰度。2.降低了X射線管負(fù)荷，減少了被檢者的皮膚照射劑量。3.獲得較大的曝光寬容度，影像顯示層次豐富，使被顯示組織范圍擴(kuò)大。質(zhì)量?jī)?yōu)等符合塵肺病診斷要求的胸片：投照位置準(zhǔn)確具有標(biāo)準(zhǔn)的密度適當(dāng)?shù)谋日斩攘己玫那逦容^高的分辨率微小的失真度概念－比照度比照度：又稱反差，它表示膠片對(duì)物體比照度的反響能力。影像X射線照片影像比照度的因素與X線膠片的反差系數(shù)有關(guān)一般要求X線膠片的反差系數(shù)在2.5至3.5之間〔通用型膠片〕用以放大人體組織對(duì)X射線吸收的差異。與管電壓的關(guān)系照片影像比照度，主要受管電壓的控制，低仟伏攝影照片影像比照度高，在用120KV攝影時(shí)影像的比照度普遍下降。高能量X射線攝影時(shí)，物質(zhì)對(duì)X射線的吸收主要和物質(zhì)的密度有關(guān)，主要為物質(zhì)密度差異的成像。采用高仟伏攝影胸部組織對(duì)X射線吸收差異非常廣泛，使胸部各組織間X射線吸收差減小，肺組織中病灶的可見度，顯示在照片上的范圍擴(kuò)大，層次豐富，信息量增加，擴(kuò)大了診斷范圍，提高了塵肺病診斷的準(zhǔn)確性。與X射線量〔mAS〕的關(guān)系增加照射量就增加了密度，可根據(jù)體型差異，體態(tài)的胖瘦以及肺內(nèi)病變等因素，增加1至2mAS的X線量。與散射線的關(guān)系高仟伏攝影時(shí)，由于康普頓效應(yīng)產(chǎn)生波長(zhǎng)較長(zhǎng)方向不定的散射線，它在影像形成中毫無(wú)作用，卻能使膠片感光，致使影像整體發(fā)生嚴(yán)重灰霧，影像比照度明顯下降，當(dāng)電壓升高至140KV時(shí)，散射線量可達(dá)68%。被照體越厚，散射線產(chǎn)生的越多，照射野擴(kuò)大散射線也隨之增加，必須設(shè)法消除，通常是使用固定濾線柵，同時(shí)使用遮線器，嚴(yán)格控制照射野。與增感屏的關(guān)系用增感屏進(jìn)行X線攝影時(shí)，通過(guò)增感屏熒光物質(zhì)的換能作用，把X射線轉(zhuǎn)換成可見光能或近可見光能，對(duì)膠片進(jìn)行感光，一張X射線照片影像的呈現(xiàn)，95%以上是熒光曝光形成的。增感屏不僅增加了膠片的感光速度，并可增加膠片比照度。經(jīng)曝光的膠片置于顯影液中，感光溴化銀被顯影液復(fù)原速度快，未感光溴化銀復(fù)原速度慢，感光與未感光溴化銀在顯影液中的區(qū)別，僅在于復(fù)原速度不同。未感光的溴化銀被復(fù)原形成灰霧，導(dǎo)致比照度的降低，灰霧的形成與顯影液的匹配、藥液的疲勞程度和顯影溫度過(guò)高，顯影時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及暗室紅燈不平安等因素有密切關(guān)系。清晰度和分辨率清晰度是指影像邊緣的銳利程度，如肺紋理的邊緣是否清晰銳利。分辨率是分辨Ｘ射線照片上影像細(xì)節(jié)的能力，也稱解象力。分辨率的衡量是以每厘米或每毫米可分辨出的線對(duì)數(shù)來(lái)表示〔線對(duì)數(shù)／毫米或ＬＰ／ｍｍ〕分辨線對(duì)數(shù)越高，分辨率越高，也就說(shuō)明膠片對(duì)組織細(xì)節(jié)的表達(dá)能力越好，影像的清晰度越好。清晰度和分辨率主要影響因素Ｘ線膠片感光銀粒的粗細(xì)與增感屏的使用X線管焦點(diǎn)的大小焦點(diǎn)至膠片的距離被照體與膠片間的距離膠片灰霧度對(duì)清晰度的影響Ｘ線膠片感光銀粒的粗細(xì)顆粒越小分辨率和清晰度越大，但顆粒小者感光慢，顆粒粗者感光快。與增感屏的使用使用增感屏可以明顯地降低影像清晰度。增感屏熒光顆粒越大，增感效率越高，但清晰度和分辨率也越低。增感效率和分辨率是相互矛盾的。鎢酸鈣增感屏的增感效率增加一倍時(shí)，相對(duì)分辨率下降25%。中速增感屏的分辨率為7線對(duì)/毫米，高速屏6線對(duì)/毫米。

