抗菌藥物培訓

112017年抗菌藥物培訓

22主要內(nèi)容一、抗菌藥物分級管理及處方權(quán)授予二、抗菌藥物治療性應用的基本原則三、抗菌藥物預防性應用的基本原則四、我院抗菌藥物指標33一、抗菌藥物分級管理及處方權(quán)授予441抗菌藥物分級管理安全性、療效、細菌耐藥性、價格等

非限制使用級抗菌藥物A

限制使用級抗菌藥物B

特殊使用級抗菌藥物C55非限制使用級抗菌藥物

經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。66限制使用級抗菌藥物

經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。77特殊使用級抗菌藥物

具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)有藥物的；新上市的，在適應癥、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。882處方權(quán)授予

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。99執(zhí)業(yè)醫(yī)師可授予非限制使用級抗菌藥物主治醫(yī)師可授予限制級抗菌藥物非限制使用級抗菌藥物副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師可授予特殊級抗菌藥物限制使用級抗菌藥物非限制使用級抗菌藥物1010從嚴控制：特殊使用級抗菌藥物特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物1、感染病情嚴重者2、免疫功能低下患者發(fā)生感染時3、已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)1111二、抗菌藥物治療性應用的基本原則12121、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物缺乏細菌及病原微生物各的臨床或?qū)嶒炇乙罁?jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征13132、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選擇，原則上應根據(jù)細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)，對臨床診斷為細菌性感染的患者，應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部位標本）送病原學檢測，應盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。14143、抗菌藥物的經(jīng)驗治療對臨床診斷為細菌感染的患者，在未獲知或無法進行藥物敏感試驗，可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。15154、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥根據(jù)抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點，按照臨床適應癥正確選用抗菌藥物16165、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療用藥可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物1717

（二）給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，可應用較小劑量1818

（三）給藥途徑盡量口服治療，局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產(chǎn)生。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。1919

（四）給藥次數(shù)應根據(jù)藥動學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素類、克林霉素等時間依賴性抗菌藥物，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥物可一日給藥一次2020

（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。2121

（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2、單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3、需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用2222

4、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合使用時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多2323三、抗菌藥物預防性應用的基本原則2424一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染2525（二）預防用藥基本原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.預防用藥適應癥和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學依據(jù)3.應針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預防用藥4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染26265.應積極糾正導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎情況6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者2727二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。2828（二）預防用藥原則抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。2929清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預防用抗菌藥物，可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者③異物植入手術(shù)④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者3030（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類2.選用對可能的污染菌針對性強、效果明確、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用31314.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用磷霉素或氨基糖苷類5.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。禁止氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。3232（四）給藥方案1.給藥方案：大部分靜脈輸注靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)33332.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間超3小時或超所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時3434過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加3535四、我院抗菌藥物指標住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下Ⅰ類切口預防抗菌藥物使用率30%以下，時間24小時以下3