mods護(hù)理查房蘇蘇課件

MODS的護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科武漢市第五醫(yī)院

一般資料姓名：鄭某某性別：男年齡：70歲入院時(shí)間：2015年06月14日11:56轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015年7月5日05:30入院診斷：1、慢性腎功能不全，尿毒癥期，腎性貧血2、代謝性酸中毒3、肺部感染，呼吸衰竭；4、冠心病急性心肌梗死；5、高血壓病3級(jí)高脂血癥；6、頸內(nèi)動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化；7、肺結(jié)核；8、抽搐原因待查：代謝性腦病？腦卒中？9、DIC?

病例匯報(bào)主訴：喘氣伴流涕咳嗽一周。診療經(jīng)過：

患者入院在心內(nèi)科查尿素氮28.5mmol/L，肌酐720μmol/L，尿酸554μmol/L，鉀6.1mmol/L，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后考慮慢性腎衰，代謝酸中毒，高鉀血癥，2015年6月15日由心血管內(nèi)科轉(zhuǎn)腎內(nèi)科，給予抗感染、控制血壓、血糖、糾正貧血、調(diào)脂、血液凈化等治療，查心梗標(biāo)志物：肌鈣蛋白0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml，肌紅蛋白>900ng/ml。凝血功能：凝血酶原時(shí)間43.40秒，凝血酶原INR5.03，凝血酶時(shí)間117.20秒，部分凝血活酶時(shí)間179.70秒，纖維蛋白原6.02g/L，D二聚體6.81μg/mL?；颊叨嗥鞴俟δ芩ソ?，經(jīng)我科會(huì)診家屬同意轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。病例匯報(bào)既往史：患者既往冠心病，陳舊性心肌梗死，高血壓病，心衰，腎衰，高尿酸血癥，輕度貧血，腦動(dòng)脈供血不足，高脂血癥，頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，雙腎囊腫病史。病例匯報(bào)查體：

患者神志嗜睡狀，訴胸痛不適，微喘，精神極差。查體：BP：131/78mmHg，SPO296%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕性啰音，心率108次/分，心律尚齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫，左側(cè)腰背部可見大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。病例匯報(bào)病例匯報(bào)治療及病情介紹7月6日13時(shí)35分CRRT治療結(jié)束，共血濾x小時(shí)，總置換液15.81升，總超濾量1093ml，過程順利

17時(shí)27分靜脈輸注A型Rh陽性濃縮紅細(xì)胞1單位，19:00輸注完畢。7月7日10時(shí)00分開始在床旁行CRRT治療，無抗凝7月8日10時(shí)15分CRRT治療結(jié)束治療，共血濾24小時(shí)15分，總置換液59.3升，總超濾量4280ml過程順利。7月9日患者于12時(shí)25分突發(fā)心跳停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即予持續(xù)胸外心臟按壓、腎上腺素反復(fù)靜脈推注等搶救，無效，13時(shí)19分心電圖示全心停搏，告死亡，行尸體料理。

實(shí)驗(yàn)室檢查心梗標(biāo)志物：心肌三聯(lián)項(xiàng)目時(shí)間肌鈣蛋白(cTnI)肌酸激酶同工酶肌紅蛋白7月5日06時(shí)18分0.590ng/ml79.0ng/ml>900ng/ml7月5日16時(shí)55分1.700ng/ml203.0ng/ml>900ng/ml7月7日14時(shí)44分8.200ng/ml48.0ng/ml>900ng/ml實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能

項(xiàng)目時(shí)間凝血酶原時(shí)間(秒)凝血酶原INR凝血酶時(shí)間部分凝血活酶時(shí)間纖維蛋白原D二聚體(μg/mL)7月5日6時(shí)18分43.405.03117.20秒179.7秒6.02g/L6.817月5日16時(shí)55分49.005.9220.40秒63.80秒6.34g/L8.657月7日14時(shí)44分43.605.0621.50秒59.50秒5.97g/L6.367月8日15時(shí)56分40.304.5521.10秒55.80秒5.83g/L6.59實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能及電解質(zhì)

