高血壓規(guī)范化診治-教學(xué)查房課件

教學(xué)查房

——高血壓的規(guī)范化診治福建醫(yī)大附屬南平第一醫(yī)院心內(nèi)科葉家城病歷回顧老年女性；反復(fù)頭暈10余年、加劇1天為訴入院，多次測血壓均高于140/90mmHg，最高血壓達(dá)170/100mmHg，經(jīng)診斷“高血壓2級(jí)”予降壓治療后（具體降壓藥物不詳），頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，但時(shí)有發(fā)生；1天前頭暈加劇，無肢體無力、黑朦、暈厥等。既往無特殊病史。入院體檢：T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心、肺無明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查陰性。輔助檢查1急診頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞；腦白質(zhì)疏松，符合老年性腦改變。胸片：兩肺紋理增強(qiáng)、主動(dòng)脈硬化。心彩超：左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；頭臂干斑塊（單發(fā)）。輔助檢查2原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布：未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一發(fā)病機(jī)制高血壓流行的一般規(guī)律患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)有一定的遺傳基礎(chǔ)病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)收縮期雜音少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭惡性或急進(jìn)型高血壓并發(fā)癥1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測定、血漿腎素活性等診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層

規(guī)范操作，準(zhǔn)確測量血壓是高血壓診斷，分級(jí)及療效評(píng)估的關(guān)鍵。⑴測壓前準(zhǔn)備：患者測壓前30分鐘內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動(dòng)，排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘⑵儀器：臺(tái)式水銀血壓計(jì)，電子血壓計(jì)，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。影響血壓測量準(zhǔn)確的因素①受測者的準(zhǔn)備②體位：門診取坐位③手臂位置：桌子支撐④左右手臂：以血壓較高側(cè)為常規(guī)⑤袖帶大??；袖帶與心臟位置持平⑥放氣速度2~4mmHg/秒⑦次數(shù)2-3次、至少測量2次；間隔1分鐘⑧尾數(shù)以0,2,4,6,8表示，避免偏好正確的血壓測量診室血壓測量程序確定患者體位打開血壓計(jì)開關(guān)，檢查水銀柱液面與0點(diǎn)平齊患者上肢裸露，袖帶縛于上臂觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診器放之上右手充氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，上升30mmHg，緩慢放氣兩眼平視水銀柱凸面，聽到第一聲搏動(dòng)音為SBP，消失音為舒張壓測量完畢，如實(shí)記錄血壓值，整理血壓計(jì)類別JNC7（美國）歐洲中國理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄鑒別診斷心血管疾病的危險(xiǎn)因素·高血壓（1～3級(jí)）·男性＞55歲；女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1～6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）靶器官的損害（TOD）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell＞2440mm·ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2·頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9·eGFR降低（eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2）或血清肌酐輕度升高：男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl），女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）·微量白蛋白尿：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）并存的臨床情況腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性≥133μmol/L（1.5mg/dl），女性≥124μmol/L（1.4mg/dl），蛋白尿（≥300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L（126mg/dl），餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血紅蛋白≥6.5%其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危≥3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病，很高危很高危很高危高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)高血壓患者的降壓目標(biāo)在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理DBP低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)中國高血壓治療指南（2010年修訂版）治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)高血壓藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）小劑量復(fù)方制劑降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因：血壓測量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理（如無利尿劑）藥物干預(yù)降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則：迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