X線管焦點(diǎn)的大小焦點(diǎn)的大小與產(chǎn)生半影有關(guān)，故攝影時(shí)使用小焦點(diǎn)投照，其影像清晰度要比大焦點(diǎn)投照的影像清晰度高。焦點(diǎn)至膠片的距離焦點(diǎn)至膠片間距離遠(yuǎn)時(shí)，其半影開成小，但曝光量與焦點(diǎn)一膠片的距離的平方成反比，假設(shè)距離改變一倍時(shí)，那么光線強(qiáng)度改四倍，胸部攝影焦一片距1.8米為宜。被照體與膠片間的距離被照體與膠片間的距離越近那么影像越清晰，攝影時(shí)胸部應(yīng)緊貼暗盒。在發(fā)現(xiàn)影像模糊不清時(shí)，應(yīng)多從暗盒、增感屏、肢體晃動(dòng)以及其它影響因素等方面去尋找。膠片灰霧度對(duì)清晰度的影響概念－失真度失真度是指X射線照片上的影像比被照物體原來(lái)的形態(tài)和大小改變的程度。影響因素：被照體與膠片的距離太遠(yuǎn)，那么影像放大，失真度大；X射線管焦點(diǎn)與膠片的距離太近，那么影像放大，失真度大；X射線管的焦點(diǎn)大，那么影像的半影大，失真度大；X射線中心未對(duì)準(zhǔn)被照物體和膠片中心時(shí)，那么偏離中心線一側(cè)的影像放大而失真。概念－寬容度寬容度放射學(xué)規(guī)定，產(chǎn)生診斷密度〔0.25——2.0〕的照射量范圍，稱寬容度。寬容度越大，攝影條件的通融性也越大。如果KV值選取擇適宜，在照射量的選擇上有較大靈活性，高仟伏攝影可以使用更廣范圍的照射量。胸片質(zhì)量與質(zhì)量評(píng)定關(guān)于胸片質(zhì)量關(guān)于胸片質(zhì)量分級(jí)關(guān)于胸片質(zhì)量根本要求解剖標(biāo)志顯示光密度根本要求必須包括兩側(cè)肺尖和肋膈角，胸鎖關(guān)節(jié)根本對(duì)稱，肩胛骨陰影不與肺野重疊；片號(hào)、日期及其它標(biāo)志應(yīng)分別置于兩肩上方，排列整齊，清晰可見，不與肺野重疊；照片無(wú)偽影、漏光、污染、劃痕、水漬及體外物影像。胸片質(zhì)量根本要求的解釋根本要求,可概括為1、位置正2、標(biāo)志清3、無(wú)附加影。1項(xiàng)中規(guī)定“肩胛骨陰影不與肺野重疊〞實(shí)際中確有少數(shù)被檢者，由于年齡大，局部組織狀況等原因，肩胛骨不能充分?jǐn)U展，使肩胛骨陰影與肺野有一定的重疊。難以防止。在高仟伏胸片骨骼陰影淡化的前提下，假設(shè)兩側(cè)肩胛骨與肺野的重疊陰影寬度均在1cm以內(nèi)，可評(píng)為一級(jí)片。解剖標(biāo)志顯示1、兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶；2、心緣及橫膈面成像銳利；3、兩側(cè)側(cè)壁從肺塵至肋膈角顯示良好；4、氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓；5、心后區(qū)肺紋理可以現(xiàn)實(shí)；6、右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。