縣級醫(yī)療集團管理規(guī)范

DB14/TXXXXX—20211.1.本文件規(guī)定醫(yī)療集團在行政、人員、資金、績效、業(yè)務、藥械等管理。1.2.本文件適用于我省省、市、縣級衛(wèi)健委督導、檢查，縣（市、區(qū)）醫(yī)療集團內(nèi)部管理、自查。本文件沒有規(guī)范性引用文件下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1.縣級醫(yī)療集團（簡稱醫(yī)療集團）整合轄區(qū)內(nèi)政府舉辦的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)后保留的相關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，組合形成縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)。修改自[山西省保障和促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化辦法]，2020年11月27日山西省人民代表大會常務委員會（第六十四號公告）2021年1月1日起施行。3.2.“六統(tǒng)一”縣級醫(yī)療集團及所屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行政、人員、資金、績效、業(yè)務、藥械等實行統(tǒng)一管理，按照規(guī)定行使管理自主權(quán)。4.2行政統(tǒng)一：原隸屬關(guān)系由縣衛(wèi)健體局管理域內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整為醫(yī)療集團管理，由醫(yī)療集團對其行使一體化管理。4.3人員統(tǒng)一：醫(yī)療集團人力資源實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一使用。DB14/TXXXXX—20214.4資金統(tǒng)一：財務實行統(tǒng)一管理，集中核算。4.5績效統(tǒng)一：績效實行統(tǒng)一考核方案、操作流程。4.6業(yè)務統(tǒng)一：統(tǒng)籌規(guī)劃業(yè)務發(fā)展，醫(yī)療、護理、院感、公共衛(wèi)生等業(yè)務運行和質(zhì)量管理同質(zhì)化。4.7藥械統(tǒng)一：藥械統(tǒng)一采購，統(tǒng)一的藥品采購目錄，統(tǒng)一配送及結(jié)算。5、管理要求5.1.行政管理5.1.1.組織構(gòu)架及職責5.1.1.1.縣人民醫(yī)院（牽頭單位）黨委、行政領(lǐng)導班子應為醫(yī)療集團領(lǐng)導班子；縣人民醫(yī)院法人代表為醫(yī)療集團法人代表，并兼任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）法人代表；縣人民醫(yī)院副院長應為醫(yī)療集團副院長、縣人民醫(yī)院黨員副院長應為醫(yī)療集團黨委委員。5.1.1.2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責人應由醫(yī)療集團黨委（黨總支）任命。5.1.1.3.醫(yī)療集團實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制，黨委和院長職責明確。5.1.1.4.醫(yī)療集團領(lǐng)導班子實行任期目標責任制。5.1.1.5.疾控中心主任兼任醫(yī)療集團班子成員。5.1.1.6.縣人民醫(yī)院（牽頭單位）的主要職能科室增加職能作為醫(yī)療集團相應管理部門，醫(yī)療集團不單設管理中心。5.1.1.7.管理人員崗位職責明確，實行目標責任制管理。5.1.1.8.“三重一大”事項按照管理權(quán)限和規(guī)定報批，重大事項實施前應獲得職代會通過。5.1.1.9.應結(jié)合實際制定中長期規(guī)劃、年度工作計劃。5.1.1.10.應當結(jié)合實際制定醫(yī)療集團《章程》，建立相應的管理制度和崗位職責（制度建設見附錄A）。5.2人力資源管理5.2.1制定人力資源配置原則和實施方案。人員配置符合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位的設置標準。5.2.2縣級醫(yī)院人力資源配置原則1）實際開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員比例至少1:1.3。（2）實際開放床位數(shù)與護理人員之比至少1:0.6。（3）實際開放床位數(shù)與病區(qū)護士之比至少1:0.4。（4）重DB14/TXXXXX—2021癥監(jiān)護室護士與患者之比達到2.5～3:1,手術(shù)室護士與手術(shù)臺之比＞3:1。