項(xiàng)目時(shí)間肌酐(Cr)Lumol/L尿酸μmol/L鉀mmol/L鈉mmol/L總鈣mmol/L7月5日16時(shí)55分10465076.24139.02.587月6日12時(shí)06分4982567月7日14時(shí)44分6834381.997月8日15時(shí)56分3041974.00140.01.96實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治?/p>

項(xiàng)目時(shí)間酸堿度PaCO2mmHgPaO2mmHgHCO2-mmol/LBEmmol/L7月5日16時(shí)55分6.8761.919910.6-20.27月7日14時(shí)44分血?dú)夥治龌菊?月8日15時(shí)56分7.4039.413523.8-0.4實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能及電解質(zhì)

項(xiàng)目時(shí)間白細(xì)胞中性細(xì)胞比率紅細(xì)胞血紅蛋白紅細(xì)胞壓積7月5日16時(shí)55分25.9910^9/L84.10%1.8510^12/L52.00g/L16.90%7月6日12時(shí)06分2.0610^12/L58g/L18.10%7月7日14時(shí)44分22.7110^9/L88.20%58.00g/L18.60%疾病介紹

概念MODSSIRS指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機(jī)體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。

MOF是指疾病發(fā)展的最后階段，在此之前，多經(jīng)歷：-應(yīng)激反應(yīng)-系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征-膿毒綜合征-多器官功能障礙綜合征-多器官衰竭多器官衰竭應(yīng)激反應(yīng)SIRS膿毒綜合征MODSMOFMODS概念上強(qiáng)調(diào)

SIRS臨床特點(diǎn)及診斷

1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg

3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)

SIRS與MODS關(guān)系盡管SIRS/膿毒癥可能伴有低血壓、乳酸性酸中毒、急性肺損傷或少尿，但不存在明確的器官功能障礙當(dāng)出現(xiàn)器官功能異常時(shí)，則稱為多器官功能障礙綜合征(MODS)MODS感染非感染SIRSMOF應(yīng)激MODS本質(zhì)患急性疾病患者的某些器官功能發(fā)生變化，不能有效地維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的一種病理生理狀態(tài)發(fā)病機(jī)制二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細(xì)菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODS1.原發(fā)疾病的表現(xiàn)2.受損系統(tǒng)器官功能障礙/衰竭的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床特征

有一定的時(shí)間間隔

多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官

循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)

持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出

臨床特征

多器官序貫受損的幾率循環(huán)腎MODS的死亡率單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%2個(gè)器官衰竭的死亡率為45%~55%3個(gè)器官衰竭的死亡率為＞80%4個(gè)以上器官衰竭很少存活。與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān)與過去比較,

3個(gè)以上器官衰竭的死亡率無明顯降低護(hù)理診斷

1、組織灌注不足--與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、出血--與血小板低、CVVH治療有關(guān)3、氣體交換受損--與缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)4、清理呼吸道無效--與咳痰無力有關(guān)5、體溫過高--與感染有關(guān)6、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān)

護(hù)理措施P1組織灌注不足--

與失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。

2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。

3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況

4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重

5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。

6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)護(hù)理措施出血--與血小板低、CVVH治療有目標(biāo)：患者出血量減少或停止，血小板恢復(fù)正常措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹部切口滲出情況

2、嚴(yán)密觀察大便顏色、性質(zhì)和量，注意深靜脈置管處有無滲血，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

3、監(jiān)測(cè)血常規(guī)，輸注足量血漿，補(bǔ)充血容量

4、盡量減少皮膚穿刺，注射后充分壓迫止血

5、血濾是盡量減少肝素的使用，以免加重出血護(hù)理措施氣體交換受損

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與微循環(huán)障礙、缺氧和吸形態(tài)改變有關(guān)

目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍措施：1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?/p>

3、病人休克糾正后，床頭抬高30。

4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況護(hù)理措施清理呼吸道無效----與咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、按時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽

2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺呼吸音，保持呼吸道通暢

3、及時(shí)吸痰。護(hù)理措施水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂--與感染、腎功能障礙有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常，尿量增加措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?，做好床邊CVVH治療的護(hù)理

3、按醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡

4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量護(hù)理措施體溫