解剖標(biāo)志顯示的解釋解剖標(biāo)志顯示中的1、2項(xiàng)主要是顯示清晰度，3、4、5主要是顯示比照度，f項(xiàng)是顯示曝光時(shí)受檢者是否在充分吸氣后屏氣的狀態(tài)，令受檢者充分吸氣及屏氣狀態(tài)下曝光十分重要；另其中規(guī)定“右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平〞單認(rèn)膈頂位置作為判定的吸氣程度的解剖標(biāo)志并不完善，實(shí)際應(yīng)用中要綜合的觀察后作出判斷。對(duì)于體型矮胖特別是腹部脂肪多的被檢者，除應(yīng)在攝片前對(duì)其充分的吸氣訓(xùn)練外，還應(yīng)增加曝光條件，保證一其它各項(xiàng)的解剖標(biāo)志能充分正確顯示。光密度1、上中肺野最高密度應(yīng)在1.45-1.75之間；2、膈下光密度小于0.28；3、直接曝光區(qū)光密度大于2.50。光密度的解釋1、主是判斷肺野內(nèi)診斷區(qū)黑化度是否為標(biāo)準(zhǔn)的密度2、項(xiàng)是測(cè)定照片的總灰霧度是否超標(biāo),認(rèn)判斷灰霧度對(duì)胸片影像質(zhì)量的影響,3、項(xiàng)是根據(jù)胸片直接曝光區(qū)密度大小來(lái)判斷曝光量是否到達(dá)要求。胸片質(zhì)量分級(jí)一級(jí)片〔優(yōu)片〕二級(jí)片〔良片〕三級(jí)片〔差片〕四級(jí)片〔廢片〕胸片質(zhì)量分級(jí)的解釋

每張胸片質(zhì)量評(píng)片結(jié)果，必須記錄在被檢者的X射線胸片讀片登記表上。在評(píng)定質(zhì)量根本要求和肺野清晰度方面，是認(rèn)其缺陷影響診斷區(qū)的范圍大小而定。即其缺陷影響診斷區(qū)面積之和低于半個(gè)肺區(qū)為二級(jí)片，超過(guò)一個(gè)肺區(qū)為四級(jí)片。規(guī)定中的“影響診斷區(qū)面積之和〞是指數(shù)個(gè)缺陷區(qū)面積的粗略相加，在評(píng)定肺野的比照度和黑化度方面，主要是認(rèn)其缺陷的程度多少而定。如，照片偏黑時(shí)，其上中肺區(qū)最高光密度低于1.85為二級(jí)片,高于1.90為四級(jí)片。照片偏白時(shí)，上中肺區(qū)最高光密度高于1.40為二級(jí)片，低于1.30為四級(jí)片。規(guī)定“三級(jí)片不以用于塵肺初診〞含義是指受檢者第一次被診斷塵肺病時(shí)，不能用三級(jí)片作為確定塵肺病診斷的依據(jù)，不管有無(wú)既往拍攝的胸片，必須重新拍攝一張質(zhì)量2級(jí)或1級(jí)的胸片，以確定是否患有肺病。規(guī)定四級(jí)片“不能用于塵肺診斷〞其含義是粉塵作業(yè)職工定期健康體檢和塵肺病患者定期復(fù)查中，四級(jí)片是廢片，必須重新拍照。

攝影器械設(shè)備X射線機(jī)X射線球管及窗口的過(guò)濾濾線柵增感屏、暗盒X射線膠片電源準(zhǔn)備及體位要求攝影條件暗室必須符合工作要求人工手洗增感屏在使用過(guò)程中特別是保養(yǎng)不好時(shí)，熒光亮度會(huì)逐漸衰退，并出現(xiàn)明顯的余輝現(xiàn)象。致使影像的清晰度和比照度下降，照片發(fā)灰，這樣的增感屏應(yīng)棄之換新。規(guī)定“增感屏和膠片接觸緊密〞。接觸是否緊密是造成照片影像模糊不清的最常見的和最主要的原因之一。增感屏和膠片的局部接觸不良，可在用同一暗盒拍攝的照片的相同的局部看到影像模糊不清。不少新購(gòu)置的暗盒巾上增感屏后，由于暗盒的彈簧扣的張力缺乏或不勻，或者泡沫塑料的密度或厚度的不適，都可造成膠片和增感屏的接觸不良。提倡使用胸部攝影專用片，是指目前國(guó)內(nèi)已開始試生產(chǎn)的T顆粒〔扁平顆?！掣芯GX射線膠片，它與稀土硫氧化釓增感屏匹配使用。在胸部高仟伏攝影時(shí)，曝光量降，照片清晰度提高。細(xì)微的肺紋理清晰可見，膈邊緣銳利。