（5）各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。5.2.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源配置原則：（1）.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不低于全院職工總數(shù)的80%。（2）轄區(qū)內(nèi)每萬服務人口注冊全科醫(yī)師數(shù)不少于2人。（3）中級職稱及以上衛(wèi)生技術(shù)人員比例達到20%。（4）至少有1名副高級及以上職稱醫(yī)師。（5）至少有1名中級及以上職稱的中醫(yī)類別醫(yī)師。5.2.4實行人才自主招聘，建立人員統(tǒng)籌使用機制。根據(jù)工作需求適時合理調(diào)整配置。5.2.5保證基層用人需要,在薪酬、職稱評聘和職業(yè)發(fā)展等方面傾斜基層。5.2.6縣級醫(yī)院新招聘的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，應派駐到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作至少一年。所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心新招聘的醫(yī)療衛(wèi)生人員，應當派駐到村衛(wèi)生室工作至少一年。5.2.7鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室人員，同級之間可橫向調(diào)配使用，不可逆向調(diào)入或長期借調(diào)到上一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或衛(wèi)生健康行政部門等單位。5.2.8專業(yè)技術(shù)人員檔案建檔率100%。5.3財務管理5.3.1合理編制預算，并附編制預算說明。5.3.2實行全面預算管理，所有財務收支全部納入年度預算。預算考核結(jié)果與績效分配掛鉤。大額預算資金調(diào)整及使用應經(jīng)集團黨委會議審核批準。5.3.3建立財務統(tǒng)一核算系統(tǒng)。5.3.4各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應設報賬員，定期將收入、支出憑證報到集團財務部門。會計記賬憑證、賬簿、報表等資料由集團統(tǒng)一保管。5.3.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）財務由醫(yī)療集團直接或授權(quán)進行管理。5.3.6授權(quán)資金額度根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務收入情況確定。5.3.7重大經(jīng)濟事項決策實行權(quán)限管理，分級負責。5.3.8重大經(jīng)濟項目應有科學、合理并詳實的立項論證報告，履行大額資金使用審批流程。5.3.9.運營管理指標DB14/TXXXXX—20215.3.9.1.人員支出占業(yè)務支出的比重（人員經(jīng)費占比）>38%。（年度人員經(jīng)費占醫(yī)療活動費用的比例=人員經(jīng)費/同期醫(yī)療活動費用×100%，逐步提高）監(jiān)測比較）5.3.9.3.資產(chǎn)負債率:指年度醫(yī)院負債合計與資產(chǎn)合計的比值。（資產(chǎn)負債率=負債合計/資產(chǎn)合計×100%?！局笜藢颉勘O(jiān)測比較）5.3.9.4.萬元收入能耗占比：指年度醫(yī)院發(fā)生水電氣熱等能耗折算為噸標煤后之和。（萬元收入能耗支出=年總能耗支出/年總收入×10000。逐步降低。）5.3.9.5.運營效率：醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例>29%。(年步提高)5.3.10.費用控制指標5.3.10.1門診次均費用增幅<6.75%。（門診次均費用增幅=本年度門診患者次均醫(yī)藥費用減上一年度門診患者次均醫(yī)藥費用/上一年度門診患者次均醫(yī)藥費用×100%，逐步降低）5.3.10.2.門診次均藥品費用增幅<8.36%。（門診次均藥品費用增幅=本年度門診患者次均藥品費用減上一年度門診患者次均藥品費用/上一年度門診患者次均藥品費用×100%，逐步降低）5.3.10.3.住院次均費用增幅<6.08%。（住院次均費用增幅=本年度出院患者次均醫(yī)藥費用減上一年度出院患者次均醫(yī)藥費用/上一年度出院患者次均醫(yī)藥費用×100%，逐步降低）5.3.10.4.住院次均藥品費用增幅<3.31%。（住院次均藥品費用增幅=本年度出院患者次均藥品費用-上一年度出院患者次均藥品費/上一年度出院患者次均藥品費用×100%，逐步降低）5.4業(yè)務管理5.4.1.