附件3：單位自查表

PAGEPAGE4附件3：單位自查表表3-1:疾控機構檢查表（自查表1）機構名稱（蓋章）：聯(lián)系電話：1.2014—2016年開展健康教育咨詢、普及傳染病防治知識活動次。2.省級機構組織在省級公共資源交易平臺采購疫苗：是□否□。3.落實預防接種制度，實施國家免疫規(guī)劃情況：2014年接種萬人份，其中第一類疫苗萬人份、第二類疫苗萬人份；2015年接種萬人份，其中第一類疫苗萬人份、第二類疫苗萬人份；2016年接種萬人份，其中第一類疫苗萬人份、第二類疫苗萬人份。4.開展傳染病監(jiān)測情況：是□否□。5.有隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情：是□否□。6.指定專門人員負責對本地區(qū)醫(yī)療機構內傳染病預防工作指導和考核：是□否□。7.

對傳染病疫情進行流行病學調查情況：次。8.制定傳染病疫情調查處置技術方案或預案：是□否□。9.2014--2016年指導下級實施傳染病預防控制措施：次（省、市級填寫）；組織、指導有關單位對傳染病疫情的處理：次。10.2014—2016年針對以下人群開展艾滋病防治宣傳教育活動情況：進城務工人員人次、吸毒人群人次、其他人群人次。11.截止到2016年底轄區(qū)內艾滋病患者人，艾滋病病毒感染者人。12.2014-2016年疾控機構開展醫(yī)學隨訪工作的家，醫(yī)學隨訪人次。13.開展艾滋病監(jiān)測工作：是□否□。填表人：

日期：

表3-2:疾控機構檢查表（自查表2）機構名稱（蓋章）：聯(lián)系電話：1.制定衛(wèi)生應急工作制度：是□否□。2.制定衛(wèi)生應急工作預案和技術方案：是□否□。3.制定衛(wèi)生應急監(jiān)測計劃：是□否□。4.有突發(fā)公共衛(wèi)生事件日常監(jiān)測及綜合評價資料：是□否□。5.建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息報告系統(tǒng)：是□否□。6.2014—2016年接到（發(fā)生或可能發(fā)生）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告起，按規(guī)定報告起，發(fā)生隱瞞、緩報、謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件起。填表人：

日期:

表3-3:醫(yī)療機構檢查表（自查表）機構名稱（蓋章）：聯(lián)系電話:機構性質：傳染病醫(yī)院（）、二級以上綜合醫(yī)療機構（）、其他醫(yī)療機構（）項目檢查內容檢查結果備注《傳染病防治法》及《傳染病防治法實施辦法》1.對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓是□否□2.執(zhí)行消毒隔離制度，按照規(guī)定對重復使用的醫(yī)療器械進行消毒與滅菌是□否□3.對消毒滅菌效果進行監(jiān)測是□否□4.有隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情是□否□5.實行傳染病預檢、分診制度是□否□6.二級以上綜合醫(yī)療機構設置感染性疾病科；并執(zhí)行消毒隔離制度是□否□是□否□7.對病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處理是□否□8.交由集中處置單位處置醫(yī)療廢物是□否□《艾滋病防治條例》1.因應急用血而有臨時采集血液行為；并進行艾滋病檢測是□否□是□否□2.采集、使用人體組織、器官、細胞、骨髓；并進行艾滋病檢測是□否□是□否□3.使用進口人體血液、血漿、組織、器官、細胞、骨髓；并有衛(wèi)生計生主管部門批準文件是□否□是□否□4.使用進口人體血液制品；使用的進口人體血液制品未經(jīng)審批或未接受出入境檢疫是□否□是□否□《病原微生物實驗室生物安全管理條例》1.建立實驗室管理制度是□否□2.指定專門的機構或者人員承擔實驗室感染控制工作監(jiān)督檢查、實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程督導是□否□3.定期對實驗室設施、設備、材料等進行檢查、維護和更新，確保其符合國家標準是□否□檢查二級實驗室個；一級實驗室個。（以下填符合要求個數(shù)）4.每年定期對工作人員進行培訓，工作人員經(jīng)考核合格上崗二級：個；一級：個5.建立并按規(guī)定保存實驗檔案二級：個；一級：個6.相關實驗活動結束后，依照規(guī)定及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或送交保藏機構保管二級：個；一級：個7.病原微生物實驗室醫(yī)療廢物管理與處置符合要求二級：個；一級：個8.運送高致病性的菌（毒）種和樣本經(jīng)過衛(wèi)生計生行政部門批準的實驗室二級：個；一級：個《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》1.有完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理制度是□否□2.建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救綠色通道是□否□3.按規(guī)定預留應急救治床位、劃設應急救治區(qū)域是□否□4.2014—2016年參與處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件起，接診傷病員人次5.2014—2016年按規(guī)定報告（發(fā)生或可能發(fā)生）突發(fā)公共衛(wèi)生事件起，發(fā)生隱瞞、緩報、謊報突發(fā)公共衛(wèi)生事件起填表人：時間：

表3-4:采供血機構檢查表（自查表）機構名稱（蓋章）：聯(lián)系電話:機構性質：血站（）、漿站（）項目檢查內容檢查結果備注《傳染病防治法》及《傳染病防治法實施辦法》1.對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓是□否□2.執(zhí)行消毒隔離制度，按照規(guī)定對重復使用的醫(yī)療器械進行消毒與滅菌是□否□3.對消毒滅菌效果進行監(jiān)測是□否□4.有隱瞞、謊報、緩報傳染病疫情是□否□5.對病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處理是□否□6.交由集中處置單位處置醫(yī)療廢物是□否□《艾滋病防治條例》1.對采集的人體血液、血漿進行艾滋病檢測是□否□2.對檢測結果為HIV陽性血液或血漿進行無害化處理是□否□《病原微生物實驗室生物安全管理條例》1.建立實驗室管理制度是□否□2.指定專門的機構或者人員承擔實驗室感染控制工作監(jiān)督檢查、實驗室技術規(guī)范和操作規(guī)程督導是□否□3.定期對實驗室設施、設備、材料等進行檢查、維護和更新，確保其符合國家標準是□否□檢查二級實驗室個；一級實驗室個。（以下填符合要求個數(shù)）4.每年定期對工作人員進行培訓，工作人員經(jīng)考核合格上崗二級：個；一級：個5.建立并按規(guī)定保存實驗檔案二級：個；一級：個6.相關實驗活動結束后，依照規(guī)定及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或送交保藏機構保管二級：個；一級：個7.病原微生物實驗室醫(yī)療廢物管理與處置符合要求二級：個；一級：個8.運送高致病性的菌（毒）種和樣本經(jīng)過衛(wèi)生計生行政部門批準的實驗室二級：個；一級：個填表人：時間：

表3-5:學校、托幼機構、公共場所、消毒產(chǎn)品企業(yè)、集中供水單位檢查表（自查表）機構名稱（蓋章）：聯(lián)系電話:機構性質：托幼機構（）、小學（）、高中（）、中職學校（）、普通中學（）、公共場所（）、消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)（）、集中式供水單位（）填寫機構檢查內容檢查結果備注托幼機構、小學1.查驗預防接種證是□否□高中、中職學校、普通中學1.開設艾滋病防治相關課程是