規(guī)定主要是保持位置正確和防止肩胛骨與肺野重疊。在胸部攝影時(shí)，正確的體立是將雙手背放于相當(dāng)髖關(guān)節(jié)的臀部上，雙臂盡量?jī)?nèi)收，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，勿聳肩，并在充分吸氣后仍保持此體位。高仟伏胸部攝影時(shí)，由于X射線波長(zhǎng)短，穿透力強(qiáng)，雖然體厚增加，但對(duì)X射線吸收的變化并不明顯。因此在高仟伏攝影時(shí)，一般采用固定kV值和mA值〔通常為100mA〕，僅調(diào)節(jié)曝光時(shí)間改變曝光量。

塵肺的診斷與鑒別診斷

塵肺的診斷塵肺的鑒別診斷X線胸片質(zhì)量要求目錄一、塵肺的診斷

塵肺病的臨床表現(xiàn)

塵肺病的病程及臨床表現(xiàn)決定于生產(chǎn)環(huán)境粉塵的濃度、暴露的時(shí)間及累計(jì)暴露劑量，以及有無(wú)合并癥和個(gè)體特征。一般來(lái)說(shuō)塵肺病是一種慢性疾病，病程均較長(zhǎng)。但短期大量的暴露于高濃度粉塵和/或游離二氧化矽含量很高的粉塵，肺組織纖維化進(jìn)展很快，易發(fā)生并發(fā)癥，病人可在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化。塵肺病的臨床表現(xiàn)－癥狀〔1〕咳嗽常見病癥，合并感染時(shí)加重喀痰常見病癥，咳嗽很少的情況下也會(huì)有咳痰，是呼吸系統(tǒng)對(duì)粉塵的不斷去除所引起的，感染時(shí)加重胸痛以矽肺和石棉肺病人較多見纖維化病變的牽扯作用，特別是有胸膜的纖維化及胸膜增厚，藏層胸膜下的肺大泡的牽拉及張力作用等呼吸困難固有病癥，與纖維化病變程度相關(guān)有效呼吸面積減少通氣/血流比例失調(diào)肺心病

塵肺病的臨床表現(xiàn)－癥狀〔2〕咯血少見機(jī)械刺激致粘膜損傷大團(tuán)塊融解，血管損傷合并肺結(jié)核其它可有程度不同的全身病癥，常見的有消化功能減弱，胃納差，腹脹，大便秘結(jié)等。

塵肺病的臨床表現(xiàn)－體征

早期塵肺病人一般無(wú)體征，晚期那么可有不同的體征聽診呼吸音增粗、干性羅音或濕性羅音，有喘息性支氣管炎時(shí)可聽到喘鳴音。陽(yáng)性體征主要是并發(fā)癥所致：肺氣腫體征：桶狀胸、肋間隙變寬，叩診胸部呈鼓音，呼吸音變低，語(yǔ)音減弱肺心病體征：廣泛的胸膜增厚也是呼吸音減低的常見原因。合并肺心病心衰者可見心衰的各種臨床表現(xiàn)，缺氧、粘膜發(fā)紺、頸靜脈充盈怒脹、下肢水腫、肝臟腫大等

塵肺病的臨床表現(xiàn)－實(shí)驗(yàn)室檢查

●常規(guī)檢查：血常規(guī)痰菌培養(yǎng)痰結(jié)核菌

●肺功能檢查：有重要意義評(píng)定病情勞動(dòng)能力評(píng)定關(guān)鍵是質(zhì)量控制●生化、免疫學(xué)指標(biāo)：研究很多，實(shí)用很少血銅藍(lán)蛋白：一種糖蛋白，具有氧化酶功能，在矽肺病人的血清中可見到銅藍(lán)蛋白增高，也見到在抗纖維化治療后有降低，但其正常值仍不能確定，臨床確實(shí)切意義也不清楚TNF：曾觀察到治療病例TNF有明顯降低塵肺病的X射線表現(xiàn)病理根底是肺組織纖維化，高密度的纖維化結(jié)節(jié)在在胸片上形成圓形和不規(guī)那么形小陰影以及大陰影★圓形小陰影：P－直徑最大不超過(guò)1.5mmQ－直徑>1.5mm，不超過(guò)3mmR－直徑>3mm，不超過(guò)10mm★不規(guī)那么小陰影：S,t,u〔以寬度計(jì)〕★大陰影：>10mm的陰影塵肺病的診斷?塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔GBZ70-2002)?塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ25-2002診斷原那么塵肺X射線表現(xiàn)分期〔1〕?塵肺?。厣渚€表現(xiàn)分期依據(jù)：只考慮Ｘ射線胸片表現(xiàn)：小陰影密集度、分布范圍；大陰影的有無(wú)及其大小〔大陰影?2ｘ1cm〕?分三期，即一期、二期、三期，分別用代號(hào)I、II、III?關(guān)于各期的“＋〞：不是單獨(dú)的塵肺分期，只是為了醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、觀察病情塵肺病的分期☉無(wú)塵肺0：X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)。0+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為I者。☉一期塵肺〔I〕：有總體密集度I級(jí)的小陰影，分別方位至少到達(dá)兩個(gè)肺區(qū)。☉二期塵肺〔II〕：有總體密集度2級(jí)的小陰影，分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度3級(jí)的小陰影，分布范圍到達(dá)4個(gè)肺區(qū)☉三期塵肺〔III〕：有大陰影，其長(zhǎng)徑不小于20mm，短徑不小于10mm四、塵肺的鑒別診斷五、X線胸片投照質(zhì)量要求塵肺與肺結(jié)核的鑒別肺結(jié)核根本病變的X射線表現(xiàn)1．滲出性病變：表現(xiàn)為云霧狀或片絮狀陰影，中央較濃密，周圍淡薄，病變陰影與周圍肺野的界限模糊。胸部CT亦有同樣表現(xiàn)，縱隔窗滲出性病變往往不顯影。2．增殖性病變：常呈邊緣清晰，密度較高的結(jié)節(jié)狀、纖維條索狀或斑點(diǎn)狀陰影。CT顯示密度較高且不均勻影像。肺結(jié)核根本病變的X射線表現(xiàn)3．干酪性病變：為密度較高，大小不等，邊緣較清晰的陰影，可呈顆粒狀，結(jié)節(jié)狀，團(tuán)塊狀和大片實(shí)變狀。臨床上產(chǎn)生的結(jié)核球，空洞，鈣化灶均是在這種病變根底上逐步演化形成的。此種病變可表現(xiàn)為直徑3－5mm左右顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀或1cm左右大結(jié)節(jié)狀，常多發(fā)密集成堆，并有融合傾向?；虮憩F(xiàn)為直徑2－4cm邊緣清晰、密度不均的團(tuán)塊狀〔結(jié)核球〕，其內(nèi)可有溶解和鈣化。4．密度較高纖維索條狀陰影和密度高的鈣化灶。肺結(jié)核根本病變的X射線表現(xiàn)5．各種空洞：可顯示大小不等，單發(fā)或多發(fā)空洞。有囊蝕樣空洞，薄壁空洞，纖維厚壁空洞，干酪空洞。6．胸腔積液：其X射線形態(tài)與胸水量有關(guān)，胸水＞1000ml時(shí)前后肋隔角均消失，同時(shí)形成外上斜向內(nèi)下密度均勻的實(shí)變影。肺結(jié)核根本病變的X射線表現(xiàn)7．肺結(jié)核病X射線病變活動(dòng)程度的判斷：痰結(jié)核桿菌：痰菌陽(yáng)性即為肺結(jié)核活動(dòng)。X射線檢查：由于肺結(jié)核病變種類較多，且以多種不同性質(zhì)病變混合存在，因此X射線影像比較復(fù)雜，故動(dòng)態(tài)比照讀片對(duì)判斷其活動(dòng)性將有很大幫助。以滲出為主的病變表示病變活動(dòng)。以干酪為主的病變可有以下不同情況：以顆粒、小結(jié)節(jié)病變組成密集性陰影密度較高、周邊清晰、無(wú)滲出跡象多為穩(wěn)定病變。