法人代表是業(yè)務管理第一責任人。業(yè)務工作實行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一考核。5.4.2.業(yè)務管理由縣人民醫(yī)院有關(guān)職能部門承擔，對執(zhí)業(yè)與診療行為統(tǒng)一管理。5.4.3.各業(yè)務部門應當按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準、臨床路徑、藥品處方集等規(guī)范診療行為。5.4.4.制定應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級DB14/TXXXXX—2021各類人員的職責以及應急反應流程。5.4.5.建立24小時雙向轉(zhuǎn)診的服務平臺（綠色通道轉(zhuǎn)診流程便捷通暢，實現(xiàn)縣域內(nèi)外有序轉(zhuǎn)診。5.4.6.縣級醫(yī)院基本診療技術(shù)完成率≥85%。推薦診療技術(shù)完成率≥65%。DRG-DRGs組數(shù)>460組。5.4.7.實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診（上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)）分別≥30%。（上轉(zhuǎn)率=年度域內(nèi)醫(yī)保外轉(zhuǎn)患者人次/（年度域內(nèi)醫(yī)保住院患者人次+域內(nèi)醫(yī)保外轉(zhuǎn)患者）×100%；下轉(zhuǎn)率=年度域內(nèi)醫(yī)保住院患者下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)人次/年度域內(nèi)醫(yī)保住院患者人次×100%）5.4.8.醫(yī)療集團縣域內(nèi)門（急）診就診率>90%（縣域內(nèi)門（急)診就診率=參保人員縣域內(nèi)門(急)診人次/參保人員門(急)診總?cè)舜巍?00%）；縣域內(nèi)住院就診率>90%（縣域內(nèi)住院就診率=參保人員縣域內(nèi)住院人次/（參保人員縣域內(nèi)住院人次+參保人員轉(zhuǎn)域外人次）×100%）；縣域內(nèi)基層門(急)診就診率>65%（縣域內(nèi)基層門（急）診就診率=參保人員域內(nèi)基層門（急）診人次/參保人員門（急）診總?cè)舜巍?00%縣域內(nèi)基層住院就診率>65%[縣域內(nèi)基層住院就診率=參保人員縣域內(nèi)基層住院人次/（參保人員縣域內(nèi)基層住院人次+參保人員外轉(zhuǎn)人次）×100%]。5.4.9.醫(yī)療集團（縣醫(yī)院）運行管理見附錄B。5.4.10.建立縣、鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄。5.4.11.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應提供常見病、多發(fā)病的診療服務，基層診療疾病病種>50種。5.4.12.基層醫(yī)療運行管理：門急診診療人次數(shù)、出院人次、病床使用率、平均住院日、抗菌藥物處方比例、醫(yī)療糾紛處理、基本藥物使用、門診次均費用、住院次均費用、醫(yī)療服務收入占比（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入），監(jiān)測比較，指標呈正趨向。5.4.13.基層醫(yī)療機構(gòu)負責建立居民健康檔案。5.4.13.1.電子健康檔案建檔率≥90%（電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100電子健康檔案使用率≥90%（電子健康檔案使用率=建立電子健康檔案使用人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率≥30%（簽約服務覆蓋率=簽約居民人數(shù)/當?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)×100農(nóng)村居民簽約服務率≥50%（農(nóng)村居民簽約服務率=農(nóng)村居民簽約服務人數(shù)/農(nóng)村居民簽約人數(shù)×100重點人群簽約服務覆蓋率≥70%（重點人群簽約服務覆蓋率=簽約家庭醫(yī)生服務的重點人群/重點人群數(shù)×100。DB14/TXXXXX—20215.4.13.2.域內(nèi)所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡（簿）等兒童預防接種檔案，建（卡）建證（卡）率達到100%。