復(fù)方磺胺甲噁唑治療百日咳用藥引起藥物性皮炎要點

復(fù)方磺胺甲噁唑治療百日咳用藥引起藥物性皮炎要點感染百日咳耐藥菌株可考慮使用復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）百日咳是一種由百日咳鮑特菌感染引起的急性呼吸道傳染病，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素以及克拉霉素等。鑒于國內(nèi)百日咳鮑特菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥耐藥率高，對于2月齡以上的兒童及成人，若存在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用禁忌、不能耐受該類藥物，或感染的是耐藥菌株，可考慮使用復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）作為替代治療方案。TMP-SMZ是一種由甲氧芐啶（TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）組成的復(fù)方制劑，可抑制細(xì)菌DNA合成。在使用過程中，患者可能會遇到一些不良反應(yīng)，包括藥物性皮炎、光敏反應(yīng)、藥物熱、以及關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛等。此外，還有一些較為罕見的不良反應(yīng)需要引起關(guān)注，如腎臟損害（表現(xiàn)為結(jié)晶尿、血尿等）、肝臟損害（可能出現(xiàn)黃疸、肝酶升高等）、以及血液系統(tǒng)異常（包括粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血等）。TMP-SMZ

過敏反應(yīng)較常見，可表現(xiàn)為藥疹近期在臨床工作中，我們觀察到不少兒童在服用TMP-SMZ后出現(xiàn)了藥物性皮炎的情況，在一些較為嚴(yán)重的情況下，患兒甚至發(fā)展為藥物超敏反應(yīng)綜合征嚴(yán)重者、Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹。這些重癥藥疹可伴眼、口、鼻及生殖器黏膜損害，有些還可累及肝、腎、胰腺等重要臟器。以下總結(jié)了TMP-SMZ可能引起藥物性皮炎的常見類型。麻疹型或猩紅熱型藥疹多在患者初次服用藥物后的1周內(nèi)出現(xiàn)。麻疹型藥疹皮損表現(xiàn)為針尖至粟粒大小紅色斑丘疹，密集對稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為重，嚴(yán)重者可伴發(fā)瘀點，瘙癢明顯。猩紅熱型藥疹皮損呈彌漫性鮮紅斑，呈米粒至豆大的紅色斑疹或斑丘疹，密集對稱分布，常由面頸部向軀干四肢分布，尤以褶皺部位及四肢屈側(cè)更為顯著，皮損可密集融合，外觀上與猩紅熱相似，但瘙癢感較為明顯。兩種類型皮損先后發(fā)生或同時存在。麻疹型或猩紅熱型藥疹的發(fā)生可能與個體的遺傳背景有關(guān)，HLA-B*5201基因與SMZ誘發(fā)的麻疹型或猩紅熱型藥疹相關(guān)。固定型藥疹多在患者初次服用藥物1～2周后出現(xiàn)皮損，再次用相同藥物24小時內(nèi)皮損在同一部位復(fù)發(fā)。皮損可發(fā)生于全身任何部位，主要累及口腔、生殖器皮膚-粘膜交界處。典型皮損為局限性圓形或類圓形邊界清楚的水腫性暗紫紅色或鮮紅色斑疹、斑片，重者紅斑上可出現(xiàn)水皰、大皰，黏膜褶皺處糜爛滲出，消退后局部可遺留色素沉著。多形紅斑型藥疹典型皮損為好發(fā)于面頸部及四肢遠(yuǎn)端的暗紅色或風(fēng)團(tuán)樣皮損，中央為青紫色斑或紫癜，嚴(yán)重者中央可出現(xiàn)水皰，形如同心圓狀靶形皮損或虹膜樣皮損。嚴(yán)重者累及粘膜部位可出現(xiàn)口、眼、鼻及外生殖器粘膜糜爛。光感性藥疹可分為兩類，光毒性反應(yīng)性藥疹多發(fā)生于曝光7～8小時后曝光部位出現(xiàn)類似曬斑的皮損，光變態(tài)反應(yīng)性藥疹表現(xiàn)為曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損，非曝光部位也受累。藥物超敏反應(yīng)綜合征多在患者初次服用藥物后2～6周內(nèi)發(fā)生，再次用藥1天內(nèi)發(fā)病，與病毒感染相關(guān)，如人皰疹病毒6型再激活。臨床表現(xiàn)包括面部水腫、紅皮病、遠(yuǎn)端水腫、紫癜、膿皰，多伴內(nèi)臟器官受累，血檢可見嗜酸性粒細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞增多。前驅(qū)期癥狀包括先于皮疹2周的發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、流感樣癥狀等?？赡芘c個體的遺傳背景有關(guān)，HLA-A*1101、HLA-B*1301、HLA-DRB1*1201與SMZ誘發(fā)的藥物超敏反應(yīng)綜合征相關(guān)。Stevens-Johnson綜合征/大皰性表皮松解型藥疹起病過程通常非常迅速，患者會表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身性癥狀。特征性的臨床表現(xiàn)包括泛發(fā)性的水腫性紅斑和瘀斑，這些紅斑和瘀斑會迅速擴(kuò)大并相互融合。隨著病情的發(fā)展，患者可能會出現(xiàn)水皰和大皰，甚至出現(xiàn)表皮的廣泛壞死和剝脫。此外，黏膜也會受到累及，且可能伴隨有內(nèi)臟器官的損害。根據(jù)表皮受累的體表面積，如果表皮受累的面積小于10%體表面積，則診斷為Stevens-Johnson綜合征；如果受累面積超過30%，則診斷為大皰性表皮松解型藥疹。在疾病的早期，患者可能會出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，包括在黏膜病變出現(xiàn)前1至3天有發(fā)熱、類似流感的癥狀、眼部癥狀和皮膚疼痛，這些癥狀通常先于皮膚的明顯病變。剝脫性皮炎或紅皮病型藥疹初次用藥潛伏期多在20天以上，患者發(fā)疹前可有全身不適、發(fā)熱等全身癥狀。皮損表現(xiàn)為逐漸加重并融合成周身彌漫潮紅、腫脹，以面部及手足為重，可伴水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、異味，經(jīng)2～3周皮膚紅腫漸消退，皮損處大量鱗屑片狀或落葉狀脫屑，掌跖部呈手套襪套樣剝脫，可累及肺部及腎臟，常伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、蛋白尿、黃疸等。其中Stevens-Johnson綜合征、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹以及藥物超敏反應(yīng)綜合征為病情較為嚴(yán)重，死