干酪病變周圍境界模糊或有滲出表示病變活動(dòng)。密度較高、周邊清晰、內(nèi)無(wú)融解的結(jié)核球?qū)傧鄬?duì)穩(wěn)定。當(dāng)病變周圍有點(diǎn)狀滲出或內(nèi)有融解時(shí)表示病變活動(dòng)。節(jié)段性干酪性肺炎或?qū)嵶冴幱皟?nèi)有融合者多為病變活動(dòng)。以增殖為主的病變表示病變好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定。纖維硬結(jié)和鈣化灶表示病變穩(wěn)定和靜止?？斩床∽兂齼艋斩赐饩鶠榛顒?dòng)性病變。1．血行播散型肺結(jié)核與I、II期塵肺的鑒別急性血行播散型肺結(jié)核的特點(diǎn)起病急嚴(yán)重結(jié)核中毒病癥和呼吸道病癥痰結(jié)核桿菌檢查陰性X射線胸片上顯示分布均勻，大小、密度一致的粟粒狀陰影，直徑約2-3mm。與塵肺不同的是粟粒陰影分布更加廣泛、包括肺尖區(qū)、肋膈角處均有結(jié)節(jié)陰影分布但缺乏塵肺的纖維化和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變。另外，X射線的變化迅速，經(jīng)抗癆治療僅1－2月即可吸收或病灶融合。塵肺患者均有明確的粉塵作業(yè)史呼吸道病癥漸進(jìn)性加重，特別是呼吸困難尤為明顯，無(wú)全身結(jié)核中毒病癥由于塵肺是粉塵通過(guò)呼吸道吸入并經(jīng)氣管，支氣管進(jìn)入肺，故所形成的粟粒結(jié)節(jié)多沿支氣管分布，呈現(xiàn)兩肺中內(nèi)帶密集，周邊稀疏的分布不均，結(jié)節(jié)大小不等特征。病灶一般那么須2－3年才有較為明顯的改變。亞急性血行播散型肺結(jié)核的特點(diǎn)是結(jié)核桿菌屢次、反復(fù)、小量經(jīng)血循環(huán)播散致肺所造成的病變，當(dāng)初次的播散病灶趨向愈合時(shí)又發(fā)生新一輪的播散，使病灶數(shù)目增多，范圍加大，呈現(xiàn)新舊病灶混合狀態(tài)。X射線胸片顯示病灶分布、大小、密度均不一致的影像。病灶分布顯示肺的上部較多并有向中下肺野逐漸減少現(xiàn)象。在抵抗力較差和治療不當(dāng)?shù)那闆r下，可有程度不等的病灶融合而成斑片狀陰影，進(jìn)一步開展那么會(huì)出現(xiàn)大片滲出、干酪，空洞等影像。II期塵肺可出現(xiàn)類圓形小陰影和不規(guī)那么形小陰影，直徑＜10mm，并伴有胸膜改變。早期多分布于兩肺中下肺野，隨著病性進(jìn)展，塵肺結(jié)節(jié)逐漸增大增多，密集度增加，涉及雙上肺野，與結(jié)核病變不同。隨著小陰影的增多，出現(xiàn)灶周肺氣腫肺紋理可減少或嚴(yán)重變形甚至可完全被塵肺小陰影所掩蓋。當(dāng)塵肺合并結(jié)核時(shí)局部小陰影變大、邊緣不清，密度增高。如一側(cè)肺合并肺結(jié)核時(shí)可使兩肺病灶顯得很不對(duì)稱。2．浸潤(rùn)型肺結(jié)核球形陰影與II、III期塵肺的鑒別浸潤(rùn)型肺結(jié)核除大葉實(shí)變外，主要X射線胸片影像是大小、范圍不等的斑片影和結(jié)核球，且多公布在兩肺上野，因而與塵肺大陰影有相似之處。結(jié)核球往往單發(fā)好發(fā)于上葉尖后段，下葉尖段。直徑多＜3cm，很少超過(guò)5cm。常有纖維包膜形成。X射線顯示邊緣清晰光滑，結(jié)核球內(nèi)可有透光區(qū)或空洞形成。有時(shí)結(jié)核球內(nèi)有鈣化存在，呈同心環(huán)形、弧形或點(diǎn)狀鈣化。