（建證率=年度域內(nèi)建立預防接種證人數(shù)/年度域內(nèi)建立預防接種證人數(shù)×100%；建卡率=年度域內(nèi)已建立預防接種卡人數(shù)/年度域內(nèi)應建立預防接種卡人數(shù)5.4.13.3.慢性病管理、老年人以及婦幼保健管理、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務，有健康管理檔案；兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓健康管理、糖尿病健康管理、嚴重精神病健康管理、結(jié)核病健康管理、惡性腫瘤病人等健康管理監(jiān)測比較，逐步達標。5.4.14.建立統(tǒng)一業(yè)務培訓計劃，定期（不定期）進行針對性的培訓。有鄉(xiāng)、村衛(wèi)技人員到縣級醫(yī)院進修學習計劃，有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。5.4.15.完成政府指令性培訓任務100%。5.4.16質(zhì)量與安全管理。醫(yī)療集團法人代表是質(zhì)量控制管理的第一責任人。5.4.17建立三級質(zhì)控體系，制定統(tǒng)一質(zhì)量控制考核標準。利用信息平臺數(shù)據(jù)對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理情況定期進行分析、評價；對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險有預警。醫(yī)療不良事件發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢或杜絕。5.4.18.有省級臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價項目，省級室間質(zhì)評項目參加率>85%，合格率>93%，逐步提高。5.4.19.信息管理。法人代表為信息化建設與管理第一責任人。5.4.20.設置信息管理專職機構(gòu)，配置專業(yè)技術(shù)人員.滿足發(fā)展需求。資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。5.4.22.信息系統(tǒng)安全保護等級大于二級，電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價應達到三級及以上。5.5績效管理5.5.1.制定績效考核統(tǒng)一方案、關(guān)鍵指標、實現(xiàn)路徑。5.5.2.定期對績效考核方案、操作流程進行審定。DB14/TXXXXX—20215.5.3.績效考核方案應明確績效考核量化指標，并利用信息化工具實時提取各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行數(shù)據(jù)，對醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、服務提供、綜合管理等指標進行定期分析、評價；考核結(jié)果與薪酬、醫(yī)保支付、評優(yōu)評先等掛勾。5.5.4醫(yī)療服務能力績效考核重點：收治病種數(shù)量、住院術(shù)種數(shù)量、DRG-DRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時間消耗指數(shù)、ICD低風險病種患者住院死亡率、DRGs低風險組患者住院死亡率等指標進行監(jiān)測比較、分析、評價，監(jiān)測指標逐步達標。5.5.5.規(guī)范門（急）診及住院、日報、月報、季報、年度工作動態(tài)統(tǒng)計報表。保證病案首頁質(zhì)量，確?？冃Э己藬?shù)據(jù)客觀真實。5.5.6.醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度達標。門診就診者滿意度>85%,住院患者滿意度>90%,醫(yī)務人員滿意度>80%，指標來源于第三方評價數(shù)據(jù)（國家公立醫(yī)院滿意度調(diào)查平臺）。5.6藥械管理5.6.1統(tǒng)一藥械采購目錄。5.6.2.實行統(tǒng)一藥械采購管理服務機構(gòu)、統(tǒng)一縣域藥品集中采購目錄、統(tǒng)一議價采購、統(tǒng)一采購和配送流程、統(tǒng)一藥械結(jié)算。5.6.2.1建立藥械議價采購工作組，由藥械采購人員、臨床醫(yī)師代表、單位紀檢監(jiān)察人員組成。5.6.2.2建立藥械質(zhì)量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，按計劃向配送企業(yè)進行采購。保證急需搶救藥品的采購。5.6.2.3.藥械配送企業(yè)供貨協(xié)議應統(tǒng)一簽訂，約定配送到位時限和配送到貨率。