結(jié)核球鄰近區(qū)域常有許多小病灶〔衛(wèi)星灶〕，據(jù)統(tǒng)計(jì)有42.2%結(jié)核球有衛(wèi)星病灶，也可有引流氣管呈細(xì)長(zhǎng)狀陰影，并可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域胸膜粘連。塵肺大陰影的大小一般長(zhǎng)徑超過(guò)20mm，寬徑超過(guò)10mm。密度較高并較為均勻，大都呈對(duì)稱性分布，形態(tài)多為橢圓形〔長(zhǎng)條形〕常呈縱軸排列，往往在肺的外帶。其動(dòng)態(tài)變化極為緩慢，周邊伴有肺氣腫影像，早期大陰影密度較低，繼續(xù)開展大陰影逐漸密實(shí)、向心性收縮。單純II、III期塵肺少有中毒病癥。如出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒病癥，血沉增快，咯血時(shí)應(yīng)考慮塵肺結(jié)核可能已經(jīng)存在。3．單發(fā)或多發(fā)塵肺大陰影與浸潤(rùn)型肺結(jié)核斑片影的鑒別兩者都可發(fā)生在肺上野，病灶呈斑片樣分布，并可有動(dòng)態(tài)變化塵肺的斑片影多出現(xiàn)在兩肺上野外帶，呈對(duì)稱性縱向排列，密度較低且均勻；浸潤(rùn)型肺結(jié)核具有有多種形態(tài)病灶并存特點(diǎn)。因此肺部陰影除表現(xiàn)斑片狀陰影外，還可有狀，索條狀和空洞及點(diǎn)狀播散病灶混合存在，并以1－2種病變?yōu)橹?。肺結(jié)核早期的浸潤(rùn)陰影多發(fā)生在鎖骨下，往往肺部病灶雙側(cè)不對(duì)稱，斑片影密度不均，病灶周邊模糊，可出現(xiàn)空洞。當(dāng)病灶以纖維增殖成分為主時(shí)，那么可有纖維硬結(jié)或鈣化的表現(xiàn)，病灶周邊可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，并產(chǎn)生相應(yīng)的胸膜粘連，病灶無(wú)定向排列順序。除纖維硬結(jié)病灶和包膜完整的結(jié)核球外，動(dòng)態(tài)變化都較迅速。4．肺結(jié)核空洞與塵肺空洞的鑒別肺結(jié)核和塵肺在疾病開展的過(guò)程中均可出現(xiàn)空洞，但兩者有很大差異。單純塵肺空洞較為少見，大都發(fā)生在上中肺野的大陰影中，空洞多為單發(fā)、中心性，厚壁，直徑較小，其他肺野有網(wǎng)狀、圓形小陰影和不規(guī)那么小陰影的背景改變。結(jié)核性空洞可為單發(fā)，也可呈多發(fā)的形態(tài)不一的空洞，多在上葉尖后段、下葉尖段。如在大塊干酪灶或結(jié)核球內(nèi)出現(xiàn)空洞，往往有偏心溶解現(xiàn)象。塵肺病人團(tuán)塊狀陰影發(fā)生空洞也常常是在塵肺的根底上合并肺結(jié)核的結(jié)果。肺癌與塵肺病的鑒別肺癌臨床表現(xiàn)和腫瘤的部位、大小、病理類型、病程長(zhǎng)短、有無(wú)轉(zhuǎn)移和有無(wú)合并癥有關(guān)。常見的有咳嗽、咯血、痰中帶血、胸痛和胸悶等。當(dāng)有轉(zhuǎn)移時(shí)多表現(xiàn)為鎖骨上下，頸部和腋下部淋巴結(jié)呈單個(gè)或多個(gè)堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移，其它不同部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也都可引起相應(yīng)的病癥。肺癌的X射線表現(xiàn)根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和彌漫型。典型中央型的X射線表現(xiàn)為向肺內(nèi)突出的肺門腫塊，在病變的后期腫塊常包括了轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還可合并阻塞性肺炎和肺不張。周圍型主要表現(xiàn)為肺內(nèi)或腫塊，多呈類圓形，邊緣呈分葉狀，有細(xì)小的毛刺，腫塊內(nèi)很少有鈣化。彌漫型多見于支氣管肺泡細(xì)胞癌，在兩肺形成廣泛的性或浸潤(rùn)性病變。大小多在1－2mm至3－5mm之間，密度均勻，輪廓清楚，有融合傾向。其在兩肺內(nèi)的公布常不對(duì)稱和不均勻，在一局部肺內(nèi)病變較密集，當(dāng)融合時(shí)，病灶內(nèi)有支氣管空氣征。肺癌與石棉肺因?yàn)槭薹蔚睦w維化多位于下葉，因此當(dāng)其合并肺癌時(shí)也多位于下葉。一般人群中的肺癌多見于上葉，上葉約2－3倍于下葉，而石棉肺中的肺癌上、下葉發(fā)生時(shí)機(jī)相等。由于石棉肺病例胸片上胸膜斑、圓形肺不張和各種石棉肺表現(xiàn)的存在，使從胸片上檢出結(jié)節(jié)狀肺癌發(fā)生困難，此時(shí)，做動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描或PET有助于大于6－10mm結(jié)節(jié)的定性，對(duì)較小的結(jié)節(jié)那么需做定期CT隨訪。在胸片上與塵肺病的鑒別彌漫型肺癌要和I、II期塵肺鑒別，后者除有職業(yè)史外，發(fā)病較緩慢、病程較長(zhǎng)。小陰影的大小較一致，在肺內(nèi)分布較均勻。周圍型肺癌那么要和III期塵肺中的大陰影區(qū)別，肺癌中的腫塊多為單個(gè)，發(fā)生在肺的前部，如上葉前段、中葉等處，呈類圓形，邊緣有分葉、毛刺，腫塊內(nèi)鈣化少見。有塵肺大陰影的病例肺內(nèi)大多有I或II期塵肺小陰影，大陰影多為兩側(cè)性，位于兩上肺后部較多，正位片上可呈長(zhǎng)條狀，側(cè)位片上多呈梭形，邊緣無(wú)毛刺，內(nèi)部常可見鈣化，周圍肺部可有疤痕傍型肺氣腫，在復(fù)查中可見大陰影逐漸向肺門部移動(dòng)。在石棉肺病例中?？梢娪捎诎毯鄱碌牧夹缘?、小的、以胸膜為基底的結(jié)節(jié)，其形態(tài)多呈楔狀、線狀或不規(guī)那么狀，有時(shí)和肺癌難以鑒別。和其他肺部腫塊一樣，其良性的線索為在2年內(nèi)無(wú)改變。大局部和石棉有關(guān)的胸膜斑和壁層胸膜有關(guān)，但有些病例的胸膜斑起源于葉間裂胸膜，可和肺內(nèi)結(jié)節(jié)混淆，此時(shí)，HRCT常可證實(shí)胸膜斑和細(xì)線狀的葉間裂胸膜的關(guān)系。胸膜間皮瘤的診斷鑒別流行病學(xué)調(diào)查證明間皮瘤和石棉接觸史有密切關(guān)系，惡性間皮瘤是最常見的胸膜腫瘤。胸膜間皮瘤可分為孤立型和彌漫型兩種，前者多為良性，后者那么多為惡性。有石棉接觸史者，其潛伏期可達(dá)數(shù)十年之久。良性孤立型者多無(wú)病癥，彌漫型者那么可有胸疼、呼吸困難、咳嗽、咯血和體重減輕等。70%有胸腔積液，有的有明顯的胸膜增厚，30－40%因胸壁受侵而出現(xiàn)胸壁腫塊。胸膜間皮瘤的X射線表現(xiàn)CT對(duì)診斷胸膜間皮瘤的作用CT在檢出間皮瘤的早期異常上優(yōu)于胸片，可顯示胸片上被肺內(nèi)病變掩蓋的胸膜腫塊和胸水，當(dāng)胸片上有可疑間瘤時(shí)，CT可明確其形態(tài)和范圍。在惡性間皮瘤的CT上92%可見到胸膜增厚，86%見到葉間裂增厚，CT還可容易地見到環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀胸膜增厚，而這些在胸片上都不易識(shí)別。CT