5.6.2.4.設立藥品采購專帳，統(tǒng)一負責藥品結(jié)算工作。藥品收入和支出專款專用。監(jiān)控藥品收入占比和高值醫(yī)用耗材占比。帶量采購30天以內(nèi)付款，其他藥品180天以內(nèi)與配送企業(yè)統(tǒng)一結(jié)算藥款。5.6.3.遵循“一品兩規(guī)三劑型”原則，符合縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務“藥品處方集”，基本用藥達到90%以上。5.6.3.1.藥品一品兩規(guī)三劑型同一通用名藥品采購劑型不超過三種、每一種劑型采購規(guī)格不超過兩個DB14/TXXXXX—20215.6.3.3.基本藥物采購金額占比>40%（基本藥物采購金額占比=醫(yī)療集團采購基本藥物金額/5.6.3.4.重點監(jiān)控藥品收入占比<5.6%（重點監(jiān)控藥品收入/5.6.4.醫(yī)療集團所有招標藥品及高值耗材全部納入集中招標采購，應公開、公正、透明。6.1.本文件發(fā)布后、實施前，應通過網(wǎng)絡、微信公眾號、報紙等媒體廣泛宣傳，提升社會認知度和影響力。6.2.本文件實施前，省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室應對全省的師資人員組織宣貫培訓；各市應對全市的骨干人員組織宣貫培訓；縣級醫(yī)療集團應對全員組織宣貫培訓。確保文件實施效果。6.3。本文件發(fā)布后經(jīng)費保障。依據(jù)文件省和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室預算出宣貫培訓、調(diào)研和督導相關(guān)的費用，確保文件實施。6.4.依據(jù)本文件制定評價細則，作為考核縣級醫(yī)療集團規(guī)范管理操作手冊。6.5.醫(yī)療集團設置專職（兼職）機構(gòu)，負責本文件督導落實。6.6.每年至少進行兩次自查，自查結(jié)果與績效考核掛鉤。6.7.各市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組每年對本市醫(yī)療集團進行至少一次督導檢查，檢查結(jié)果與年終綜合目標責任制考核掛鉤。6.8.省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組辦公室每年對各市醫(yī)療集團進行督導檢查，考核結(jié)果進行予以公示。6.9.定期總結(jié)執(zhí)行落實情況，修訂評價細則。附錄A制度建設1.制定醫(yī)療集團章程；2.制定統(tǒng)一管理制度、崗位職責及工作流程；3.制定黨委會議事規(guī)則和院長辦公會議事規(guī)則。4.制定信息公開工作制度與流程。DB14/TXXXXX—20215.制定重大事項決策、重要干部任免、重要項目安排、大額資金使用等“三重一大”制度和民主決策工作流程。6.制定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉制度。7.制定財務統(tǒng)一預算制度。8.制定財務統(tǒng)一管理、集中核算、內(nèi)部控制制度。9.制定財務直接或授權(quán)管理制度，明確授權(quán)機制、原則和責任追究制度。10.制定醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務重點部門、重點環(huán)節(jié)以及醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)分級管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、醫(yī)保服務、醫(yī)療服務投訴等管理制度和操作流程。11.制定基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療制度。12.制定內(nèi)部和縣域向外轉(zhuǎn)診管理辦法。13.制定健康教育和慢性病管理等制度。14.制定家庭醫(yī)生簽約服務制度，15.制定符合章程的績效考核方案。16.制定統(tǒng)一績效考核工作制度及工作流程.17.制定門（急）診及住院、日報、月報、季報、年度工作動態(tài)統(tǒng)計管理制度。18.制定信息管理人員崗位職責、工作制度、信息溯源管理等制度。19.制定藥事管理制度、操作規(guī)程。20.制定藥械采購“五統(tǒng)一”管理制度和工作流程。21.制定內(nèi)部議價工作程序和制度。22.制定藥品械采購管理組織、集團處方集、管理制度和工作流程。23.制定藥品需求報送制度。24.制定藥品采購管理部門與藥品配送企業(yè)簽訂供貨協(xié)議的制度25.制定按月將藥品采購款與藥品采購部門進行對賬的制度26.制定藥品遴選制度。27.制定政府采購目錄外藥品及高值耗材采購管理制度和審批程序。.D